葛青華 李學(xué)福 趙順鋒 許光銀

1聊城市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，聊城 252000；2聊城市第三人民醫(yī)院骨外科，聊城 252000

血栓栓塞性疾病已成為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人口死亡的第一位原因，發(fā)病率和病死率均高，為全球性重大健康問題。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于下肢和大腿的深靜脈［1］，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因［2］。據(jù)報(bào)道，骨科患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率36%～60%，如血栓形成比較嚴(yán)重，栓子脫落極易造成肺栓塞（pulmonary embolism，PE），危及患者生命［3-4］。DVT患者發(fā)病一般較隱蔽，大部分癥狀不明顯或無癥狀，易被誤診或漏診，及時(shí)準(zhǔn)確對DVT作出診斷尤為重要。目前，靜脈造影是診斷DVT的最準(zhǔn)確的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），但由于其為有創(chuàng)檢查，常不適合作為骨折術(shù)后患者的常規(guī)檢查。超聲多普勒檢查常需要經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)生參與，且用時(shí)較長，給骨折患者帶來不便。D-二聚體（D-dimer，DD）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）和平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）為血栓相關(guān)生物標(biāo)志物，對DVT的診斷具有一定的意義且國內(nèi)外研究較少［5-7］。本研究擬通過測定血漿中DD、FDP及MPV水平，評價(jià)三者聯(lián)合檢測對骨折術(shù)后合并DVT的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

采用回顧性病例對照研究，選取2018年6月至2021年10月聊城市第三人民醫(yī)院骨科收治的骨折患者158例，其中股骨骨折75例（47.5%），脛腓骨骨折29例（18.3%），腰椎骨折18例（11.4%），髕骨骨折12例（7.6%），跟骨骨折12例（7.6%），踝關(guān)節(jié)骨折12例（7.6%）。DVT的診斷以彩色多普勒檢查或靜脈造影陽性為金標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)診斷結(jié)果將骨折患者分成DVT組和非DVT（對照組）。其中DVT組73例，男性35例，女性38例，年齡（63.81±15.28）歲；非DVT組（對照組）85例，男性41例，女性44例，年齡（60.27±15.79）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)彩色多普勒檢查陽性或經(jīng)靜脈造影證實(shí)；（2）住院時(shí)間≥5 d；（3）年齡≥18歲；（4）臨床資料完整，檢驗(yàn)檢查結(jié)果齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院術(shù)前診斷為DVT或PE者；（2）抗凝治療或凝血功能異常者；（3）腫瘤患者；（4）全身多發(fā)骨折患者；（5）伴有重大基礎(chǔ)疾病者。

本研究經(jīng)聊城市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2021-lcsy-005）。

2.方法

2.1.DVT診斷 使用便攜GE翼展彩色多普勒分析儀（美國GE公司）對患者術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行下肢血管進(jìn)行檢查，以篩查DVT。多普勒超聲診斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)顯示實(shí)性回聲充填，管腔不能被探頭壓癟，彩色血流信號繞行或無血流信號。

2.2.標(biāo)本收集及處理 所有患者均于術(shù)后采集靜脈血2管共4 ml，其中2 ml血液經(jīng)枸櫞酸鈉抗凝（0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝劑與全血比例為1∶9），3 500 r/min（1 500×g）離心15 min后分離血漿，使用STA-Compact Max型全自動血凝分析儀（法國Stago公司）對D-D、FDP檢測，并于血樣采集2 h內(nèi)完成；另外2 ml血液標(biāo)本經(jīng)EDTA2+抗凝使用Sysmex 4000i型全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）檢測全血MPV，并于血樣采集1 h內(nèi)完成。所用試劑均為廠家配套試劑。

2.3.聯(lián)合檢測 （1）并聯(lián)試驗(yàn)（平行試驗(yàn)）：采用平行聯(lián)合檢測判定原則，即幾個檢測指標(biāo)中任何一個檢測指標(biāo)出現(xiàn)陽性結(jié)果即判為平行檢測陽性。（2）串聯(lián)試驗(yàn)（系列試驗(yàn)）：采用系列檢測原則，即幾個檢測指標(biāo)中所有檢測指標(biāo)出現(xiàn)陽性結(jié)果才判斷為系列檢測陽性。（3）logistic回歸模型：建立檢測指標(biāo)與結(jié)局（是否是DVT患者，兩分類指標(biāo)）的logistic回歸模型，根據(jù)模型計(jì)算出每例患者可能患DVT的概率P值，用患病概率P值繪制受試者工作特征曲線（ROC）進(jìn)行分析。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0及Medcalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC與二分類logistic回歸模型確定最佳診斷臨界值，評價(jià)各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷DVT的診斷效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者人口學(xué)資料及臨床特征比較（表1）

表1 術(shù)后有無DVT的骨折患者一般資料比較

DVT組和非DVT（對照組）患者年齡、男性比例、骨折類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.兩組患者血漿中DD、FDP及MPV水平比較（表2）

表2 術(shù)后有無DVT的骨折患者的DD、FDP、MPV水平比較[M（Q1，Q3）]

共158例患者入選，其中DVT組73例、非DVT（對照）組85例，DVT組患者血漿中DD、FDP及MPV水平均明顯高于非DVT（對照組），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

3.DD、FDP、MPV和三者聯(lián)合對骨折合并DVT的診斷價(jià)值

以患者術(shù)后DD、FDP、MPV檢測水平的靈敏度為縱坐標(biāo)，以誤診率（1-特異度）為橫坐標(biāo)繪制ROC，獲得最佳臨界值。以DD≥1.82 mg/L，F(xiàn)DP≥15.62 mg/L，MPV≥9.75 fl作為判定標(biāo)準(zhǔn)。DD、FDP、MPV單獨(dú)及聯(lián)合診斷骨折術(shù)后合并DVT的曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度見表3、圖1。

表3 DD、FDP、MPV診斷158例骨折患者術(shù)后合并DVT的價(jià)值比較

圖1 DD、FDP、MPV及三者聯(lián)合診斷158例骨折患者術(shù)后合并深靜脈血栓的ROC

討論

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是骨科大手術(shù)最常見并發(fā)癥之一［8］，臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為VTE包含兩個最常見內(nèi)在關(guān)聯(lián)的不同類型，即DVT和PE［9-11］。根據(jù)Virchow的經(jīng)典理論，導(dǎo)致DVT發(fā)生的3個因素包括：靜脈壁損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài)。正常人臥床休息5 d可導(dǎo)致血流緩慢，紅細(xì)胞聚集增加，血液黏度增加，存在發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)［12］。另外，由于下肢骨折患者術(shù)后需要長期臥床，活動減少，易造成血流緩慢，使血液處于高凝狀態(tài)；手術(shù)中麻醉使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)急反應(yīng)也可使血栓激活產(chǎn)物增高，導(dǎo)致骨折患者術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，易并發(fā)DVT。研究表明：不同骨折部位DVT發(fā)生率存在顯著差異，髖周骨折DVT發(fā)生率為12.33%，股骨干骨折DVT發(fā)生率為14.72%，股骨踝上、踝間骨折DVT發(fā)生率為23.04%，髕骨骨折DVT發(fā)生率為7.27%，脛骨近端骨折DVT發(fā)生率為5.83%［13］。雖然對于DVT發(fā)生率的報(bào)道不完全一致［14-16］，但DVT在骨科大手術(shù)患者中的發(fā)病率相當(dāng)高。目前，DVT主要依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行初步診斷，但僅依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷誤診率高達(dá)20%［17］。因此，骨折患者術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行血栓相關(guān)生物標(biāo)志物檢測［7］，對DVT的早期識別尤為重要。

MPV主要代表骨髓中巨核細(xì)胞增生、代謝及血小板（PLT）生成情況，是反映PLT活化重要指標(biāo)，MPV增高代表PLT體積增大，其代謝活性、蛋白酶活性均增強(qiáng)，能夠釋放較多的血栓烷A2、糖蛋白1b及2b/3a受體及促凝血表面蛋白表達(dá)，易導(dǎo)致血栓形成，是心腦血管病的獨(dú)立預(yù)測因子。研究發(fā)現(xiàn)，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者M(jìn)PV水平與冠狀動脈側(cè)支循環(huán)不良密切相關(guān)，可作為獨(dú)立預(yù)測因子［18］。腦梗死患者M(jìn)PV升高與腦梗死的發(fā)生發(fā)展相關(guān)［19］，隨著腦梗死體積的增加，MPV、DD和FDP水平逐漸升高，可作為腦梗死患者病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因子，在腦梗死的預(yù)后評估中具有一定的價(jià)值［20-21］。研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用紅細(xì)胞分布寬度（RDW）和MPV可早期評估靜脈血栓癥發(fā)生，MPV ＞9.15 fl提示患者存在PE可能，MPV對急性下肢DVT有較高的診斷價(jià)值［22］。血漿DD是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，能夠反映機(jī)體高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)程度，是診斷血栓形成的理想標(biāo)志物［23-24］。DVT患者產(chǎn)生大量交聯(lián)纖維蛋白，纖溶系統(tǒng)激活，纖溶酶活性繼發(fā)性增強(qiáng)，纖維蛋白降解，當(dāng)機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動時(shí)，DD升高［25］。因此，DD可被視為纖溶過程與高凝狀態(tài)的特異性生物標(biāo)志物，其水平升高提示機(jī)體內(nèi)存在血栓形成與纖溶亢進(jìn)現(xiàn)象。FDP反映機(jī)體纖溶系統(tǒng)的激活情況，F(xiàn)DP水平升高，纖溶系統(tǒng)被激活，血液處于高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致急性DVT的發(fā)生。同時(shí)，高水平的血漿纖維蛋白原在心腦血管疾病危險(xiǎn)因素中具有重要性和獨(dú)立性，當(dāng)血管壁上形成粥樣硬化斑塊時(shí)，大量纖維蛋白原被降解形成FDP。

本研究結(jié)果顯示：DVT組MPV、DD和FDP水平高于非DVT對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），提示在DVT患者中，MPV水平增加時(shí)，血小板黏附和聚集能力加強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)血液凝固，加快血栓形成；當(dāng)機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成時(shí)DD水平會升高，各種肽片段可在血管壁上形成粥樣硬化斑塊，大量纖維蛋白原被降解為FDP，所以MPV水平可反映血栓程度，血漿DD可較直觀地反映機(jī)體的凝血和纖溶狀態(tài)。通過ROC分析結(jié)果顯示：MPV水平用于診斷骨折術(shù)后DVT的AUC、靈敏度、特異度分別是0.613、68.5%和52.9%，DD水平用于診斷骨折術(shù)后DVT的AUC、靈敏度、特異度分別是0.710、86.3%和45.9%，F(xiàn)DP水平用于診斷骨折術(shù)后DVT的AUC、靈敏度、特異度分別是0.694、52.0%和77.6%。MPV、DD和FDP與術(shù)后DVT均密切相關(guān)，單一指標(biāo)對DVT的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均不高，而多指標(biāo)聯(lián)合診斷有助于提高診斷價(jià)值。因此，本研究將以上3種指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合診斷骨折術(shù)后DVT的AUC、靈敏度、特異度分別是0.733、95.9%和82.4%。通過聯(lián)合診斷可以彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測的不足，有效提高診斷的靈敏度和特異度，進(jìn)一步表明MPV、DD、FDP對骨折術(shù)后發(fā)生DVT具有較好的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，MPV、DD、FDP是骨科住院患者常規(guī)檢測指標(biāo)，檢測方便，出結(jié)果快，在骨折術(shù)后發(fā)生DVT患者中顯著升高，三者聯(lián)合檢測對術(shù)后發(fā)生DVT的早期診斷具有較大的診斷價(jià)值，有利于臨床早期進(jìn)行干預(yù)治療。但是本研究存在一定的局限性：首先本研究是一個單中心研究，且納入的研究病例數(shù)量較少，仍需要進(jìn)行多中心大樣本的研究；其次，本研究只在術(shù)后1周內(nèi)及出院前進(jìn)行超聲跟蹤篩查DVT，缺乏對DVT的長期研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明葛青華：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；李學(xué)福：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)；趙順鋒：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；許光銀：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)