金栩冰,張茜茜,王琴許,陳璐璐,王連云,王樂丹

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,浙江 溫州 325027)

隨著生育政策的開放,剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠率越來越高[1]。瘢痕子宮產(chǎn)婦常采用剖宮產(chǎn)的分娩方式,但由于存在瘢痕及組織粘連等問題,再次手術(shù)難度相對較大,容易引發(fā)子宮破裂、大出血等問題,且術(shù)后恢復(fù)時間長[2]。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展,瘢痕子宮產(chǎn)婦可實現(xiàn)經(jīng)陰道分娩。明確瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的相關(guān)適應(yīng)證,并做好相關(guān)預(yù)案,可提高瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的可行性[3]。瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩避免了二次剖宮的傷害,具有損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢,但陰道試產(chǎn)不成功則需要轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn),產(chǎn)婦需要承受順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的雙重痛苦[4]。瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局受產(chǎn)婦、環(huán)境等多種因素的影響,明確陰道試產(chǎn)的相關(guān)適應(yīng)證,有助于指導(dǎo)瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩方式的選擇[5-6]。在本次研究中對瘢痕子宮產(chǎn)婦年齡、分娩間隔時間與陰道試產(chǎn)結(jié)局的關(guān)聯(lián)性進行分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年1月至2020年3月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科接受陰道試產(chǎn)的112例瘢痕子宮產(chǎn)婦為研究對象。依據(jù)生產(chǎn)方式結(jié)局不同,分為經(jīng)陰道分娩(n=82)與再次剖宮產(chǎn)(n=30)兩個組別。納入標(biāo)準(zhǔn):①孕周≥37周,產(chǎn)檢正常;②剖宮產(chǎn)史1次,且前次剖宮產(chǎn)傷口愈合良好,無并發(fā)癥;③單胎、頭位,符合經(jīng)陰道分娩相關(guān)適應(yīng)證;④距前次剖宮產(chǎn)時間超過24個月;⑤預(yù)估胎兒體重在3 500g以下;⑥超聲提示瘢痕連續(xù);⑦同意參與本次研究,并簽訂相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在多次剖宮產(chǎn)史;②合并心肝腎等功能不全的產(chǎn)婦;③存在嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦;④存在精神類問題,無法配合研究的產(chǎn)婦;⑤臨床資料缺損或遺失的產(chǎn)婦。本次研究對象年齡25～41歲,平均年齡(32.18±3.27)歲;平均分娩間隔時間(4.53±1.52)年。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

對產(chǎn)婦進行健康宣教,使其了解關(guān)于經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)的相關(guān)知識及注意事項,消除產(chǎn)婦緊張、焦慮的負(fù)性情緒。對產(chǎn)婦進行血壓、血氧、心率等常規(guī)測定,同時對胎位、胎心進行檢查,對孕婦及胎兒的情況進行綜合評估,確認(rèn)是否符合陰道試產(chǎn)相關(guān)適應(yīng)證。進入產(chǎn)房后在助產(chǎn)護士的指導(dǎo)下進行分娩,護士引導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸及正確用力,胎盤娩出后,給予適量的宮縮素。若在分娩過程中出現(xiàn)產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫等問題及時轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù),麻醉后,逐層分離肌肉組織,娩出胎兒后剝離胎盤,進行縫合,適當(dāng)給予抗生素,防止傷口感染。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組產(chǎn)婦的并發(fā)癥情況(子宮破裂、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后尿潴留等)進行對比分析;對不同陰道試產(chǎn)結(jié)局瘢痕子宮產(chǎn)婦的年齡、分娩間隔時間進行比較分析;分析年齡、分娩間隔對陰道試產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組瘢痕子宮產(chǎn)婦并發(fā)癥情況

經(jīng)陰道分娩并發(fā)癥發(fā)病率為1.22%,再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)病率為16.67%,經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)病率低于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.337,P<0.05),見表1。

表1 兩組瘢痕子宮產(chǎn)婦并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.2 兩組瘢痕子宮產(chǎn)婦的年齡、分娩間隔時間

經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦年齡小于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,分娩間隔時間長于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為7.586、8.472,P<0.05),見表2。

表2 兩組瘢痕子宮產(chǎn)婦的年齡、分娩間隔時間比較

2.3 年齡、分娩間隔時間對瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示,年齡、分娩間隔時間預(yù)測瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的曲線下面積(area under the curve,AUC)面積分別為0.816、0.793,二者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.878,聯(lián)合預(yù)測的靈敏度為86.92%,特異度為84.13%,見表3及圖1。

圖1 年齡、分娩間隔時間預(yù)測瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的ROC曲線

表3 年齡、分娩間隔時間對瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測價值

3 討論

3.1 瘢痕子宮

剖宮產(chǎn)是較為常見的分娩方式之一,我國剖宮產(chǎn)分娩率接近50%,是剖宮產(chǎn)率較高的國家之一[7-8]。近年來隨著國家生育政策的調(diào)整及人們生育意識的改變,瘢痕子宮妊娠率呈不斷上升趨勢,瘢痕子宮患者再次剖宮產(chǎn)危險系數(shù)較大,并發(fā)癥較多[9-10]。瘢痕子宮可能會因?qū)m腔壓力過大而發(fā)生破裂,同時瘢痕子宮出現(xiàn)胎盤植入、兇險性前置胎盤及產(chǎn)后大出血概率也明顯增加,嚴(yán)重時可危及產(chǎn)婦生命健康。近年來,臨床研究表明瘢痕子宮產(chǎn)婦同樣可以進行經(jīng)陰道分娩,避免剖宮產(chǎn)造成的傷害,掌握相關(guān)陰道試產(chǎn)適應(yīng)證,有助于降低剖宮產(chǎn)率[11-12]。目前,臨床上選擇陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦越來越多,逐漸受到醫(yī)患雙方的認(rèn)可。瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響因素成為近年來研究的熱點[13]。

3.2 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)影響因素

在本次研究中,再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)病率(16.67%)高于經(jīng)陰道分娩組(1.22%);再次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩例子宮破裂,一例系胎兒宮內(nèi)窘迫術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂,新生兒出生評分佳,母兒結(jié)局良好;一例并發(fā)產(chǎn)后出血。子宮瘢痕主要為纖維結(jié)締組織,柔韌性較差,瘢痕子宮試產(chǎn)過程中出現(xiàn)血尿、胎兒窘迫等異常情況需警惕子宮破裂。再次剖宮產(chǎn)組尿潴留發(fā)病率更高,可能與長時間陰道試產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),實施麻醉、傷口疼痛刺激及盆腔壓力驟減等因素有關(guān)。

瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局受多種因素的影響[14]。本研究瘢痕子宮產(chǎn)婦中,經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦年齡明顯小于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,分娩間隔明顯長于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,提示年齡及分娩間隔是影響產(chǎn)婦試產(chǎn)成功的影響因素。ROC曲線分析結(jié)果顯示,年齡、分娩間隔時間預(yù)測瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的曲線下面積分別為0.816、0.793,二者聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積為0.878,聯(lián)合預(yù)測的靈敏度為86.92%,特異度為84.13%,提示年齡、分娩間隔時間對瘢痕子宮患者陰道試產(chǎn)結(jié)局具有一定的預(yù)測價值。付宏望等[15]研究提示瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩結(jié)局主要與自然分娩史、年齡等因素有關(guān)。不同研究之間存在一定差異,主要與樣本數(shù)量及納入的指標(biāo)不同有關(guān)。

綜上所述,瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥較多,年齡、分娩間隔長與瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局密切相關(guān),具有一定的指導(dǎo)價值。在臨床治療中應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦的具體情況,選擇適宜的分娩方式。但本次研究樣本量偏少,觀察指標(biāo)亦不夠全面,研究結(jié)果可能存在一定偏倚,未來研究中,應(yīng)進一步增加樣本量及觀察指標(biāo),深入探索影響瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的因素。