林劍峰 葉志彬 涂建平 梁福律 胡力仁 郭昭建 范先明

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門市第三醫(yī)院泌尿外科,廈門 361100)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscope lithotripsy,FURL)目前已成為治療<2 cm上尿路結(jié)石的首選方案之一[1]。FURL推薦常規(guī)使用輸尿管軟鏡鞘(ureteral access sheath,UAS)以方便鏡體進(jìn)出尿路,并通過持續(xù)引流來改善視野[2],但仍存在腎內(nèi)壓力(intrarenal pressure,IRP)不可控及術(shù)后清石率不夠理想等缺點(diǎn)。隨著FURL的普及,UAS也不停的更新?lián)Q代,新型可彎曲負(fù)壓吸引鞘可主動(dòng)降低IRP,并可跟隨軟鏡進(jìn)出目標(biāo)腎盞吸出碎石顆粒。我院2021年9月開始應(yīng)用可彎曲負(fù)壓鞘聯(lián)合F7.5一次性輸尿管軟鏡(flexible ureteroscope,FURS)治療上尿路結(jié)石,本研究回顧性比較2021年9月～2022年9月我科FURL采用可彎曲負(fù)壓鞘與常規(guī)鞘治療上尿路結(jié)石療效,旨在探討可彎曲負(fù)壓鞘的臨床價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究183例,男113例,女70例。年齡22～71歲。BMI 19.3～30.9。輸尿管結(jié)石23例,腎結(jié)石160例。結(jié)石單發(fā)37例,多發(fā)146例。結(jié)石大小1.5～2.9 cm。2021年9月～2022年2月以使用常規(guī)鞘為主共86例(常規(guī)鞘組);2022年3月～2022年9月在熟練掌握可彎曲鞘使用技巧后,使用可彎曲鞘行FURL共97例(可彎曲鞘組)?？蓮澢式M和常規(guī)鞘組分別有7、4例因尿路感染留置輸尿管支架,抗感染治療2周后再行手術(shù)治療?？蓮澢式M合并原發(fā)性高血壓13例,糖尿病4例;常規(guī)鞘組合并原發(fā)性高血壓11例,糖尿病2例,均在術(shù)前調(diào)整血壓,血糖至安全范圍。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)的輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石(<3 cm);②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)≤Ⅱ級(jí);③根據(jù)術(shù)前靜脈泌尿系造影(intravenous pyelography,IVP)和CT檢查評(píng)估結(jié)石情況,采用Resorlu-Unsal腎結(jié)石評(píng)分(Resorlu-Unsal Stone Score,RUSS)[4]對(duì)手術(shù)難度進(jìn)行綜合評(píng)估并由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。RUSS包括結(jié)石大小,不同腎盞的多發(fā)結(jié)石,腎盂腎下盞夾角(infundibulopelvic angle,IPA)<45°腎下盞結(jié)石,腎解剖結(jié)構(gòu)異常。每項(xiàng)記1～2分,總分值越大結(jié)石情況越復(fù)雜。排除標(biāo)準(zhǔn):①患側(cè)輸尿管狹窄史,腎盂分離>4 cm或IVP輸尿管不顯影;②心肺功能不全,肝功能重度異常;③凝血功能異常或出血傾向;④術(shù)前評(píng)估決定行分期或需要聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL);⑤泌尿系感染術(shù)前無法控制。

1.2 方法

全麻下取截石位。F8/9.8輸尿管硬鏡探查后留置安全導(dǎo)絲,若為輸尿管上段結(jié)石,先用氣壓彈道或鈥激光快速擊碎結(jié)石并推向腎盂?？蓮澢式M:依據(jù)探查情況沿導(dǎo)絲置入F10/12鏡鞘(浙江醫(yī)高醫(yī)療科技有限公司,批文號(hào):浙械注準(zhǔn) 20212020030)至輸尿管上段,更換F7.5一次性FURS,采用200 μm鈥激光(功率1.4 J,頻率20～25 Hz)碎石,期間不斷調(diào)整鞘的位置,靠近碎石時(shí)間斷關(guān)閉可彎曲鞘的“卜”形負(fù)壓孔吸取碎石粉末,較大結(jié)石碎片進(jìn)入鏡鞘時(shí)需邊緩慢退鏡配合吸引。常規(guī)鞘組:依據(jù)探查情況沿導(dǎo)絲置入F10/12鏡鞘固定后,更換軟鏡與鈥激光相同功率設(shè)置下進(jìn)行碎石,直徑>2 mm結(jié)石碎片盡量用套石籃取出。2組碎石成功后,均常規(guī)留置雙J管。術(shù)后2周復(fù)查泌尿系CT,無殘留結(jié)石者拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(輸尿管硬鏡進(jìn)入輸尿管開始至留置雙J管成功為止);術(shù)后即刻復(fù)查血常規(guī),以血紅蛋白下降幅度估算術(shù)中出血量;術(shù)后3 d和4周清石率(stone free rate,SFR)(泌尿系CT示殘留結(jié)石>4 mm視為有意義殘留結(jié)石[3]);Clavien分級(jí)[5]評(píng)估并發(fā)癥情況;術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后無并發(fā)癥的患者觀察至肉眼血尿消失拔除導(dǎo)尿管出院,有并發(fā)癥的患者治療并發(fā)癥痊愈后出院)和住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

可彎曲鞘組術(shù)后ClavienⅠ～Ⅱ級(jí)并發(fā)癥9例,其中7例血尿需要膀胱沖洗,2例發(fā)熱;常規(guī)鞘組術(shù)后ClavienⅠ～Ⅱ級(jí)并發(fā)癥10例,其中4例血尿需要膀胱沖洗,6例發(fā)熱。2組并發(fā)癥通過保守治療痊愈,無Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥。術(shù)后2、4周門診隨訪,可彎曲鞘組5例,常規(guī)鞘組12例行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)協(xié)助排石。2組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、血紅蛋白下降值、術(shù)后3 d SFR、輔助ESWL治療例數(shù)差異有顯著性(P<0.05),術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥、IPA<45°下盞結(jié)石SFR及術(shù)后1個(gè)月SFR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 使用常規(guī)鞘軟鏡碎石術(shù)的不足

泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率逐年上升,處理方式呈現(xiàn)逐漸微創(chuàng)化的進(jìn)程。傳統(tǒng)開放性和腹腔鏡手術(shù)變得相對(duì)少見,PCNL也從標(biāo)準(zhǔn)通道向微通道、超微通道演變。FURL實(shí)現(xiàn)了從人工通道向自然通道的躍遷,目前已經(jīng)是治療上尿路結(jié)石更為安全微創(chuàng)的方式[6]。臨床上甚至有部分腎結(jié)石的患者,拒絕 PCNL選擇分期FURL[7]。相較于其他方式,UAS聯(lián)合FURS處理上尿路結(jié)石亦有自身的瓶頸:①在碎石過程中,為保持視野清晰,需持續(xù)灌注沖洗,如引流不暢易致IRP升高,IRP>30 mm Hg,時(shí)間超過 45 s,可增加術(shù)后感染發(fā)生率[8]。②高小峰等[9]報(bào)道FURL可治療2～4 cm結(jié)石,SFR 94.9%,并無嚴(yán)重并發(fā)癥。但FURL處理大結(jié)石時(shí)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中碎石形成的“暴風(fēng)雪”影響視野,結(jié)石碎片堆積影響碎石效果的判斷,導(dǎo)致碎石不充分[10]等缺點(diǎn)。③處理較大結(jié)石時(shí)術(shù)后形成輸尿管石街概率較高[11],增加治療成本,降低患者滿意度。

3.2 使用可彎曲鞘軟鏡碎石術(shù)的優(yōu)勢(shì)

可彎曲鞘能夠較好克服上述瓶頸,主要有以下優(yōu)勢(shì):①始終保持腎內(nèi)低壓。負(fù)壓手柄模擬腎鏡負(fù)壓鞘的工作原理,F7.5一次性FURS配合F10/12的鞘可達(dá)到理想的鏡鞘比(≤0.75)[12],碎石粉末由鏡體與鞘的縫隙吸出,較大塊的結(jié)石碎片配合退鏡吸出。雖然可彎曲鞘組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),但在腎盂內(nèi)低壓的保護(hù)下術(shù)后感染相關(guān)的并發(fā)癥并沒有增加。②提高術(shù)后近期SFR?？蓮澢式M術(shù)中鏡鞘一般可較順利直達(dá)上、中腎盞,在較窄空間的腎盞中,渦流沖洗配合負(fù)壓吸引有更好的吸石效果,可直接吸出<3 mm結(jié)石碎片,邊碎石邊吸出結(jié)石碎屑使腎盞底部沉積的較大結(jié)石碎塊無處隱藏,術(shù)中基本達(dá)到完全清石。③降低手術(shù)費(fèi)用。可彎曲鞘的價(jià)格與常規(guī)鞘基本一致,不增加額外的手術(shù)成本,同時(shí)術(shù)中僅在一些彎曲鞘無法達(dá)到的腎盞才需配合套石籃取石,減少套石籃的使用,這是可彎曲鞘組住院費(fèi)用較低的主要原因。④減少隨訪過程中輔助治療的成本。常規(guī)鞘組配合套石籃一般只能取出較大塊碎石,結(jié)石碎屑主要由患者術(shù)后自行排出,故近期SFR較低。雖然2組術(shù)后4周SFR相近(χ2=0.036,P=0.850),但常規(guī)鞘組在隨訪過程中輔助ESWL的排石治療明顯較多(χ2=4.188,P=0.041)。

3.3 使用可彎曲鞘軟鏡碎石術(shù)的不足

①增加輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)?？蓮澢市璺磸?fù)進(jìn)出腎盂腎盞,要求輸尿管比較松弛,如果管腔條件不好加上負(fù)壓抽吸,增加黏膜損傷出血的幾率。術(shù)中如有明顯出血影響視野,需主動(dòng)降低或者暫停負(fù)壓,緩慢沖洗至視野清晰后再進(jìn)行操作,并盡快結(jié)束手術(shù)?？蓮澢式M術(shù)后血紅蛋白的下降幅度顯著高于常規(guī)鞘組(t=9.288,P=0.000),雖然術(shù)后2組并發(fā)癥、住院時(shí)間差異無顯著性(P>0.05),但提示術(shù)中需要嚴(yán)格把控,避免嚴(yán)重出血并發(fā)癥。②延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間?？蓮澢式M手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)鞘組(t=11.454,P=0.000),因彎曲鞘需在鏡體帶動(dòng)下不斷調(diào)整彎曲角度貼近較大結(jié)石碎片時(shí)才能將其吸住,之后需要緩慢退鏡方能吸出結(jié)石,因鞘較長(zhǎng)實(shí)際吸石速度并不比套石籃取石快;另外,亦有術(shù)者為吸凈結(jié)石粉末而不自覺延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的因素。

3.4 使用可彎曲鞘軟鏡碎石術(shù)的經(jīng)驗(yàn)

可彎曲鞘技術(shù)構(gòu)造和操作技巧與常規(guī)鞘有所差異,在使用過程有中我們體會(huì)有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng):①常規(guī)鞘一般放置在腎盂輸尿管連接部或者其下方?？蓮澢市枰钊敕胖迷谀I盂內(nèi)以發(fā)揮其彎曲和負(fù)壓的優(yōu)勢(shì)。外殼和突出的內(nèi)芯比相同規(guī)格的常規(guī)鞘分別長(zhǎng)5、1 cm,進(jìn)鞘時(shí)注意避免較長(zhǎng)的內(nèi)芯刺傷腎盂壁。當(dāng)鏡鞘無法一步到位時(shí),需要先用軟鏡探查至腎盂后反復(fù)調(diào)試。如果放置不到位,不僅吸石作用基本喪失,其末端在患者體外過長(zhǎng)亦影響術(shù)者的操作及軟鏡進(jìn)入的井深。②一次性FURS在負(fù)載 200 μm 激光光纖條件下雙向彎曲仍然接近于空載時(shí)的270°[13],帶動(dòng)可彎曲鞘極限可達(dá)180°[14]。既往無彎曲純負(fù)壓吸引鞘需要采取健側(cè)斜仰截石位或者側(cè)臥位并利用重力及外力拍打腎區(qū)促使結(jié)石掉入腎盂提高吸石效率,可彎曲鞘通過鏡鞘的彎曲尋找結(jié)石,無需特殊體位,術(shù)中顯示熟悉的解剖結(jié)構(gòu),術(shù)者進(jìn)鏡和碎石時(shí)不易迷失方向。一次性FURS末端支持被動(dòng)彎曲功能,在處理一些腎解剖結(jié)構(gòu)異常的病例中可實(shí)現(xiàn)鏡鞘先彎曲卡位,鏡體再深入主動(dòng)彎曲配合被動(dòng)彎曲的三級(jí)彎曲功能,充分發(fā)揮二者彎曲的協(xié)同優(yōu)勢(shì)并不懼怕鏡體損壞[15]。③應(yīng)用可彎曲鞘時(shí),鈥激光碎石最高效的是直接應(yīng)用粉末化模式,細(xì)小的結(jié)石粉末直接通過鏡體與鞘的縫隙吸出體外,減少進(jìn)出鏡鞘取石時(shí)間。用常規(guī)鞘時(shí),鈥激光碎石先用碎塊化模式,減少結(jié)石粉塵的形成,積累一定結(jié)石碎塊配合套石籃取石后再行下一步碎石,這樣殘留結(jié)石不易遺漏。④可彎曲鞘聯(lián)合負(fù)壓過程中最好應(yīng)用電動(dòng)灌注泵持續(xù)灌注。如果灌注不足,負(fù)壓過大可導(dǎo)致腎盂塌陷,腎盞頸關(guān)閉影響操作。最佳情況為在視野中腎盂壁表現(xiàn)為略皺縮的狀態(tài),可以通過調(diào)節(jié)灌注速度和吸引器開關(guān)維持IRP低壓,保證手術(shù)的安全。雖然有腎內(nèi)負(fù)壓保護(hù),目前仍需遵循指南[3]盡量將FURL手術(shù)時(shí)間控制在90 min之內(nèi),避免嚴(yán)重感染并發(fā)癥的發(fā)生。⑤用可彎曲鞘處理下盞結(jié)石理想的狀態(tài)是鏡鞘卡住下盞頸口,鏡體再深入碎石吸石。對(duì)于IPA角度小,腎盞頸細(xì)長(zhǎng)的病例,鏡鞘無法進(jìn)入,鏡鞘的存在又限制鏡體的彎曲幅度,此時(shí)需要把鏡鞘退到腎盂輸尿管連接部下方,裸鏡進(jìn)入下盞,實(shí)際增加了操作的難度。2組術(shù)后IPA<45°下盞結(jié)石SFR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003,P=0.954),故此種情況可能用可彎曲鞘不比常規(guī)鞘配合套石籃取石具有優(yōu)勢(shì)。

綜上,可彎曲負(fù)壓吸引鞘聯(lián)合一次性FURS處理上尿路結(jié)石,在保持視野清晰的情況下保證腎內(nèi)低壓,提高了手術(shù)安全性,主動(dòng)吸石減少術(shù)中套石籃的使用,降低手術(shù)費(fèi)用,提高術(shù)后近期的SFR,減少隨訪過程中輔助排石的治療成本,在臨床中有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。可彎曲鞘置鞘位置較深對(duì)輸尿管的條件要求較高,術(shù)中需要配合鏡體不斷調(diào)整鏡鞘位置,需要控制灌注壓和負(fù)壓的平衡,增加操作的難度和術(shù)中損傷出血的風(fēng)險(xiǎn),故建議有一定軟鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。