崔 濤，張愛(ài)忠

（1.淄博市市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院疼痛科，山東 淄博 255000；2.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院疼痛科，山東 淄博 255400）

腰椎間盤(pán)突出癥是因機(jī)械性壓迫和炎癥因子導(dǎo)致患者椎間盤(pán)破裂， 核髓纖維環(huán)終板向后突出， 繼而壓迫神經(jīng)產(chǎn)生，癥狀多表現(xiàn)為腰痛、 坐骨神經(jīng)痛等。臨床通常采用傳統(tǒng)開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)（FD），雖然療效理想，但術(shù)后腰椎不穩(wěn)、腰痛等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且對(duì)患者創(chuàng)傷較大，預(yù)后較差[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（PELD）作為一種新型微創(chuàng)療法，能有效改善患者疼痛癥狀，有益于疾病恢復(fù)[2]?；诖?，本研究探討PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效并觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況是否優(yōu)于FD治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年1月淄博市市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院與北大醫(yī)療魯中醫(yī)院疼痛科收治的80例腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例，給予FD治療）和觀察組（40例，給予PELD治療）。對(duì)照組中有22例男性患者，18例女性患者；年齡20～50歲，平均年齡（35.56±9.56）歲；腰椎間盤(pán)突出癥病程8～21個(gè)月，平均腰椎間盤(pán)突出癥病程（14.64±3.82）個(gè)月；BMI 20～22 kg/m2，平均BMI（21.65±0.12）kg/m2；L4～L5椎間盤(pán)突出25例，L5/S1椎間盤(pán)突出15例。觀察組中有23例男性患者，17例女性患者；年齡25～55歲，平均年齡（40.78±9.12）歲；腰椎間盤(pán)突出癥病程9～22個(gè)月，平均腰椎間盤(pán)突出癥病程（15.61±4.48）個(gè)月；BMI 21～23 kg/m2，平均BMI（22.64±0.23）kg/m2；L4～L5椎間盤(pán)突出26例，L5/S1椎間盤(pán)突出14例。兩組患者性別、年齡、病程及發(fā)病部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)淄博市市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院與北大醫(yī)療魯中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在腰椎退行性病變，且病變部位均為單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥；③經(jīng)保守治療≥3個(gè)月療效不佳后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②存在凝血功能障礙者：③意識(shí)或精神障礙者；④腰椎存在結(jié)核或腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行FD治療。取患者左側(cè)臥位，使用0.1%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）0.1 g/次，行浸潤(rùn)麻醉，之后更換為俯臥位，常規(guī)消毒，覆蓋無(wú)菌布。以病變節(jié)段為中心，行4 cm縱向切口，剝離患者皮膚組織、皮下肌肉及筋膜。采用椎扳鉗（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，型號(hào)：G5030.7T）咬除病變部位上腰椎處下椎板1/3，下腰椎上椎板2/3，直至關(guān)節(jié)突內(nèi)壁。剝離椎板處黃韌帶及硬膜處粘連，充分暴露椎板上的硬膜囊和神經(jīng)根，將神經(jīng)根擴(kuò)大，清理神經(jīng)根四周的黃韌帶，并將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽引，用髓核咬鉗咬除暴露脫出的髓核團(tuán)，切開(kāi)后縱韌帶，清除椎間盤(pán)表面軟組織，用椎板咬鉗擴(kuò)大神經(jīng)管。采用0.9%氯化鈉注射液（50 mL/次），多次沖洗手術(shù)切口，并留置引流管（廣州市凌捷醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：7Fr）引流24～48 h，最后縫合，并蓋上無(wú)菌敷料。觀察組患者行FELD治療。首先根據(jù)患者病變節(jié)段的特點(diǎn)、患者的體形、術(shù)前X線片和MRI等影像學(xué)檢查和術(shù)中透視確定皮膚切口和入路角度，選擇經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)[國(guó)產(chǎn)浙江天松醫(yī)療器械股份公司，型號(hào)：A2500P 668（1080P）]進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并在C形臂機(jī)（西安集智醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：JZ06-C）監(jiān)測(cè)下緩慢插入穿刺套針（德邁特醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司，型號(hào)：18G內(nèi)套、22G針芯）。然后在患者椎間孔區(qū)遠(yuǎn)端椎體上注入1～2 mL利多卡因，以便術(shù)中組織辨認(rèn)，將穿刺針抽出更換為導(dǎo)絲，并進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張工作通道。在C形臂機(jī)監(jiān)測(cè)下置入工作套筒，避開(kāi)出口根以免造成神經(jīng)損傷。移動(dòng)內(nèi)窺鏡暴露出上關(guān)節(jié)突表面，使用骨鉆去除部分上關(guān)節(jié)突，確定黃韌帶和硬膜外間隙。此過(guò)程中，使用射頻和止血材料控制骨面出血。最后充分磨除增生的上關(guān)節(jié)突，行軟組織減壓，去除肥厚的韌帶，釋放被壓迫的出口根。術(shù)后觀察硬膜及神經(jīng)根的搏動(dòng)，明確得到充分減壓后退出內(nèi)鏡工作，使用可吸收縫線（山東博達(dá)醫(yī)療用品股份有限公司，型號(hào)：8-0）縫合手術(shù)切口。兩組患者術(shù)后均予臥床4～6 h，術(shù)后1 d下地活動(dòng)（需佩戴腰圍等護(hù)具），術(shù)后7～10 d拆線，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免久坐、久站、高強(qiáng)度勞動(dòng)及劇烈體育鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。優(yōu)：臨床癥狀完全消失，能正常活動(dòng)；良：臨床癥狀顯著緩解，活動(dòng)基本正常；可：部分臨床癥狀緩解，不能正?；顒?dòng)；差：臨床癥狀無(wú)緩解甚至反復(fù)發(fā)作，不能正常活動(dòng)[4]。（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%=總優(yōu)良率。②比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量（采用稱重法測(cè)量）及出血時(shí)間。③比較兩組患者疼痛程度及腰椎功能。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS） 評(píng)價(jià)患者疼痛程度，VAS總分為10分，評(píng)分越高則疼痛越劇烈[5]。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI） 評(píng)價(jià)患者腰椎功能，ODI總分為50分，評(píng)分與腰椎功能障礙嚴(yán)重程度成正比[6]。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)患者椎間隙感染、臀部酸脹及術(shù)側(cè)感覺(jué)遲鈍發(fā)生情況。各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%=并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)的處理分析通過(guò)SPSS 22.0軟件進(jìn)行。以（）描述計(jì)量資料，兩組間和同組內(nèi)比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；以[例(%)]描述計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者整體療效更優(yōu)、總優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對(duì)照組比較，觀察組患者切口長(zhǎng)度更短，住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(min)切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)觀察組4086.59±7.191.68±0.2431.42±4.596.51±1.42對(duì)照組4089.63±10.184.26±0.5881.69±7.899.87±2.61 t值1.54325.99634.8317.152 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者疼痛程度及椎體功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者VAS、ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分均降低，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛程度及椎體功能指標(biāo)比較（分，）

表3 兩組患者疼痛程度及椎體功能指標(biāo)比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)。

VAS評(píng)分ODI評(píng)分術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月組別例數(shù)觀察組406.13±1.122.56±0.98*37.56±5.899.16±2.23*對(duì)照組406.15±1.134.23±1.12*37.78±5.7813.78±2.13*t值0.0807.0970.1699.475 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者椎間隙感染、臀部酸脹及術(shù)側(cè)感覺(jué)遲鈍等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn)為放射性腿痛、腰痛，是由于患者腰椎間盤(pán)中髓核脫水，導(dǎo)致椎間盤(pán)失去正常彈性及張力，并致使纖維環(huán)破裂，進(jìn)而壓迫其脊椎中的馬尾神經(jīng)，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)。保守治療手段通常效果不佳，最終只能采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)FD的創(chuàng)傷較大，術(shù)后不易恢復(fù)，且術(shù)后脊柱穩(wěn)定性差等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。因此，如何減少機(jī)體損傷，維持脊柱穩(wěn)定性，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥是當(dāng)前研究的重點(diǎn)，基于此，本研究觀察PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效及觀察患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者整體療效更優(yōu)、總有良率更高，切口長(zhǎng)度更短，住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，提示PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥療效顯著，可有效減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)中切口長(zhǎng)度及縮短住院時(shí)間。有研究報(bào)道，PELD是建立在內(nèi)窺鏡基礎(chǔ)上的新型微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)既融合傳統(tǒng)FD的優(yōu)點(diǎn)，又具有更強(qiáng)的微創(chuàng)性，術(shù)后康復(fù)時(shí)間短，在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下摘除髓核，可緩解神經(jīng)根受壓[8-9]。PELD可在局部麻醉下進(jìn)行，麻醉風(fēng)險(xiǎn)低，且對(duì)于椎管內(nèi)神經(jīng)與結(jié)構(gòu)造成的不良影響較少，椎管中遺留瘢痕組織少，遠(yuǎn)期療效較好。王作偉等[10]研究報(bào)道，PELD具備術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)果一致。

本研究顯示，與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分均降低，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組，這提示PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥可有效改善患者疼痛情況及腰椎功能。有研究表明，PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)可保持脊柱結(jié)構(gòu)及神經(jīng)系統(tǒng)完整性，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[11]。同時(shí)，PELD未對(duì)患者骨性結(jié)構(gòu)行咬除處理，黃韌帶被保留，有利于減少對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響及損傷[12]。且本研究結(jié)果顯示，觀察組患者椎間隙感染、臀部酸脹及術(shù)側(cè)感覺(jué)遲鈍等發(fā)生率低于對(duì)照組，提示PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥并發(fā)癥較少，具備安全性。PELD手術(shù)中采用局部麻醉，不僅可使患者處于清醒狀態(tài)，同時(shí)還可掌握準(zhǔn)確的麻醉程度，減少因麻醉引發(fā)的神經(jīng)損傷。再加上手術(shù)切口較小，手術(shù)過(guò)程中建立手術(shù)通道，能有效減輕對(duì)患者脊柱解剖結(jié)構(gòu)的影響與破壞，因而術(shù)后感染發(fā)生概率降低。另外，PELD對(duì)患者關(guān)節(jié)突、椎板及椎旁肌肉無(wú)損傷并能保證脊椎及黃韌帶的完整性，進(jìn)而能夠促進(jìn)其術(shù)后行動(dòng)恢復(fù)，與付朝華等[13]的研究結(jié)論相符。

綜上所述，PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效顯著，可改善患者疼痛、腰椎功能，且并發(fā)癥較少，具備較好的安全性。