楊曉峰，徐 蓮，裴 杰

（1.常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，江蘇 常州 213000）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種多發(fā)于中老年人的慢性關(guān)節(jié)疾病，膝關(guān)節(jié)退行性病變是其發(fā)病基礎(chǔ)[1]。早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者通常癥狀較輕，若不及時(shí)治療干預(yù)，隨著病程延長(zhǎng)，患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、畸形、腫脹及骨摩擦感等癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)活動(dòng)受限，甚至殘障。臨床對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療依據(jù)病情嚴(yán)重程度采用對(duì)應(yīng)的治療方案，對(duì)于早期、病情較輕患者，通常給予物理治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等保守治療及非甾體類(lèi)抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等；而針對(duì)病情嚴(yán)重患者通常需要給予手術(shù)治療，例如軟骨修復(fù)手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等[2]。中醫(yī)認(rèn)為，該病多由于風(fēng)邪入侵等導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯而發(fā)病，治療方法包括中藥內(nèi)治、針灸及中藥熏洗等[3]。陽(yáng)和湯是溫里劑，有溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯等功效，對(duì)于因痹阻而發(fā)病的病癥有良好療效[4]。本研究探討陽(yáng)和湯聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的效果，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年11月至2022年11月常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的100例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為觀察組（50例，給予口服陽(yáng)和湯聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療）和對(duì)照組（50例，給予玻璃酸鈉注射治療）。觀察組中有26例男性患者，24例女性患者；年齡52～83歲，平均年齡（67.54±10.23）歲；膝骨關(guān)節(jié)炎病程1～5年，平均膝骨關(guān)節(jié)炎病程（3.07±0.86）年；疾病嚴(yán)重程度：前期16例，早期21例，進(jìn)展期13例。對(duì)照組中有23例男性患者，27例女性患者；年齡51～84歲，平均年齡（67.47±10.19）歲；膝骨關(guān)節(jié)炎病程1～6年，平均膝骨關(guān)節(jié)炎病程（3.41±0.89）年；疾病嚴(yán)重程度：前期17例，早期22例，進(jìn)展期11例。兩組患者性別、年齡、膝骨關(guān)節(jié)炎病程及嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)常州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[5]中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)符合《中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病診療指南》[6]中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡45～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并下肢無(wú)力等下肢疾病者；②膝骨關(guān)節(jié)炎晚期者；③合并嚴(yán)重感染者；④精神狀態(tài)異常無(wú)法完成量表測(cè)試者；⑤對(duì)本研究藥物嚴(yán)重過(guò)敏者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者應(yīng)用玻璃酸鈉注射液治療。膝關(guān)節(jié)消毒后，以髕骨上緣水平線與髕骨外緣垂直線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，將2 mL玻璃酸鈉注射液（上海景峰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）注入關(guān)節(jié)腔，注射完畢后貼上無(wú)菌敷料，1次/6 d，持續(xù)治療1個(gè)月。觀察組患者給予陽(yáng)和湯口服聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療。玻璃酸鈉用法用量同對(duì)照組，陽(yáng)和湯組方：熟地黃30 g，雞血藤20 g，肉桂、白芥子、鹿角膠、木瓜、漢防己各10 g，麻黃、炮姜、甘草各6 g。隨癥加減：氣虛不足者加黃芪30 g，當(dāng)歸20 g；陰寒重者加細(xì)辛3 g，制附子15 g；濕邪偏重，關(guān)節(jié)腫脹明顯者加蒼術(shù)15 g，木瓜、薏苡仁各20 g，懷牛膝10 g。1劑/d，加清水450 mL煎煮30 min，倒出湯汁200 mL，100 mL/次，2次/d，治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。痊愈：臨床癥狀（膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及活動(dòng)時(shí)有骨響聲等）消失，X線提示膝關(guān)節(jié)正常；顯效：臨床癥狀大幅度改善，X線提示膝關(guān)節(jié)病變大幅度減輕；有效：臨床癥狀有一定改善，X線提示膝關(guān)節(jié)病變有一定減輕；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，X線提示膝關(guān)節(jié)病變無(wú)減輕[7]。②比較兩組患者西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分。分別于治療前及治療1個(gè)月后，通過(guò)WOMAC[8]對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括疼痛程度、僵硬程度及活動(dòng)功能三項(xiàng)，并計(jì)算總分，分值范圍為0～100分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越差。③比較兩組患者炎癥因子水平。分別于治療前及治療1個(gè)月后采集患者關(guān)節(jié)液5 mL，進(jìn)行離心處理（3 000 r/min、15 min），取上層清液待測(cè)。白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-17（IL-17）水平用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。④比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、腹瀉、上火（包括眼睛紅腫、口角糜爛、尿黃等）及感染的發(fā)生情況。各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%=不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)的處理分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行。以（）表述計(jì)量資料，組間和組內(nèi)比較分別采用獨(dú)立樣本和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；以[例(%)]表述計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后的整體效果更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者WOMAC評(píng)分比較 治療前，兩組患者WOMAC各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后WOMAC各項(xiàng)評(píng)分均降低，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者WOMAC評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者WOMAC評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)。

組別例數(shù)疼痛程度僵硬程度活動(dòng)功能總分治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組5012.77±2.958.24±2.13*6.28±1.074.16±0.88*55.84±6.0447.03±4.12*74.83±10.1959.43±6.95*對(duì)照組5012.71±2.9110.05±2.27*6.23±1.115.07±0.93*55.91±5.9752.26±4.29*74.92±10.2667.38±8.35*t值0.1024.1120.2295.0260.0586.2180.0445.174 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者IL-1β、TNF-α及IL-17水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者上述炎癥因子水平均降低，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。IL-1β：白細(xì)胞介素-1β；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-17：白細(xì)胞介素-17。

組別例數(shù)IL-1β(ng/L)TNF-α(mg/L)IL-17(ng/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組5054.92±9.7441.87±8.15*0.97±0.180.39±0.12*348.49±99.27244.35±76.28*對(duì)照組5054.85±9.7147.29±8.24*0.95±0.190.67±0.16*346.28±99.15283.46±88.19*t值0.0363.3070.5409.8990.1112.372 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.050

2.4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、腹瀉、上火及感染的發(fā)生率為14.00%，與對(duì)照組的8.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

西醫(yī)理論認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與年齡、肥胖、創(chuàng)傷及遺傳等因素有關(guān)，軟骨基質(zhì)代謝失調(diào)、軟骨下骨板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥等參與了疾病發(fā)生、發(fā)展[9]。臨床對(duì)其的治療以緩解疾病進(jìn)展、矯正畸形等為原則。而中醫(yī)理論認(rèn)為該病與氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和等有關(guān)，外邪入侵，氣血運(yùn)行失暢，痰瘀痼結(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通而痛，遂發(fā)病[10]。故而對(duì)其的治療以活血通經(jīng)、補(bǔ)益肝腎等為治療原則，以求從根本上解決病機(jī)。

本研究顯示，觀察組患者治療后整體臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，疼痛程度、僵硬程度、活動(dòng)功能及總分低于對(duì)照組，提示陽(yáng)和湯口服聯(lián)合玻璃酸鈉注射有較好療效，可減輕患者癥狀、改善其膝關(guān)節(jié)功能。玻璃酸鈉是一種葡聚糖醛酸，廣泛存在于晶狀體、關(guān)節(jié)軟骨及真皮層等部位，有良好的保水作用，也能夠起到良好的潤(rùn)滑與滋養(yǎng)作用；將其注射入關(guān)節(jié)腔中，有保護(hù)、潤(rùn)滑作用，可減輕關(guān)節(jié)腔的損害，還能夠提供軟骨細(xì)胞代謝微環(huán)境，促進(jìn)其恢復(fù)[11]。陽(yáng)和湯中含有多種中藥，其中熟地黃歸肝、腎經(jīng)，有滋陰補(bǔ)血、益精填髓、調(diào)益營(yíng)衛(wèi)之效，鹿角膠能夠補(bǔ)腎益精、補(bǔ)血養(yǎng)肝，兩者共用能夠溫陽(yáng)養(yǎng)血；雞血藤能夠活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛、通滯化瘀；肉桂可溫中散寒、活血通經(jīng)；木瓜性溫，有舒經(jīng)活絡(luò)、除痹止痛及化濕祛濁之效；漢防己利水消腫、祛風(fēng)止痛；麻黃可疏解機(jī)表、祛瘀散寒；炮姜、甘草可補(bǔ)脾益氣、止痛溫經(jīng)[12-13]。方中多味藥材共用，有補(bǔ)血溫陽(yáng)、化痰通絡(luò)等效果。

另外，本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后IL-1β、TNF-α及IL-17水平更低，提示觀察組治療方案能降低炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)。研究顯示，雞血藤有抗炎、抗氧化等作用[14]；熟地黃能夠抗氧化、抗炎；鹿角膠中有多種微量元素及氨基酸，在抗炎、鎮(zhèn)痛、降血脂等方面有一定效果[15-16]。

本研究顯示，兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、腹瀉、上火及感染等不良反應(yīng)發(fā)生率差異不大，提示陽(yáng)和湯聯(lián)合玻璃酸鈉治療，安全性良好。但本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短等，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射配合口服陽(yáng)和湯對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎有較高療效，能夠改善患者炎癥反應(yīng)和膝關(guān)節(jié)功能，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。