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        DD、FDP和MPV聯(lián)合檢測對骨折術(shù)后深靜脈血栓的診斷價(jià)值

        2023-09-20 07:30:28葛青華李學(xué)福趙順鋒許光銀
        關(guān)鍵詞:纖溶血栓靜脈

        葛青華 李學(xué)福 趙順鋒 許光銀

        1聊城市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,聊城 252000;2聊城市第三人民醫(yī)院骨外科,聊城 252000

        血栓栓塞性疾病已成為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人口死亡的第一位原因,發(fā)病率和病死率均高,為全球性重大健康問題。深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,常發(fā)生于下肢和大腿的深靜脈[1],是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[2]。據(jù)報(bào)道,骨科患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率36%~60%,如血栓形成比較嚴(yán)重,栓子脫落極易造成肺栓塞(pulmonary embolism,PE),危及患者生命[3-4]。DVT患者發(fā)病一般較隱蔽,大部分癥狀不明顯或無癥狀,易被誤診或漏診,及時(shí)準(zhǔn)確對DVT作出診斷尤為重要。目前,靜脈造影是診斷DVT的最準(zhǔn)確的方法(金標(biāo)準(zhǔn)),但由于其為有創(chuàng)檢查,常不適合作為骨折術(shù)后患者的常規(guī)檢查。超聲多普勒檢查常需要經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)生參與,且用時(shí)較長,給骨折患者帶來不便。D-二聚體(D-dimer,DD)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation product,F(xiàn)DP)和平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)為血栓相關(guān)生物標(biāo)志物,對DVT的診斷具有一定的意義且國內(nèi)外研究較少[5-7]。本研究擬通過測定血漿中DD、FDP及MPV水平,評價(jià)三者聯(lián)合檢測對骨折術(shù)后合并DVT的診斷價(jià)值,報(bào)道如下。

        資料與方法

        1.一般資料

        采用回顧性病例對照研究,選取2018年6月至2021年10月聊城市第三人民醫(yī)院骨科收治的骨折患者158例,其中股骨骨折75例(47.5%),脛腓骨骨折29例(18.3%),腰椎骨折18例(11.4%),髕骨骨折12例(7.6%),跟骨骨折12例(7.6%),踝關(guān)節(jié)骨折12例(7.6%)。DVT的診斷以彩色多普勒檢查或靜脈造影陽性為金標(biāo)準(zhǔn),并依據(jù)診斷結(jié)果將骨折患者分成DVT組和非DVT(對照組)。其中DVT組73例,男性35例,女性38例,年齡(63.81±15.28)歲;非DVT組(對照組)85例,男性41例,女性44例,年齡(60.27±15.79)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者經(jīng)彩色多普勒檢查陽性或經(jīng)靜脈造影證實(shí);(2)住院時(shí)間≥5 d;(3)年齡≥18歲;(4)臨床資料完整,檢驗(yàn)檢查結(jié)果齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院術(shù)前診斷為DVT或PE者;(2)抗凝治療或凝血功能異常者;(3)腫瘤患者;(4)全身多發(fā)骨折患者;(5)伴有重大基礎(chǔ)疾病者。

        本研究經(jīng)聊城市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2021-lcsy-005)。

        2.方法

        2.1.DVT診斷 使用便攜GE翼展彩色多普勒分析儀(美國GE公司)對患者術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行下肢血管進(jìn)行檢查,以篩查DVT。多普勒超聲診斷DVT的標(biāo)準(zhǔn):血管內(nèi)顯示實(shí)性回聲充填,管腔不能被探頭壓癟,彩色血流信號繞行或無血流信號。

        2.2.標(biāo)本收集及處理 所有患者均于術(shù)后采集靜脈血2管共4 ml,其中2 ml血液經(jīng)枸櫞酸鈉抗凝(0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝劑與全血比例為1∶9),3 500 r/min(1 500×g)離心15 min后分離血漿,使用STA-Compact Max型全自動血凝分析儀(法國Stago公司)對D-D、FDP檢測,并于血樣采集2 h內(nèi)完成;另外2 ml血液標(biāo)本經(jīng)EDTA2+抗凝使用Sysmex 4000i型全自動血液分析儀(日本Sysmex公司)檢測全血MPV,并于血樣采集1 h內(nèi)完成。所用試劑均為廠家配套試劑。

        2.3.聯(lián)合檢測 (1)并聯(lián)試驗(yàn)(平行試驗(yàn)):采用平行聯(lián)合檢測判定原則,即幾個檢測指標(biāo)中任何一個檢測指標(biāo)出現(xiàn)陽性結(jié)果即判為平行檢測陽性。(2)串聯(lián)試驗(yàn)(系列試驗(yàn)):采用系列檢測原則,即幾個檢測指標(biāo)中所有檢測指標(biāo)出現(xiàn)陽性結(jié)果才判斷為系列檢測陽性。(3)logistic回歸模型:建立檢測指標(biāo)與結(jié)局(是否是DVT患者,兩分類指標(biāo))的logistic回歸模型,根據(jù)模型計(jì)算出每例患者可能患DVT的概率P值,用患病概率P值繪制受試者工作特征曲線(ROC)進(jìn)行分析。

        3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        應(yīng)用SPSS 17.0及Medcalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC與二分類logistic回歸模型確定最佳診斷臨界值,評價(jià)各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷DVT的診斷效能,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        結(jié)果

        1.兩組患者人口學(xué)資料及臨床特征比較(表1)

        表1 術(shù)后有無DVT的骨折患者一般資料比較

        DVT組和非DVT(對照組)患者年齡、男性比例、骨折類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

        2.兩組患者血漿中DD、FDP及MPV水平比較(表2)

        表2 術(shù)后有無DVT的骨折患者的DD、FDP、MPV水平比較[M(Q1,Q3)]

        共158例患者入選,其中DVT組73例、非DVT(對照)組85例,DVT組患者血漿中DD、FDP及MPV水平均明顯高于非DVT(對照組),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

        3.DD、FDP、MPV和三者聯(lián)合對骨折合并DVT的診斷價(jià)值

        以患者術(shù)后DD、FDP、MPV檢測水平的靈敏度為縱坐標(biāo),以誤診率(1-特異度)為橫坐標(biāo)繪制ROC,獲得最佳臨界值。以DD≥1.82 mg/L,F(xiàn)DP≥15.62 mg/L,MPV≥9.75 fl作為判定標(biāo)準(zhǔn)。DD、FDP、MPV單獨(dú)及聯(lián)合診斷骨折術(shù)后合并DVT的曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度見表3、圖1。

        表3 DD、FDP、MPV診斷158例骨折患者術(shù)后合并DVT的價(jià)值比較

        圖1 DD、FDP、MPV及三者聯(lián)合診斷158例骨折患者術(shù)后合并深靜脈血栓的ROC

        討論

        靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)是骨科大手術(shù)最常見并發(fā)癥之一[8],臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為VTE包含兩個最常見內(nèi)在關(guān)聯(lián)的不同類型,即DVT和PE[9-11]。根據(jù)Virchow的經(jīng)典理論,導(dǎo)致DVT發(fā)生的3個因素包括:靜脈壁損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài)。正常人臥床休息5 d可導(dǎo)致血流緩慢,紅細(xì)胞聚集增加,血液黏度增加,存在發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)[12]。另外,由于下肢骨折患者術(shù)后需要長期臥床,活動減少,易造成血流緩慢,使血液處于高凝狀態(tài);手術(shù)中麻醉使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)急反應(yīng)也可使血栓激活產(chǎn)物增高,導(dǎo)致骨折患者術(shù)后血液呈高凝狀態(tài),易并發(fā)DVT。研究表明:不同骨折部位DVT發(fā)生率存在顯著差異,髖周骨折DVT發(fā)生率為12.33%,股骨干骨折DVT發(fā)生率為14.72%,股骨踝上、踝間骨折DVT發(fā)生率為23.04%,髕骨骨折DVT發(fā)生率為7.27%,脛骨近端骨折DVT發(fā)生率為5.83%[13]。雖然對于DVT發(fā)生率的報(bào)道不完全一致[14-16],但DVT在骨科大手術(shù)患者中的發(fā)病率相當(dāng)高。目前,DVT主要依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行初步診斷,但僅依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷誤診率高達(dá)20%[17]。因此,骨折患者術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行血栓相關(guān)生物標(biāo)志物檢測[7],對DVT的早期識別尤為重要。

        MPV主要代表骨髓中巨核細(xì)胞增生、代謝及血小板(PLT)生成情況,是反映PLT活化重要指標(biāo),MPV增高代表PLT體積增大,其代謝活性、蛋白酶活性均增強(qiáng),能夠釋放較多的血栓烷A2、糖蛋白1b及2b/3a受體及促凝血表面蛋白表達(dá),易導(dǎo)致血栓形成,是心腦血管病的獨(dú)立預(yù)測因子。研究發(fā)現(xiàn),非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者M(jìn)PV水平與冠狀動脈側(cè)支循環(huán)不良密切相關(guān),可作為獨(dú)立預(yù)測因子[18]。腦梗死患者M(jìn)PV升高與腦梗死的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[19],隨著腦梗死體積的增加,MPV、DD和FDP水平逐漸升高,可作為腦梗死患者病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因子,在腦梗死的預(yù)后評估中具有一定的價(jià)值[20-21]。研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用紅細(xì)胞分布寬度(RDW)和MPV可早期評估靜脈血栓癥發(fā)生,MPV >9.15 fl提示患者存在PE可能,MPV對急性下肢DVT有較高的診斷價(jià)值[22]。血漿DD是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物,能夠反映機(jī)體高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)程度,是診斷血栓形成的理想標(biāo)志物[23-24]。DVT患者產(chǎn)生大量交聯(lián)纖維蛋白,纖溶系統(tǒng)激活,纖溶酶活性繼發(fā)性增強(qiáng),纖維蛋白降解,當(dāng)機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動時(shí),DD升高[25]。因此,DD可被視為纖溶過程與高凝狀態(tài)的特異性生物標(biāo)志物,其水平升高提示機(jī)體內(nèi)存在血栓形成與纖溶亢進(jìn)現(xiàn)象。FDP反映機(jī)體纖溶系統(tǒng)的激活情況,F(xiàn)DP水平升高,纖溶系統(tǒng)被激活,血液處于高凝狀態(tài),從而導(dǎo)致急性DVT的發(fā)生。同時(shí),高水平的血漿纖維蛋白原在心腦血管疾病危險(xiǎn)因素中具有重要性和獨(dú)立性,當(dāng)血管壁上形成粥樣硬化斑塊時(shí),大量纖維蛋白原被降解形成FDP。

        本研究結(jié)果顯示:DVT組MPV、DD和FDP水平高于非DVT對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),提示在DVT患者中,MPV水平增加時(shí),血小板黏附和聚集能力加強(qiáng),進(jìn)而促進(jìn)血液凝固,加快血栓形成;當(dāng)機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成時(shí)DD水平會升高,各種肽片段可在血管壁上形成粥樣硬化斑塊,大量纖維蛋白原被降解為FDP,所以MPV水平可反映血栓程度,血漿DD可較直觀地反映機(jī)體的凝血和纖溶狀態(tài)。通過ROC分析結(jié)果顯示:MPV水平用于診斷骨折術(shù)后DVT的AUC、靈敏度、特異度分別是0.613、68.5%和52.9%,DD水平用于診斷骨折術(shù)后DVT的AUC、靈敏度、特異度分別是0.710、86.3%和45.9%,F(xiàn)DP水平用于診斷骨折術(shù)后DVT的AUC、靈敏度、特異度分別是0.694、52.0%和77.6%。MPV、DD和FDP與術(shù)后DVT均密切相關(guān),單一指標(biāo)對DVT的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均不高,而多指標(biāo)聯(lián)合診斷有助于提高診斷價(jià)值。因此,本研究將以上3種指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合診斷骨折術(shù)后DVT的AUC、靈敏度、特異度分別是0.733、95.9%和82.4%。通過聯(lián)合診斷可以彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測的不足,有效提高診斷的靈敏度和特異度,進(jìn)一步表明MPV、DD、FDP對骨折術(shù)后發(fā)生DVT具有較好的預(yù)測價(jià)值。

        綜上所述,MPV、DD、FDP是骨科住院患者常規(guī)檢測指標(biāo),檢測方便,出結(jié)果快,在骨折術(shù)后發(fā)生DVT患者中顯著升高,三者聯(lián)合檢測對術(shù)后發(fā)生DVT的早期診斷具有較大的診斷價(jià)值,有利于臨床早期進(jìn)行干預(yù)治療。但是本研究存在一定的局限性:首先本研究是一個單中心研究,且納入的研究病例數(shù)量較少,仍需要進(jìn)行多中心大樣本的研究;其次,本研究只在術(shù)后1周內(nèi)及出院前進(jìn)行超聲跟蹤篩查DVT,缺乏對DVT的長期研究。

        利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

        作者貢獻(xiàn)聲明葛青華:實(shí)施研究,采集數(shù)據(jù),分析/解釋數(shù)據(jù),起草文章,統(tǒng)計(jì)分析;李學(xué)福:實(shí)施研究,采集數(shù)據(jù);趙順鋒:醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn),分析/解釋數(shù)據(jù),對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱;許光銀:醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn),分析/解釋數(shù)據(jù),對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱,統(tǒng)計(jì)分析,指導(dǎo),支持性貢獻(xiàn)

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