田 靜，余進進

（江南大學附屬醫(yī)院婦產科，江蘇 無錫 214000）

子宮內膜息肉是婦科高發(fā)疾病，近幾年其患病率呈逐漸升高趨勢[1]。該病的發(fā)病機制仍未完全闡明，目前臨床認為其與年齡、慢性炎癥反應、激素類藥物、代謝性疾病、雌/孕激素受體及婦科疾病均存在一定的相關性[2]。該病以異常子宮出血為主要癥狀，部分患者會出現經期紊亂、下腹痛，嚴重者會出現不孕癥；該病同時存在癌變風險，威脅患者的生命安全，應及早診治[3]。既往多采用宮腔鏡診斷刮宮術，其操作相對簡單，但術后感染、疼痛等問題逐漸引起臨床重視[4]。而宮腔鏡下電切術可準確定位，直視下操作，創(chuàng)傷小，且對卵巢功能影響小[5]。近年來，隨著研究深入，有關宮腔鏡電切術的應用逐漸優(yōu)化。有學者提出宮腔鏡電切聯合宮內避孕環(huán)植入術，并認為該術式有助于降低術后復發(fā)率[6]。本研究就4種不同術式對子宮內膜息肉患者臨床指標、術后疼痛程度、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響進行對比，為臨床應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月至2022年9月江南大學附屬醫(yī)院收治的120例子宮內膜息肉患者的臨床資料，根據不同術式分為A組、B組、C組及D組，每組30例。A組患者年齡26～64歲，平均年齡（41.47±7.22）歲；病程1～8個月，平均病程（4.57±1.03）個月；病灶直徑0.8～3.3 cm，平均病灶直徑（1.60±0.31）cm；孕次1～4次，平均孕次（2.10±0.42）次；產次1～3次，平均產次（1.28±0.37）次；單發(fā)息肉17例，多發(fā)息肉13例。B組患者年齡26～64歲，平均年齡（41.50±7.19）歲；病程1～8個月，平均病程（4.60±1.01）個月；病灶直徑0.8～3.3 cm，平均病灶直徑（1.62±0.30）cm；孕次1～4次，平均孕次（2.11±0.40）次；產次1～3次，平均產次（1.31±0.35）次；單發(fā)息肉16例，多發(fā)息肉14例。C組患者年齡26～64歲，平均年齡（41.54±7.15）歲；病程1～8個月，平均病程（4.64±1.00）個月；病灶直徑0.8～3.3 cm，平均病灶直徑（1.65±0.28）cm；孕次1～4次，平均孕次（2.13±0.38）次；產次1～3次，平均產次（1.32±0.33）次；單發(fā)息肉16例，多發(fā)息肉14例。D組患者年齡26～64歲，平均年齡（41.52±7.16）歲；病程1～8個月，平均病程（4.65±0.98）個月；病灶直徑0.8～3.3 cm，平均病灶直徑（1.66±0.27）cm；孕次1～4次，平均孕次（2.15±0.39）次；產次1～3次，平均產次（1.33±0.31）次；單發(fā)息肉17例，多發(fā)息肉13例。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經江南大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。診斷標準：參照《婦科內鏡學（第2版）》[7]中子宮內膜息肉的診斷標準。子宮內膜表層出現突出增生物，形為細長的圓錐形，光滑，表層有血管，數量、直徑不一，可隨膨宮液移動。納入標準：①符合上述診斷標準，并滿足手術指征[8]；②年齡26～64歲；③非孕、產婦。排除標準：①先天性子宮畸形者；②合并宮頸疾病者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④合并重要臟器疾病者。

1.2 治療方法 ①A組患者采用單純宮腔鏡診斷性刮宮術治療。患者取仰臥位，局部麻醉，有效展露陰道宮頸，常規(guī)消毒、鋪巾，以擴宮棒適當擴大宮頸，使用陰道刮匙刮除子宮息肉，使用宮腔鏡（威海威高醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，魯械注準20152060535，型號：WGE-4168HD）觀察子宮息肉是否刮除干凈，之后送至病理科進行病理檢查。②B組患者采用宮腔鏡電切聯合診刮治療。無宮頸錐切病史育齡期女性多數可直接手術，無需術前宮頸準備，而部分絕經期女性或有過宮頸錐切病史女性在術前可使用一次性宮頸擴張器（湖南華福醫(yī)療器械科技有限公司，湘械注準20172180315，型號：CDB-A-21F-200-D）或者陰道塞入米索前列醇（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片）0.2 mg或陰道滴入間苯三酚（南京恒生制藥有限公司，國藥準字H20046766，規(guī)格：4 mL∶40 mg）80 mg+0.9%氯化鈉溶液20 mL，促進宮頸擴張、軟化。手術開始前，指導患者取截石位，常規(guī)消毒外陰、內陰，予以靜脈滴注麻醉，麻醉起效后進行手術。以甘露醇（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20103296，規(guī)格：250 mL/瓶）作為膨宮液，通過宮頸擴張器向宮腔內灌入膨宮液與生理鹽水，以使宮腔膨脹，并保持宮內壓力為80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于宮腔鏡下觀察子宮內膜息肉所處部位，置入電切環(huán)[奧林巴斯（中國）有限公司，國械注進20193011622，型號：WA22302D ]，多次切割至基底部1～2 mm處，切割時功率設定為80～100 W。在宮腔鏡下行超聲檢測，同時全部鉗出息肉，切除息肉。之后行診刮術，以8號吸管負壓300～400 mmHg吸宮腔內膜2次，以確保息肉清除干凈。電凝止血，出血量較多者給予注入10 U縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34020474，規(guī)格：1 mL∶10 U）。③C組患者采用宮腔鏡電切聯合宮內避孕環(huán)植入治療。宮腔鏡電切術操作步驟同B組。于術后1 d、經期結束后4～7 d，在患者子宮內放置避孕環(huán)，于超聲引導下進行，確保位置準確。④D組患者僅采用宮腔鏡電切術治療。宮腔鏡電切術操作步驟同B組。

1.3 觀察指標 ①比較4組患者臨床指標。臨床指標包括手術時長、出血量、術后下床時間及住院時間。出血量采用稱重法評估。②比較4組患者術后疼痛程度。于術后2、6、12、24、48 h，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分評估患者術后疼痛程度[9]，分數范圍為0～10分，評分越低則疼痛越低。③比較4組患者臨床療效和復發(fā)情況。顯效：異常子宮出血、經期紊亂及下腹痛等癥狀消失；有效：異常子宮出血、經期紊亂及下腹痛等癥狀明顯改善；無效：異常子宮出血、經期紊亂及下腹痛等癥狀無明顯變化甚至加重[10]?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。術后隨訪半年，記錄術后復發(fā)情況。④比較4組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口感染、宮腔感染、子宮穿孔及尿潴留。并發(fā)癥發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數之和/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，多個樣本率的多重比較采用Bonferroniχ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（）表示，多組間比較行單因素方差分析，不同時間點結果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組患者臨床指標比較 D組患者手術時間短于A組、B組及C組，A組短于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B、C組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；D組患者出血量少于A組、B組及C組，C組少于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組與B組出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組、C組及D組患者下床時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；4組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組患者臨床指標比較（）

表1 4組患者臨床指標比較（）

注：與A組比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05；與D組比較，cP＜0.05。

出血量(mL)術后下床時間(h)組別例數手術時間(min)住院時間(d)A組3049.35±5.13c61.45±7.25bc24.42±4.531.65±0.26 B組3058.67±5.97ac60.24±6.67bc18.03±3.76a1.59±0.20 C組3061.43±6.23ac45.78±6.38c17.62±4.32a1.63±0.23 D組3035.49±4.54a40.49±5.0617.16±3.61a1.54±0.21 F值135.33380.40421.2371.383 P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.2 4組患者術后疼痛程度比較 B組、C組及D組患者術后2、6、12、24、48 h的VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 4組患者術后疼痛程度比較（分，）

表2 4組患者術后疼痛程度比較（分，）

注：與A組比較，aP＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分法。

組別例數術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h術后48 h A組301.70±0.352.52±0.413.64±1.013.07±0.832.85±0.82 B組301.34±0.28a2.16±0.35a3.05±0.93a2.56±0.79a2.41±0.73a C組301.23±0.23a2.04±0.30a2.90±0.89a2.40±0.73a2.34±0.72a D組301.25±0.26a2.01±0.32a2.89±0.92a2.39±0.76a2.32±0.74a F時間，P時間8.869，＜0.05 F組間，P組間31.360，＜0.05 F交互，P交互39.808，＜0.05

2.3 4組患者臨床療效和復發(fā)情況比較 B組、C組及D組患者整體療效優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組、C組及D組患者總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。A組術后復發(fā)5例，復發(fā)率為16.67%，B組術后復發(fā)1例，復發(fā)率為3.33%，C組術后無復發(fā)，D組術后復發(fā)1例，復發(fā)率為3.33%，B組、C組及D組患者復發(fā)率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.225，P＜0.05）。

表3 4組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 4組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組、C組及D組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 4組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

子宮內膜息肉會嚴重影響患者生活質量，應及早診治。目前臨床多采用手術治療，但不同術式的臨床效果存在差異，選擇一種安全、有效的術式有助于提高療效，促進患者康復[11]。傳統(tǒng)刮宮術一般使用刮匙刮出子宮內膜息肉，因總有效率較低、對機體創(chuàng)傷較大，且術后存在復發(fā)風險，導致其應用受限[12]。近幾年隨著宮腔鏡技術的發(fā)展，宮腔鏡手術在子宮內膜息肉治療中得到廣泛應用。

隨著臨床技術進步，宮腔鏡手術不斷優(yōu)化，其中宮腔鏡電切術在該病的治療中得到了較好的應用[13-14]。該術式為微創(chuàng)手術，不僅簡化了手術流程，術中操作在宮腔鏡引導下進行，還能夠清晰觀察子宮內膜病變情況，了解病變所處的位置、大小、數量及形態(tài)等情況，有助于手術醫(yī)生準確、完整的切除息肉。本研究結果顯示，B組、C組及D組患者總有效率均高于A組，下床時間短于A組，這提示宮腔鏡電切治療的臨床效果優(yōu)于單純宮腔鏡診斷性刮宮術。另外，與宮腔鏡診斷性刮宮術相比，電切術減輕了術中宮頸擴張、牽拉等操作給患者帶來的痛苦，促進患者術后下床，本研究結果也證實，B組、C組及D組患者術后各時間點VAS評分均低于A組，這也說明宮腔鏡電切術較宮腔鏡診斷性刮宮能顯著減輕術后疼痛。另外，該術式還減少了對子宮內膜結構的損傷，這有助于降低術后切口、宮腔感染等并發(fā)癥風險，有利于術后康復[15-16]。本研究結果也顯示，B組、C組及D組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組。

而宮腔鏡電切術后進一步行診刮術治療，能夠清除殘余息肉組織，確保息肉清除干凈，尤其適用于內膜廣泛性息肉增生患者。另外，宮腔鏡電切術后行宮內避孕環(huán)植入治療，可以使避孕環(huán)中的左炔諾孕酮在宮腔內持續(xù)釋放，作用于腺體與間質，能夠起到抑制子宮內膜息肉增長的治療效果，有助于預防復發(fā)[17-18]。本研究結果也發(fā)現，C組術后無復發(fā)患者，這也佐證避孕環(huán)植入術治療的應用能有效避免宮腔鏡術后復發(fā)，在宮腔鏡手術中具有一定優(yōu)勢。本研究結果還顯示，D組患者手術時間短于其他3組，出血量少于其他3組，提示宮腔鏡電切術具有手術時間短，出血量少的特點，提示宮腔鏡電切治療用于子宮內膜息肉不僅具有較高臨床療效，還有助于減少術中出血，這對于縮短術后住院時間具有重要意義，而本研究顯示4組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量較小有關。

綜上所述，宮腔鏡電切治療子宮內膜息肉臨床效果較好，且具有手術時間短，出血量少特點，宮腔鏡電切術聯合宮內避孕環(huán)植入術有助于避免術后復發(fā)。