劉惠濱 邱仙土 鄭長悅 黃少雄 林智鑫 徐金橋 林 偉

(莆田學院附屬醫(yī)院胃腸外一科,莆田 351100)

第5版日本胃癌治療指南提出,對于cT1N0的胃上部癌,推薦采用近端胃切除的功能保留手術[1]。傳統(tǒng)的食管-殘胃吻合常會發(fā)生反流和吻合口狹窄。1988年Aikou等[2]率先應用雙通道消化道重建,由全胃切除術后Roux-en-Y吻合改良而來,抗反流效果確切。Uyama等[3]率先將其應用于腹腔鏡近端胃切除術后消化道吻合,但腹腔鏡下消化道重建的手術難度更大,特別是雙通道吻合。我們基于“膜解剖”理論提出位于腹腔干左側、胰腺上后緣的Gerota筋膜與胃背系膜之間的融合筋膜間隙,手術進入“基于膜解剖的胃后間隙入路”可較快完成胃后部分的分離并完成手術,術者感到愉悅,我們稱之為“歡樂間隙”,目前暫未正式命名。我們的前期研究[4]已經(jīng)證實其在腹腔鏡根治性全胃切除中安全、可行。2019年9月～2021年9月,我們對15例T1～2N0M0食管胃結合部腫瘤采用“基于膜解剖的胃后間隙入路”(“歡樂間隙”)聯(lián)合自牽引后離斷技術(self-pulling and latter transection,SPLT)[5]行3D全腹腔鏡近端胃切除、雙通道吻合術,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例,男12例,女3例。年齡53～79歲,(65.4±5.8)歲。BMI 19.03～31.74,23.7±3.0。3例因上腹部悶痛不適行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn),其余均為體檢胃鏡發(fā)現(xiàn)。術前電子胃鏡、腹部CT及上消化道造影檢查,診斷食管胃結合部腫瘤,按Siewert分型標準[6],Ⅱ型(腫瘤中心位于齒狀線上1 cm到齒狀線下2 cm范圍內)14例,Ⅲ型(腫瘤中心位于齒狀線下2～5 cm)1例;胃鏡顯示病變呈糜爛型8例,潰瘍型5例,隆起型1例,凹陷型1例,病變直徑0.8～3.5 cm,(2.07±0.69)cm,活檢病理為淺表腺癌9例,高級別上皮內瘤變6例。胸腹部CT檢查排除腫瘤遠處轉移,根據(jù)腹部CT及胃十二指腸超聲造影,以美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)第8版TNM分期[7]為標準,術前臨床分期T1期12例,T2期3例,均為N0M0。術前均行胃腫瘤標志物CA125、CA19-9、癌胚抗原(CEA)和甲胎蛋白(AFP)檢測,1例CA125升高(183 U/ml,正常值0～35 U/ml),余均在正常范圍。11例無合并癥,合并高血壓2例,高血壓、糖尿病1例,心房顫動1例,均經(jīng)?？茣\藥物控制良好。ASA分級Ⅰ級5例,Ⅱ級10例。

納入標準:①術前經(jīng)胃鏡、影像學及病理診斷,明確腫瘤位于食管胃結合部,腺癌或高級別上皮內瘤變,臨床分期T1～2N0M0(AJCC第8版TNM分期[7],T1指腫瘤侵襲固有層、黏膜肌層或黏膜下層,T2指腫瘤侵襲固有肌層);②腫瘤最大徑<4 cm,且腫瘤下極與胃角距離>5 cm。

排除標準:①合并心、肺、腦等重要器官功能障礙,有嚴重系統(tǒng)性疾病或營養(yǎng)不良、惡病質;②有胃腸手術史;③有放、化療史;④年齡>75歲;⑤遠端胃或十二指腸有畸形或潰瘍、瘢痕;⑥妊娠或哺乳期婦女;⑦存在其他惡性腫瘤。

1.2 手術方法

手術由同一組醫(yī)生完成。常規(guī)術前準備。氣管插管全身麻醉,平臥分腿位,術者在患者左側,一助手在患者右側,扶鏡手站于患者的兩腿之間。手術采用3D腹腔鏡系統(tǒng)(德國STORZ公司),全腹腔鏡下吻合采用電動腔鏡直線型切割吻合器和釘倉GST60(美國強生公司)。采用5孔法行全腹腔鏡手術。根據(jù)第5版日本胃癌治療指南[1],近端胃切除術需要清掃的淋巴結包括1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9和11p。①助手用抓鉗向上提胃,術者向下牽拉大網(wǎng)膜,用超聲刀經(jīng)胃網(wǎng)膜血管弓外離斷大網(wǎng)膜,進入胃網(wǎng)膜囊(圖1A),保留大網(wǎng)膜、胃右動脈和幽門下區(qū)域的淋巴結,以保持殘胃遠端的血液供應,盡可能保留迷走神經(jīng)以保留幽門功能。②沿胃十二指腸動脈前間隙向胰腺上緣拓展,剝離胰前筋膜,由后向前剝離肝十二指腸韌帶系膜前葉,保持胰前筋膜與肝十二指腸韌帶系膜前葉的延續(xù)性和完整性,向右達膽總管,向左顯露門靜脈左側壁,向上與肝臟的附著延續(xù)處,在此區(qū)域完成8a、12a組淋巴結清掃(圖1B)。③采用“歡樂間隙”法分離腹腔干左側區(qū):助手向腹側提起胃胰皺襞,術者以胃左動脈與脾動脈交匯處為入口切開,精準進入胃背系膜與后腹膜之間的融合筋膜間隙(即“歡樂間隙”)[8](圖1C),以Gerota筋膜為平面導向,充分拓展該間隙,向下達脾血管后緣,向上達食管裂孔、胃膈韌帶后緣,向右達右膈肌腳,并與腹腔干右側區(qū)相通,顯露并裸化胃左動脈,于其根部離斷,完成7、9組淋巴結清掃;向左拓展“歡樂間隙”至脾后緣,完成“歡樂間隙”拓展;以脾血管為指引、“歡樂間隙”為照應向脾門方向清掃,顯露胃網(wǎng)膜左血管并于根部離斷,裸化3～4支胃短血管并在根部離斷,完成4sa、4sb、11p組淋巴結清掃;于胃膈韌帶止點處離斷,在賁門左側清掃第2組淋巴結。④自右向左沿肝下緣離斷小網(wǎng)膜,清掃賁門右側及食管下段淋巴脂肪組織,完成第1、3組淋巴結清掃。⑤在小彎側距幽門環(huán)10 cm處和大彎側距幽門環(huán)15 cm處做橫斷切除標記,用直線切割閉合器切斷,距屈氏韌帶約20 cm處切斷空腸,將遠側斷端提起與食管采用SPLT技術[5]行側側吻合(圖1D),保證上切緣陰性,直線切割閉合器閉合共同開口并順勢切除近端胃,將標本裝入腹腔鏡標本袋內。在距離食管-空腸吻合口約15 cm處空腸與殘胃后壁用直線切割閉合器行側側吻合(圖1E),用直線切割閉合器閉合共同開口,在距離殘胃-空腸吻合口約20 cm處行近端空腸與遠端空腸側側吻合(圖1F),用3-0可吸收縫線(SXMD1B405,美國強生公司)縫合共同開口。⑥擴大臍部鏡頭孔取出標本,重新氣腹,沖洗腹腔,吸凈積液,縫閉系膜裂孔,在食管空腸吻合口左側放置一根引流管經(jīng)左側腹引出固定(吻合后全貌見圖1G),縫閉各切口(圖1H)。

術后根據(jù)加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念[9],同時結合患者的實際情況,肛門排氣,無腹脹,胃管引流量<50 ml/d后拔除胃管開始進流質飲食;進食后排氣排便正常,腹腔引流液清亮,引流量<20 ml/d后拔除腹腔引流管。進流質飲食及半流質飲食總量可達2000 ml/d以上,切口愈合良好,可拆線出院。根據(jù)腫瘤病理分期決定是否術后放化療。術后3個月、6個月、1年門診復診,行血生化、腫瘤標志物及體格檢查,詢問有無反酸、燒心癥狀。每6個月或懷疑疾病進展時行胸腹盆腔CT檢查。術后12個月行胃鏡檢查以排除反流性食管炎及吻合口復發(fā)。隨訪時間截至2022年9月。

2 結果

手術均順利完成,無術中并發(fā)癥發(fā)生。手術時間140～385 min,(237.5±55.3)min;術中出血量50～150 ml,(84.7±28.3)ml。術后排氣時間1～3 d,(2.1±0.4)d;術后進流質飲食時間1～5 d,(2.9±1.1)d;術后引流時間5～8 d,(6.4±0.9)d;總住院時間12～19 d,(15.1±2.1)d。術后病理顯示腺癌11例(包括2例術前胃鏡病理為高級別上皮內瘤變),高級別上皮內瘤變4例(與術前胃鏡病理相同)。清掃淋巴結15～42枚,(21.1±6.4)枚,均未見癌轉移。手術病理切緣均為陰性。術后病理分期[6]0期4例,ⅠA期8例,ⅠB期3例。術后肺部感染2例,均經(jīng)保守治療治愈,無腹腔內或消化道內出血、吻合口漏、術后腸梗阻、腹腔感染。

15例均定期返院復查,無反酸、燒心癥狀。術后1年均行上消化道碘水造影,可見約1/3造影劑進入殘胃,2/3造影劑進入空腸(圖2);胸腹部CT檢查未見腫瘤復發(fā);胃鏡檢查未見反流性食管炎、吻合口狹窄及新生物(圖3)。

術前、術后3個月、術后6個月、術后1年營養(yǎng)指標和BMI見表1,差異無顯著性(P>0.05)。

表1 術后營養(yǎng)指標和BMI變化

3 討論

隨著早期近端胃癌診斷與治療率的逐漸提高,近端胃切除及保功能手術得到重視[10～12]。傳統(tǒng)的近端胃切除、食管殘胃吻合常發(fā)生較為嚴重的胃食管反流[13],影響生活質量。為此出現(xiàn)多種抗反流手術方式,如Side-overlap食管-殘胃吻合、Kamikawa食管-殘胃吻合、反穿刺器法、間置空腸、OrVil吻合器、雙通道吻合等[14～19],其中雙通道吻合具有適應證廣、操作流程相對簡便、抗反流效果較好等優(yōu)點,國內應用較多[20～23]。日本的多中心回顧性二期臨床研究(JCOG1401)結果[24]顯示:腹腔鏡近端胃切除中91.8%(45/49)采用雙通道吻合。

本研究的全腹腔鏡近端胃切除、雙通道吻合術有3個特色技術:①對于腹腔干周圍及其左側區(qū)的淋巴結清掃采用“歡樂間隙”法?！皻g樂間隙”是我們提出的在胃左動脈、胰腺上后緣,位于左側Gerota筋膜與胃背系膜之間的融合筋膜間隙,是一個潛在、無血、可拓展、可重復的解剖間隙(圖1C)。傳統(tǒng)全腹腔鏡下近端胃切除采用以血管為導向,在手術過程中會對胃左動脈先進行離斷,而后進行胃后部分的分離。本中心以膜解剖為指導,先保留胃左動脈作為支撐和引導,助手可通過抓持胃左動脈將胃提起,從而可以使術者經(jīng)胰腺上緣和胃左動脈左側進入“Gerota筋膜與胃背系膜之間的融合筋膜間隙”,我們團隊稱之為“歡樂間隙”,我們通過實踐體會到采用該方式可以更好地完成胃后間隙的分離,同時也保證了“膜”的完整性。我們之前的研究[4,25]證實其在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術中對于7組、9組及11組淋巴結清掃具有優(yōu)勢,本研究將其應用于全腹腔鏡近端胃切除術中的胃后部分的分離,結果證實其同樣安全可行。②對于食管-空腸吻合采用SPLT技術。既往腹腔鏡輔助近端胃癌手術,完成腹腔鏡下游離和淋巴結清掃后需做較小的輔助切口行食管-空腸吻合,因輔助切口較小,手術視野顯露不足,吻合的難度較大,且增加吻合的不確切性[26],為此,Hong等[5]設計SPLT吻合技術用于全腹腔鏡全胃切除術,通過對腹段食管的牽拉,在腹腔鏡直視下進行吻合,保證吻合的確切性,并且對于腫瘤位置較高者可以選擇適當提高吻合位置,保證手術切緣陰性。本組15例均采用SPLT技術行食管-空腸吻合,切緣均為陰性,且無吻合口漏,證實SPLT技術在全腹腔鏡近端胃癌根治術中同樣可行。③采用3D腹腔鏡手術。Zheng等[27]的三期隨機對照臨床試驗結果顯示,相較于2D腹腔鏡,3D腹腔鏡雖然未能縮短手術時間,但可以減少術中出血量,并且單因素和多因素分析顯示3D腹腔鏡手術是出血過多(≥200 ml)的保護因素。本組雖然樣本量較小,但是對比既往的2D腹腔鏡手術,術者的直觀感受是手術過程中的空間感更好,對于血管、淋巴結的位置判斷更為精確。在全腹腔鏡近端胃切除手術中,3D腹腔鏡相對于2D腹腔鏡的優(yōu)勢需要隨機對照研究來進一步證實。

本研究15例術前、術后3個月、術后6個月、術后1年的總膽固醇、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值、維生素B12、鐵蛋白及BMI變化較小,差異無顯著性,證實該手術方式可有效保持患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

本研究的不足之處:首先,本研究為單中心的小樣本回顧性研究,缺乏對照組,且同時運用SPLT技術和3D腹腔鏡,手術觀察指標為三者綜合運用的結果,不能客觀顯示“歡樂間隙”法的優(yōu)勢,在后續(xù)的研究中我們將設計單一變量的隨機對照研究來驗證“歡樂間隙”法在近端胃切除雙通道吻合中的優(yōu)勢。其次,本研究的隨訪時間較短,未能獲取長期腫瘤學預后及營養(yǎng)指標變化。后續(xù)我們將增加樣本量,延長隨訪時間,并進行多中心研究來證實本方法的優(yōu)勢。