葛青華 李學(xué)福 趙順鋒 許光銀

1聊城市第三人民醫(yī)院檢驗科，聊城 252000；2聊城市第三人民醫(yī)院骨外科，聊城 252000

血栓栓塞性疾病已成為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人口死亡的第一位原因，發(fā)病率和病死率均高，為全球性重大健康問題。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于下肢和大腿的深靜脈［1］，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因［2］。據(jù)報道，骨科患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率36%～60%，如血栓形成比較嚴(yán)重，栓子脫落極易造成肺栓塞（pulmonary embolism，PE），危及患者生命［3-4］。DVT患者發(fā)病一般較隱蔽，大部分癥狀不明顯或無癥狀，易被誤診或漏診，及時準(zhǔn)確對DVT作出診斷尤為重要。目前，靜脈造影是診斷DVT的最準(zhǔn)確的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），但由于其為有創(chuàng)檢查，常不適合作為骨折術(shù)后患者的常規(guī)檢查。超聲多普勒檢查常需要經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)生參與，且用時較長，給骨折患者帶來不便。D-二聚體（D-dimer，DD）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）和平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）為血栓相關(guān)生物標(biāo)志物，對DVT的診斷具有一定的意義且國內(nèi)外研究較少［5-7］。本研究擬通過測定血漿中DD、FDP及MPV水平，評價三者聯(lián)合檢測對骨折術(shù)后合并DVT的診斷價值，報道如下。

資料與方法

1.一般資料

采用回顧性病例對照研究，選取2018年6月至2021年10月聊城市第三人民醫(yī)院骨科收治的骨折患者158例，其中股骨骨折75例（47.5%），脛腓骨骨折29例（18.3%），腰椎骨折18例（11.4%），髕骨骨折12例（7.6%），跟骨骨折12例（7.6%），踝關(guān)節(jié)骨折12例（7.6%）。DVT的診斷以彩色多普勒檢查或靜脈造影陽性為金標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)診斷結(jié)果將骨折患者分成DVT組和非DVT（對照組）。其中DVT組73例，男性35例，女性38例，年齡（63.81±15.28）歲；非DVT組（對照組）85例，男性41例，女性44例，年齡（60.27±15.79）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)彩色多普勒檢查陽性或經(jīng)靜脈造影證實；（2）住院時間≥5 d；（3）年齡≥18歲；（4）臨床資料完整，檢驗檢查結(jié)果齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院術(shù)前診斷為DVT或PE者；（2）抗凝治療或凝血功能異常者；（3）腫瘤患者；（4）全身多發(fā)骨折患者；（5）伴有重大基礎(chǔ)疾病者。

本研究經(jīng)聊城市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2021-lcsy-005）。

2.方法

2.1.DVT診斷 使用便攜GE翼展彩色多普勒分析儀（美國GE公司）對患者術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)進行下肢血管進行檢查，以篩查DVT。多普勒超聲診斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)顯示實性回聲充填，管腔不能被探頭壓癟，彩色血流信號繞行或無血流信號。

2.2.標(biāo)本收集及處理 所有患者均于術(shù)后采集靜脈血2管共4 ml，其中2 ml血液經(jīng)枸櫞酸鈉抗凝（0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝劑與全血比例為1∶9），3 500 r/min（1 500×g）離心15 min后分離血漿，使用STA-Compact Max型全自動血凝分析儀（法國Stago公司）對D-D、FDP檢測，并于血樣采集2 h內(nèi)完成；另外2 ml血液標(biāo)本經(jīng)EDTA2+抗凝使用Sysmex 4000i型全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）檢測全血MPV，并于血樣采集1 h內(nèi)完成。所用試劑均為廠家配套試劑。

2.3.聯(lián)合檢測 （1）并聯(lián)試驗（平行試驗）：采用平行聯(lián)合檢測判定原則，即幾個檢測指標(biāo)中任何一個檢測指標(biāo)出現(xiàn)陽性結(jié)果即判為平行檢測陽性。（2）串聯(lián)試驗（系列試驗）：采用系列檢測原則，即幾個檢測指標(biāo)中所有檢測指標(biāo)出現(xiàn)陽性結(jié)果才判斷為系列檢測陽性。（3）logistic回歸模型：建立檢測指標(biāo)與結(jié)局（是否是DVT患者，兩分類指標(biāo)）的logistic回歸模型，根據(jù)模型計算出每例患者可能患DVT的概率P值，用患病概率P值繪制受試者工作特征曲線（ROC）進行分析。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0及Medcalc軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。繪制ROC與二分類logistic回歸模型確定最佳診斷臨界值，評價各指標(biāo)單獨及聯(lián)合檢測診斷DVT的診斷效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者人口學(xué)資料及臨床特征比較（表1）

表1 術(shù)后有無DVT的骨折患者一般資料比較

DVT組和非DVT（對照組）患者年齡、男性比例、骨折類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.兩組患者血漿中DD、FDP及MPV水平比較（表2）

表2 術(shù)后有無DVT的骨折患者的DD、FDP、MPV水平比較[M（Q1，Q3）]

共158例患者入選，其中DVT組73例、非DVT（對照）組85例，DVT組患者血漿中DD、FDP及MPV水平均明顯高于非DVT（對照組），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

3.DD、FDP、MPV和三者聯(lián)合對骨折合并DVT的診斷價值

以患者術(shù)后DD、FDP、MPV檢測水平的靈敏度為縱坐標(biāo)，以誤診率（1-特異度）為橫坐標(biāo)繪制ROC，獲得最佳臨界值。以DD≥1.82 mg/L，F(xiàn)DP≥15.62 mg/L，MPV≥9.75 fl作為判定標(biāo)準(zhǔn)。DD、FDP、MPV單獨及聯(lián)合診斷骨折術(shù)后合并DVT的曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度見表3、圖1。

表3 DD、FDP、MPV診斷158例骨折患者術(shù)后合并DVT的價值比較

圖1 DD、FDP、MPV及三者聯(lián)合診斷158例骨折患者術(shù)后合并深靜脈血栓的ROC

討論

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是骨科大手術(shù)最常見并發(fā)癥之一［8］，臨床醫(yī)生普遍認為VTE包含兩個最常見內(nèi)在關(guān)聯(lián)的不同類型，即DVT和PE［9-11］。根據(jù)Virchow的經(jīng)典理論，導(dǎo)致DVT發(fā)生的3個因素包括：靜脈壁損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài)。正常人臥床休息5 d可導(dǎo)致血流緩慢，紅細胞聚集增加，血液黏度增加，存在發(fā)生DVT的風(fēng)險［12］。另外，由于下肢骨折患者術(shù)后需要長期臥床，活動減少，易造成血流緩慢，使血液處于高凝狀態(tài)；手術(shù)中麻醉使機體產(chǎn)生應(yīng)急反應(yīng)也可使血栓激活產(chǎn)物增高，導(dǎo)致骨折患者術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，易并發(fā)DVT。研究表明：不同骨折部位DVT發(fā)生率存在顯著差異，髖周骨折DVT發(fā)生率為12.33%，股骨干骨折DVT發(fā)生率為14.72%，股骨踝上、踝間骨折DVT發(fā)生率為23.04%，髕骨骨折DVT發(fā)生率為7.27%，脛骨近端骨折DVT發(fā)生率為5.83%［13］。雖然對于DVT發(fā)生率的報道不完全一致［14-16］，但DVT在骨科大手術(shù)患者中的發(fā)病率相當(dāng)高。目前，DVT主要依靠臨床表現(xiàn)和實驗室檢測指標(biāo)進行初步診斷，但僅依靠臨床表現(xiàn)進行診斷誤診率高達20%［17］。因此，骨折患者術(shù)前及術(shù)后進行血栓相關(guān)生物標(biāo)志物檢測［7］，對DVT的早期識別尤為重要。

MPV主要代表骨髓中巨核細胞增生、代謝及血小板（PLT）生成情況，是反映PLT活化重要指標(biāo)，MPV增高代表PLT體積增大，其代謝活性、蛋白酶活性均增強，能夠釋放較多的血栓烷A2、糖蛋白1b及2b/3a受體及促凝血表面蛋白表達，易導(dǎo)致血栓形成，是心腦血管病的獨立預(yù)測因子。研究發(fā)現(xiàn)，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者MPV水平與冠狀動脈側(cè)支循環(huán)不良密切相關(guān)，可作為獨立預(yù)測因子［18］。腦梗死患者MPV升高與腦梗死的發(fā)生發(fā)展相關(guān)［19］，隨著腦梗死體積的增加，MPV、DD和FDP水平逐漸升高，可作為腦梗死患者病變嚴(yán)重程度的獨立預(yù)測因子，在腦梗死的預(yù)后評估中具有一定的價值［20-21］。研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用紅細胞分布寬度（RDW）和MPV可早期評估靜脈血栓癥發(fā)生，MPV ＞9.15 fl提示患者存在PE可能，MPV對急性下肢DVT有較高的診斷價值［22］。血漿DD是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，能夠反映機體高凝狀態(tài)及纖溶亢進程度，是診斷血栓形成的理想標(biāo)志物［23-24］。DVT患者產(chǎn)生大量交聯(lián)纖維蛋白，纖溶系統(tǒng)激活，纖溶酶活性繼發(fā)性增強，纖維蛋白降解，當(dāng)機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動時，DD升高［25］。因此，DD可被視為纖溶過程與高凝狀態(tài)的特異性生物標(biāo)志物，其水平升高提示機體內(nèi)存在血栓形成與纖溶亢進現(xiàn)象。FDP反映機體纖溶系統(tǒng)的激活情況，F(xiàn)DP水平升高，纖溶系統(tǒng)被激活，血液處于高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致急性DVT的發(fā)生。同時，高水平的血漿纖維蛋白原在心腦血管疾病危險因素中具有重要性和獨立性，當(dāng)血管壁上形成粥樣硬化斑塊時，大量纖維蛋白原被降解形成FDP。

本研究結(jié)果顯示：DVT組MPV、DD和FDP水平高于非DVT對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），提示在DVT患者中，MPV水平增加時，血小板黏附和聚集能力加強，進而促進血液凝固，加快血栓形成；當(dāng)機體血管內(nèi)有活化的血栓形成時DD水平會升高，各種肽片段可在血管壁上形成粥樣硬化斑塊，大量纖維蛋白原被降解為FDP，所以MPV水平可反映血栓程度，血漿DD可較直觀地反映機體的凝血和纖溶狀態(tài)。通過ROC分析結(jié)果顯示：MPV水平用于診斷骨折術(shù)后DVT的AUC、靈敏度、特異度分別是0.613、68.5%和52.9%，DD水平用于診斷骨折術(shù)后DVT的AUC、靈敏度、特異度分別是0.710、86.3%和45.9%，F(xiàn)DP水平用于診斷骨折術(shù)后DVT的AUC、靈敏度、特異度分別是0.694、52.0%和77.6%。MPV、DD和FDP與術(shù)后DVT均密切相關(guān)，單一指標(biāo)對DVT的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均不高，而多指標(biāo)聯(lián)合診斷有助于提高診斷價值。因此，本研究將以上3種指標(biāo)進行聯(lián)合診斷骨折術(shù)后DVT的AUC、靈敏度、特異度分別是0.733、95.9%和82.4%。通過聯(lián)合診斷可以彌補單項檢測的不足，有效提高診斷的靈敏度和特異度，進一步表明MPV、DD、FDP對骨折術(shù)后發(fā)生DVT具有較好的預(yù)測價值。

綜上所述，MPV、DD、FDP是骨科住院患者常規(guī)檢測指標(biāo)，檢測方便，出結(jié)果快，在骨折術(shù)后發(fā)生DVT患者中顯著升高，三者聯(lián)合檢測對術(shù)后發(fā)生DVT的早期診斷具有較大的診斷價值，有利于臨床早期進行干預(yù)治療。但是本研究存在一定的局限性：首先本研究是一個單中心研究，且納入的研究病例數(shù)量較少，仍需要進行多中心大樣本的研究；其次，本研究只在術(shù)后1周內(nèi)及出院前進行超聲跟蹤篩查DVT，缺乏對DVT的長期研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明葛青華：實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；李學(xué)福：實施研究，采集數(shù)據(jù)；趙順鋒：醞釀和設(shè)計試驗，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；許光銀：醞釀和設(shè)計試驗，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，指導(dǎo)，支持性貢獻