孫希希 吳圣波 黃斌 姚藍(lán) 蔣孝鳴 柴佳園 孔梓祥

肝硬化患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是食管靜脈曲張，一旦曲張靜脈破裂出血，會造成較高的病死率［1］，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。研究表明，肝硬化患者的自然病程進(jìn)展中高達(dá)40%～50%的幾率會發(fā)生胃底食管靜脈曲張，而確診為胃底食道靜脈重度曲張患者短期內(nèi)發(fā)生破裂導(dǎo)致大出血的可能性高達(dá)20%，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷食道胃底靜脈重度曲張具有重要的意義［2］。胃鏡是目前臨床最常用也是診斷食管靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，并且能夠進(jìn)行硬化、套扎等治療［3-5］，但同時研究也發(fā)現(xiàn)胃鏡檢查可能存在誘發(fā)重度曲張靜脈破裂大出血的風(fēng)險，而且需多次侵入性操作，存在一定的痛苦。近年來，針對肝硬化食管靜脈曲張微創(chuàng)或無創(chuàng)的診斷研究逐漸增多，但國內(nèi)外尚未建立統(tǒng)一的預(yù)測肝硬化患者食管靜脈曲張的無創(chuàng)模型及預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)。為此，本研究擬將胃腸超聲造影和常用的血清檢驗(yàn)指標(biāo)相結(jié)合，初步探索聯(lián)合指標(biāo)在診斷重度食管靜脈曲張的診斷價值，以期早期識別重度胃底食道靜脈曲張的高出血風(fēng)險人群，為早治療、早干預(yù)提供影像學(xué)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年12月在浙江醫(yī)院及杭州西溪醫(yī)院行胃腸超聲造影的102例確診為肝硬化門脈高壓患者，其中男77例，女25例；年齡35～73歲，平均（45.0±2.1）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲提示肝硬化，測量門靜脈直徑＞1.4 cm，脾臟肋間厚＞4.5 cm，脾靜脈內(nèi)徑＞1.0 cm，或超聲可見側(cè)支循環(huán)形成；②胃鏡顯示胃底食道靜脈曲張者；③增強(qiáng)CT提示門脈高壓，或可見肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴(kuò)大，尾葉/右葉比例＞0.05，脾大。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無肝硬化基礎(chǔ)者；②既往有胃底食道靜脈曲張破裂大出血病史者；③行胃底食道靜脈曲張?zhí)自蛘唠膴A術(shù)后，或行門脈高壓分流術(shù)后者；④資料不全或者未簽署知情同意書者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。根據(jù)胃鏡結(jié)果，將患者分為胃底食道靜脈重度曲張組及非重度曲張組。

1.2 食管靜脈曲張分級 按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會門靜脈高壓學(xué)組制定的《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識（2015版）》［6］，根據(jù)胃底、食道靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度可分為輕度、中度、重度。輕度（G1）：食道靜脈曲張，呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）：食道靜脈曲張，呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（G3）：食道靜脈曲張，呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣（不論是否有紅色征）。在本次研究中，將輕度、中度靜脈曲張患者歸為非重度組，重度靜脈曲張患者為重度組。

1.3 胃腸超聲檢查方法 患者禁食、禁飲8～10 h，先用二維超聲初步探查胃底食道靜脈曲張情況，后囑患者口服均勻型胃腸超聲對比劑約500～600 mL，排掉胃內(nèi)氣體后立即進(jìn)行檢查，體位以仰臥位、右側(cè)臥位為主，以坐位、左側(cè)臥位為輔，將超聲探頭放置于左肋下，而后向左后上方旋轉(zhuǎn)連續(xù)掃查，觀察食道下段、胃底部胃壁結(jié)構(gòu)及回聲，注意有無胃壁增厚、隆起以及黏膜下有無暗區(qū)，發(fā)現(xiàn)曲張靜脈后進(jìn)行彩色和頻譜多普勒掃查，測量其最大內(nèi)徑和最大血流速度，所有數(shù)據(jù)測量3次取平均值。胃腸超聲造影與胃鏡檢查間隔時間應(yīng)＜3 d。

1.4 儀器與耗材 選用百勝Twice彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4.0～5.0 MHz；GE-E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.0～5.0 MHz，胃腸造影劑選用胡慶余堂胃窗造影。

1.5 血清指標(biāo)的獲取 在胃腸超聲造影檢查當(dāng)天及前24 h內(nèi)行空腹血生化檢測、血常規(guī)及凝血功能檢測，詳細(xì)記錄入組每位患者的血清白蛋白（ALB）、血小板（PLT）及部分凝血酶原時間（APTT）的具體數(shù)值，ALB選用貝克曼庫爾特AU5421全自動生化檢測儀檢測，PLT用希森美康XE5000檢測儀，APTT用希森美康CA7000凝血儀檢測。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS33.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用二元Logistic回歸法判斷各檢查方法對胃底食道靜脈重度曲張的診斷價值，繪制聯(lián)合檢查的受試者工作特征（ROC）曲線，采用曲線下面積（AUC）判斷聯(lián)合指標(biāo)的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)胃鏡結(jié)果，共納入胃底食道靜脈重度曲張組38例，非重癥組64例，二元Logistic回歸分析顯示，胃腸超聲造影的評估指標(biāo)曲張內(nèi)徑、流速以及ALB、PLT、APTT診斷胃底食道靜脈重度曲張的P值分別為0.043、0.036、0.022、0.032、0.019，各項(xiàng)指標(biāo)在診斷胃底食道靜脈重度曲張中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。胃腸超聲造影指標(biāo)聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)的ROC曲線見圖1與表2，聯(lián)合診斷對胃底食道靜脈重度曲張識別中的AUC值為0.997。

圖1 聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測胃底食道靜脈重度曲張的ROC曲線

表1 胃腸超聲造影指標(biāo)、血清白蛋白、血小板、部分凝血酶原時間的二元Logistic回歸分析結(jié)果

表2 ROC曲線下面積

3 討論

胃底食道靜脈曲張破裂導(dǎo)致的大出血是肝硬化失代償期患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高達(dá)40%以上，國外文獻(xiàn)報道［7］，有重度靜脈曲張患者發(fā)生首次出血的風(fēng)險高達(dá)15%。因此，盡早發(fā)現(xiàn)并診斷胃底食道靜脈重度曲張有重要的臨床意義。目前胃底食道靜脈曲張?jiān)\斷的主要方式是胃鏡，能夠復(fù)查病情且能進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，但是需多次復(fù)查，多數(shù)患者難以接受反復(fù)侵入性操作，且部分患者存在禁忌癥，因此，臨床也在探索一種無創(chuàng)的檢查方法來準(zhǔn)確判斷胃底食道靜脈曲張的程度及對出血的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)判［8］。

近年來，超聲這項(xiàng)無創(chuàng)的檢查方式已經(jīng)在臨床上廣泛的應(yīng)用于肝硬化程度和門脈高壓的診斷，且取得較大的進(jìn)展，超聲測量門靜脈內(nèi)徑、流速及脾臟大小等已是臨床認(rèn)證有用的參考指標(biāo)［9］。同時，彈性超聲通過測定肝實(shí)質(zhì)及脾臟的硬度等已成間接輔助診斷手段，而超聲造影檢查，也被建議作為診斷肝硬化和門脈壓力的有希望檢查之一［10-11］。國外文獻(xiàn)報道［12］，胃底食道靜脈曲張的直徑大小是預(yù)測破裂出血最重要的因素之一。超聲能夠顯示曲張的胃底食道靜脈，表現(xiàn)為胃底食道無回聲暗區(qū)，彩色多普勒超聲顯示血流充盈，同時可對曲張的靜脈內(nèi)徑及流速進(jìn)行測量。但是超聲容易受氣體干擾顯示不清，從而影響檢查結(jié)果。利用口服均勻性胃腸超聲造影劑排掉胃內(nèi)殘余氣體，能夠直接清晰顯示曲張的胃底食道靜脈，本研究顯示，口服胃腸超聲造影后清晰顯示曲張的胃底食道靜脈曲張，并測量流速，通過二元Logistic回歸分析顯示，曲張內(nèi)徑、流速診斷胃底食道靜脈重度曲張的P值分別為0.043、0.036，在診斷胃底食道靜脈重度曲張中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，為初步判斷重度曲張靜脈提供直接的影像學(xué)診斷依據(jù)。目前國內(nèi)僅有少量對胃底食道靜脈曲張超聲檢查的文獻(xiàn)報道［13］，其結(jié)果顯示與胃鏡結(jié)果對照，胃腸超聲造影診斷胃底靜脈曲張的正確率為88.3%，敏感性為77.1%，特異性為100%，但同時胃腸超聲造影在診斷胃底食道靜脈曲張中也可能存在一次性大量服用胃腸造影劑影響測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，仍需要大量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

長期以來，血清學(xué)檢測因相對無創(chuàng)傷性，能夠在病程中動態(tài)監(jiān)測，故被廣泛應(yīng)用于臨床。但其不能精確預(yù)測門脈壓力程度，所以臨床診斷價值有限。近年來，有學(xué)者通過嘗試?yán)醚逦傅鞍酌冈⒁雀哐撬?、血漿內(nèi)皮素等［14］對肝硬化相關(guān)消化道出血進(jìn)行預(yù)警，但也并非直接檢測指標(biāo)，且非臨床常規(guī)開展項(xiàng)目。臨床實(shí)踐證明，約近50%的門靜脈高壓癥患者可發(fā)生胃底食道靜脈曲張，其發(fā)生幾率與肝功能受損程度密切相關(guān)，Child-Pugh A級患者合并靜脈曲張比例約40%，而肝功Child-Pugh C級患者中這一比例則高達(dá)85%［15-16］。本次研究選用血清白蛋白、血小板、部分凝血酶原時間這三項(xiàng)指標(biāo)，與肝功能分級、脾亢程度及凝血功能相關(guān)，且為臨床常規(guī)開展檢測項(xiàng)目，通過二元Logistic回歸分析顯示，上述指標(biāo)在診斷胃底食道靜脈重度曲張中均有意義（P＜0.05）。胃腸超聲造影聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)雙指標(biāo)通過統(tǒng)計學(xué)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷對胃底食道靜脈重度曲張識別中的AUC值為0.997，有較好的診斷效能。將胃腸超聲造影與臨床常用血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測，是一種簡便、無創(chuàng)、高效的診斷方法，可用于預(yù)警重度靜脈曲張患者，但非替代胃鏡檢查。

無創(chuàng)診斷門脈高壓及胃底食道靜脈曲張的早期診斷一直是臨床的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，隨著新技術(shù)不斷發(fā)展，期待進(jìn)一步提升無創(chuàng)技術(shù)尤其是影像技術(shù)對胃底食道靜脈曲張?jiān)\斷分級程度的準(zhǔn)確率和有效率，以通過早期診斷最大限度地控制門脈高壓所致的系列并發(fā)癥。