田 靜，余進(jìn)進(jìn)

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214000）

子宮內(nèi)膜息肉是婦科高發(fā)疾病，近幾年其患病率呈逐漸升高趨勢[1]。該病的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，目前臨床認(rèn)為其與年齡、慢性炎癥反應(yīng)、激素類藥物、代謝性疾病、雌/孕激素受體及婦科疾病均存在一定的相關(guān)性[2]。該病以異常子宮出血為主要癥狀，部分患者會出現(xiàn)經(jīng)期紊亂、下腹痛，嚴(yán)重者會出現(xiàn)不孕癥；該病同時存在癌變風(fēng)險，威脅患者的生命安全，應(yīng)及早診治[3]。既往多采用宮腔鏡診斷刮宮術(shù)，其操作相對簡單，但術(shù)后感染、疼痛等問題逐漸引起臨床重視[4]。而宮腔鏡下電切術(shù)可準(zhǔn)確定位，直視下操作，創(chuàng)傷小，且對卵巢功能影響小[5]。近年來，隨著研究深入，有關(guān)宮腔鏡電切術(shù)的應(yīng)用逐漸優(yōu)化。有學(xué)者提出宮腔鏡電切聯(lián)合宮內(nèi)避孕環(huán)植入術(shù)，并認(rèn)為該術(shù)式有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]。本研究就4種不同術(shù)式對子宮內(nèi)膜息肉患者臨床指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響進(jìn)行對比，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月至2022年9月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的120例子宮內(nèi)膜息肉患者的臨床資料，根據(jù)不同術(shù)式分為A組、B組、C組及D組，每組30例。A組患者年齡26～64歲，平均年齡（41.47±7.22）歲；病程1～8個月，平均病程（4.57±1.03）個月；病灶直徑0.8～3.3 cm，平均病灶直徑（1.60±0.31）cm；孕次1～4次，平均孕次（2.10±0.42）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.28±0.37）次；單發(fā)息肉17例，多發(fā)息肉13例。B組患者年齡26～64歲，平均年齡（41.50±7.19）歲；病程1～8個月，平均病程（4.60±1.01）個月；病灶直徑0.8～3.3 cm，平均病灶直徑（1.62±0.30）cm；孕次1～4次，平均孕次（2.11±0.40）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.31±0.35）次；單發(fā)息肉16例，多發(fā)息肉14例。C組患者年齡26～64歲，平均年齡（41.54±7.15）歲；病程1～8個月，平均病程（4.64±1.00）個月；病灶直徑0.8～3.3 cm，平均病灶直徑（1.65±0.28）cm；孕次1～4次，平均孕次（2.13±0.38）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.32±0.33）次；單發(fā)息肉16例，多發(fā)息肉14例。D組患者年齡26～64歲，平均年齡（41.52±7.16）歲；病程1～8個月，平均病程（4.65±0.98）個月；病灶直徑0.8～3.3 cm，平均病灶直徑（1.66±0.27）cm；孕次1～4次，平均孕次（2.15±0.39）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.33±0.31）次；單發(fā)息肉17例，多發(fā)息肉13例。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》[7]中子宮內(nèi)膜息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜表層出現(xiàn)突出增生物，形為細(xì)長的圓錐形，光滑，表層有血管，數(shù)量、直徑不一，可隨膨?qū)m液移動。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并滿足手術(shù)指征[8]；②年齡26～64歲；③非孕、產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性子宮畸形者；②合并宮頸疾病者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④合并重要臟器疾病者。

1.2 治療方法 ①A組患者采用單純宮腔鏡診斷性刮宮術(shù)治療。患者取仰臥位，局部麻醉，有效展露陰道宮頸，常規(guī)消毒、鋪巾，以擴(kuò)宮棒適當(dāng)擴(kuò)大宮頸，使用陰道刮匙刮除子宮息肉，使用宮腔鏡（威海威高醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，魯械注準(zhǔn)20152060535，型號：WGE-4168HD）觀察子宮息肉是否刮除干凈，之后送至病理科進(jìn)行病理檢查。②B組患者采用宮腔鏡電切聯(lián)合診刮治療。無宮頸錐切病史育齡期女性多數(shù)可直接手術(shù)，無需術(shù)前宮頸準(zhǔn)備，而部分絕經(jīng)期女性或有過宮頸錐切病史女性在術(shù)前可使用一次性宮頸擴(kuò)張器（湖南華福醫(yī)療器械科技有限公司，湘械注準(zhǔn)20172180315，型號：CDB-A-21F-200-D）或者陰道塞入米索前列醇（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片）0.2 mg或陰道滴入間苯三酚（南京恒生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046766，規(guī)格：4 mL∶40 mg）80 mg+0.9%氯化鈉溶液20 mL，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張、軟化。手術(shù)開始前，指導(dǎo)患者取截石位，常規(guī)消毒外陰、內(nèi)陰，予以靜脈滴注麻醉，麻醉起效后進(jìn)行手術(shù)。以甘露醇（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103296，規(guī)格：250 mL/瓶）作為膨?qū)m液，通過宮頸擴(kuò)張器向?qū)m腔內(nèi)灌入膨?qū)m液與生理鹽水，以使宮腔膨脹，并保持宮內(nèi)壓力為80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于宮腔鏡下觀察子宮內(nèi)膜息肉所處部位，置入電切環(huán)[奧林巴斯（中國）有限公司，國械注進(jìn)20193011622，型號：WA22302D ]，多次切割至基底部1～2 mm處，切割時功率設(shè)定為80～100 W。在宮腔鏡下行超聲檢測，同時全部鉗出息肉，切除息肉。之后行診刮術(shù)，以8號吸管負(fù)壓300～400 mmHg吸宮腔內(nèi)膜2次，以確保息肉清除干凈。電凝止血，出血量較多者給予注入10 U縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020474，規(guī)格：1 mL∶10 U）。③C組患者采用宮腔鏡電切聯(lián)合宮內(nèi)避孕環(huán)植入治療。宮腔鏡電切術(shù)操作步驟同B組。于術(shù)后1 d、經(jīng)期結(jié)束后4～7 d，在患者子宮內(nèi)放置避孕環(huán)，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，確保位置準(zhǔn)確。④D組患者僅采用宮腔鏡電切術(shù)治療。宮腔鏡電切術(shù)操作步驟同B組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較4組患者臨床指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時長、出血量、術(shù)后下床時間及住院時間。出血量采用稱重法評估。②比較4組患者術(shù)后疼痛程度。于術(shù)后2、6、12、24、48 h，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分評估患者術(shù)后疼痛程度[9]，分?jǐn)?shù)范圍為0～10分，評分越低則疼痛越低。③比較4組患者臨床療效和復(fù)發(fā)情況。顯效：異常子宮出血、經(jīng)期紊亂及下腹痛等癥狀消失；有效：異常子宮出血、經(jīng)期紊亂及下腹痛等癥狀明顯改善；無效：異常子宮出血、經(jīng)期紊亂及下腹痛等癥狀無明顯變化甚至加重[10]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后隨訪半年，記錄術(shù)后復(fù)發(fā)情況。④比較4組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口感染、宮腔感染、子宮穿孔及尿潴留。并發(fā)癥發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多個樣本率的多重比較采用Bonferroniχ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，多組間比較行單因素方差分析，不同時間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者臨床指標(biāo)比較 D組患者手術(shù)時間短于A組、B組及C組，A組短于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組患者出血量少于A組、B組及C組，C組少于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與B組出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組、C組及D組患者下床時間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組患者臨床指標(biāo)比較（）

表1 4組患者臨床指標(biāo)比較（）

注：與A組比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05；與D組比較，cP＜0.05。

出血量(mL)術(shù)后下床時間(h)組別例數(shù)手術(shù)時間(min)住院時間(d)A組3049.35±5.13c61.45±7.25bc24.42±4.531.65±0.26 B組3058.67±5.97ac60.24±6.67bc18.03±3.76a1.59±0.20 C組3061.43±6.23ac45.78±6.38c17.62±4.32a1.63±0.23 D組3035.49±4.54a40.49±5.0617.16±3.61a1.54±0.21 F值135.33380.40421.2371.383 P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.2 4組患者術(shù)后疼痛程度比較 B組、C組及D組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h的VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 4組患者術(shù)后疼痛程度比較（分，）

表2 4組患者術(shù)后疼痛程度比較（分，）

注：與A組比較，aP＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分法。

組別例數(shù)術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h A組301.70±0.352.52±0.413.64±1.013.07±0.832.85±0.82 B組301.34±0.28a2.16±0.35a3.05±0.93a2.56±0.79a2.41±0.73a C組301.23±0.23a2.04±0.30a2.90±0.89a2.40±0.73a2.34±0.72a D組301.25±0.26a2.01±0.32a2.89±0.92a2.39±0.76a2.32±0.74a F時間，P時間8.869，＜0.05 F組間，P組間31.360，＜0.05 F交互，P交互39.808，＜0.05

2.3 4組患者臨床療效和復(fù)發(fā)情況比較 B組、C組及D組患者整體療效優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組、C組及D組患者總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。A組術(shù)后復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為16.67%，B組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.33%，C組術(shù)后無復(fù)發(fā)，D組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.33%，B組、C組及D組患者復(fù)發(fā)率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.225，P＜0.05）。

表3 4組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 4組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組、C組及D組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 4組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，應(yīng)及早診治。目前臨床多采用手術(shù)治療，但不同術(shù)式的臨床效果存在差異，選擇一種安全、有效的術(shù)式有助于提高療效，促進(jìn)患者康復(fù)[11]。傳統(tǒng)刮宮術(shù)一般使用刮匙刮出子宮內(nèi)膜息肉，因總有效率較低、對機(jī)體創(chuàng)傷較大，且術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，導(dǎo)致其應(yīng)用受限[12]。近幾年隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜息肉治療中得到廣泛應(yīng)用。

隨著臨床技術(shù)進(jìn)步，宮腔鏡手術(shù)不斷優(yōu)化，其中宮腔鏡電切術(shù)在該病的治療中得到了較好的應(yīng)用[13-14]。該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，不僅簡化了手術(shù)流程，術(shù)中操作在宮腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，還能夠清晰觀察子宮內(nèi)膜病變情況，了解病變所處的位置、大小、數(shù)量及形態(tài)等情況，有助于手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確、完整的切除息肉。本研究結(jié)果顯示，B組、C組及D組患者總有效率均高于A組，下床時間短于A組，這提示宮腔鏡電切治療的臨床效果優(yōu)于單純宮腔鏡診斷性刮宮術(shù)。另外，與宮腔鏡診斷性刮宮術(shù)相比，電切術(shù)減輕了術(shù)中宮頸擴(kuò)張、牽拉等操作給患者帶來的痛苦，促進(jìn)患者術(shù)后下床，本研究結(jié)果也證實(shí)，B組、C組及D組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分均低于A組，這也說明宮腔鏡電切術(shù)較宮腔鏡診斷性刮宮能顯著減輕術(shù)后疼痛。另外，該術(shù)式還減少了對子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)的損傷，這有助于降低術(shù)后切口、宮腔感染等并發(fā)癥風(fēng)險，有利于術(shù)后康復(fù)[15-16]。本研究結(jié)果也顯示，B組、C組及D組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組。

而宮腔鏡電切術(shù)后進(jìn)一步行診刮術(shù)治療，能夠清除殘余息肉組織，確保息肉清除干凈，尤其適用于內(nèi)膜廣泛性息肉增生患者。另外，宮腔鏡電切術(shù)后行宮內(nèi)避孕環(huán)植入治療，可以使避孕環(huán)中的左炔諾孕酮在宮腔內(nèi)持續(xù)釋放，作用于腺體與間質(zhì)，能夠起到抑制子宮內(nèi)膜息肉增長的治療效果，有助于預(yù)防復(fù)發(fā)[17-18]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，C組術(shù)后無復(fù)發(fā)患者，這也佐證避孕環(huán)植入術(shù)治療的應(yīng)用能有效避免宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)，在宮腔鏡手術(shù)中具有一定優(yōu)勢。本研究結(jié)果還顯示，D組患者手術(shù)時間短于其他3組，出血量少于其他3組，提示宮腔鏡電切術(shù)具有手術(shù)時間短，出血量少的特點(diǎn)，提示宮腔鏡電切治療用于子宮內(nèi)膜息肉不僅具有較高臨床療效，還有助于減少術(shù)中出血，這對于縮短術(shù)后住院時間具有重要意義，而本研究顯示4組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，宮腔鏡電切治療子宮內(nèi)膜息肉臨床效果較好，且具有手術(shù)時間短，出血量少特點(diǎn)，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合宮內(nèi)避孕環(huán)植入術(shù)有助于避免術(shù)后復(fù)發(fā)。