王月萍 金一鳴 黃益麒

骨骼肌減少癥簡稱為肌少癥，是終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為3.9%～63.3%［1］，可引起生活質(zhì)量下降、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高等不良結(jié)局。既往研究顯示高齡是ESRD患者發(fā)生肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。與年齡＜60歲的患者相比，年齡≥60歲的ESRD患者發(fā)生肌少癥風(fēng)險(xiǎn)增加了1.5～4.1倍［3］。YAMDA等學(xué)者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，在年齡≥60歲的ESRD患者中，女性肌少癥發(fā)生率已明顯超過男性［4］，提示老年女性ESRD患者是臨床防控肌少癥發(fā)生的重點(diǎn)對(duì)象。此外，有證據(jù)表明骨質(zhì)疏松（Osteoporosis，OP）與肌少癥密切關(guān)聯(lián)［5］，而骨代謝指標(biāo)可動(dòng)態(tài)反映患者骨質(zhì)變化，早期提示OP、骨折等病理狀態(tài)［6］，但其與肌少癥之間是否存在關(guān)聯(lián)尚不明確。故本項(xiàng)目擬探討老年女性腹膜透析（PD）患者并發(fā)肌少癥的骨代謝特征及其危險(xiǎn)因素，以期為早期識(shí)別提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2015年1月至2021年12月在本院就診的中老年女性PD患者72例。根據(jù)是否并發(fā)肌少癥分為肌少癥組23例和非肌少癥組49例。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性，年齡≥60周歲；（2）符合ESRD診斷，且規(guī)律PD≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體內(nèi)植入起搏器等金屬物；（2）同時(shí)伴有血液透析；（3）1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重感染發(fā)生；（4）合并有嚴(yán)重器質(zhì)性病變或惡性腫瘤等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照亞洲肌少癥工作組制定的《2019肌少癥診斷及治療專家共識(shí)》診斷肌少癥［7］。

1.2 方法 （1）收集資料：收集一般資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、透析齡、血壓、基礎(chǔ)疾病等，其中體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。（2）檢測骨代謝指標(biāo)：于空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血5 mL，采用羅氏cobas8000 全自動(dòng)生化分析儀檢測骨代謝指標(biāo)，其中電化學(xué)發(fā)光法測定血清25羥基維生素D3［25-（OH）D3］、骨鈣素（OC）、I型前膠原氨基末端肽（PINP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（CTX-1）、甲狀旁腺激素（PTH）、雌激素（E2）等，酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）等，比色法測定血鈣（Ca）、血磷（P）等。同時(shí)，采用雙能X線吸收儀對(duì)患者腰椎L1～4進(jìn)行骨密度（BMD）測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n和%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸，相關(guān)分析采用Pearson檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床參數(shù)比較 與非肌少癥組比較，肌少癥組的透析齡、合并糖尿病比例、BALP、OC、PINP、TRACP和CTX-1-1等水平均明顯升高，而BMI、腰椎BMD、25-（OH）D3等水平均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床參數(shù)比較

2.2 老年女性PD患者發(fā)生肌少癥的影響因素分析 將上述P＜0.05的影響因素納入多元Logistic回歸分析后采用逐步回歸法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：透析齡、糖尿病、TRACP和CTX-1是老年女性PD患者并發(fā)肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 老年女性PD患者發(fā)生肌少癥的多元Logistic回歸分析

2.3 肌少癥與臨床參數(shù)的相關(guān)性分析 Peason相關(guān)分析顯示，老年女性PD患者并發(fā)肌少癥與透析齡、糖尿病、TRACP和CTX-1水平呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。見表3。

表3 肌少癥與臨床參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

本研究對(duì)72例老年女性PD患者進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示肌少癥發(fā)病率約為31.9%（23/72），明顯高于朱蓓霞（23%）、沈亦蔚（13%）和KAMIJO（10.9%）等［8-10］報(bào)道的結(jié)果，推測可能與年齡差異有關(guān)。本研究人群的年齡明顯高于其他報(bào)道，分析高齡人群肌肉質(zhì)量和肌力均較年輕患者減弱，更易發(fā)生肌少癥。同時(shí)，以上結(jié)果提示肌少癥在老年女性PD患者中并不少見。此外，KANG等［11］報(bào)道肌少癥是PD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，早期識(shí)別老年女性PD患者并發(fā)肌少癥對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥組的BALP、OC、PINP、TRACP和CTX-1-1等水平較非肌少癥組明顯升高，提示肌少癥組患者體內(nèi)骨代謝活躍，骨吸收和骨形成明顯加速，呈高轉(zhuǎn)換狀態(tài)。而Ca、P、PTH和E2等水平在肌少癥組與非肌少癥組間無明顯差異，分析老年女性PD合并肌少癥患者的骨代謝水平較非肌少癥患者更為活躍與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和雌激素水平降低等無明顯關(guān)聯(lián)［12］，可能與肌少癥患者得到了更多的營養(yǎng)補(bǔ)充和運(yùn)動(dòng)支持有關(guān)［13］。一項(xiàng)納入了60例肌少癥的前瞻性研究表明，通過營養(yǎng)支持干預(yù)肌少癥患者可增強(qiáng)骨形成和骨吸收能力，改善骨代謝水平［14］。

周飛等［13］報(bào)道老年患者肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加與25-（OH）D3水平下降有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)：（1）TRACP和CTX-1是老年女性PD患者發(fā)生肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；（2）老年女性PD患者發(fā)生肌少癥與TRACP和CTX-1水平呈正相關(guān)關(guān)系。TRACP主要存在于破骨細(xì)胞中。作者推測老年女性PD患者受繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)和雌激素水平減少等影響，刺激破骨細(xì)胞增殖，分泌大量TRACP，促使骨吸收速率超過骨形成速率，引起骨量丟失、肌力和BMD降低［15］。而CTX-1可有效反映破骨細(xì)胞的骨吸收活性。已有研究指出CTX-1水平可獨(dú)立顯示老年OP患者的骨代謝狀態(tài)和預(yù)測髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)［16］。本研究發(fā)現(xiàn)CTX-1水平與老年女性PD患者并發(fā)肌少癥密切相關(guān)，但能否預(yù)測老年女性PD患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)仍有待驗(yàn)證。

本研究顯示透析齡、糖尿病是老年女性PD患者并發(fā)肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且老年女性PD患者并發(fā)肌少癥與透析齡、糖尿病呈正相關(guān)關(guān)系，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致［9］。推測長透析齡的PD患者存在激素失衡、電解質(zhì)代謝紊亂、微炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒等病理狀態(tài)［13］，促使蛋白消耗增加，造成肌肉質(zhì)量和功能下降。而糖尿病可引起PD患者發(fā)生胰島素抵抗，不僅會(huì)抑制胰島素的釋放，減少糖原的利用，還會(huì)減少骨骼肌的糖原攝取，使肌力下降［16］。

綜上所述，老年女性PD患者肌少癥發(fā)病率相對(duì)偏高，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與透析齡、糖尿病、TRACP和CTX-1等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。因此，我們需要在臨床中針對(duì)具有長透析齡、合并糖尿病、高TRACP和CTX-1水平等特征的老年女性PD患者進(jìn)行肌少癥評(píng)估，以期早期識(shí)別并控制肌少癥進(jìn)展，改善患者預(yù)后。