陳如杰 裘杰楓 劉笑萌

腦卒中（stroke）指急性腦血管病導致的局限性或全腦功能障礙［1］，增加了老年人從無衰弱向衰弱轉變的風險，同時衰弱狀態(tài)又影響卒中預后［2］。衰弱（frailty）是生理儲備下降導致老年人肌力減退、生活質(zhì)量下降、跌倒等不良事件發(fā)生的臨床綜合征［3］。衰弱前期是衰弱的早期階段，衰弱前期人群比衰弱期更易回到無衰弱。腦卒中患者衰弱前期發(fā)生率為49%，衰弱發(fā)生率為22%［4］。腦卒中合并衰弱患者發(fā)生不良結局程度較無衰弱者嚴重且預后更差。早期識別腦卒中患者衰弱狀態(tài)并采取有效干預，能延緩甚至逆轉衰弱進展，對改善預后、減少不良結局有積極作用［5］。鏡像療法（mirror therapy）通過視覺反饋將健側肢體運動復制到患側，使患者產(chǎn)生患側肢體活動的視錯覺，從而增加運動輸出，提高運動功能［6］。本研究將鏡像療法應用于衰弱前期腦卒中住院患者，探討其對患者運動功能和衰弱狀態(tài)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年1月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院康復評定與治療中心接受康復治療的衰弱前期老年腦卒中患者62例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和鏡像組，每組各31例。所有患者簽署知情同意書。（1）診斷標準：符合《中國腦血管疾病分類2015》腦梗死或腦出血診斷標準［7］，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。（2）納入標準：①經(jīng)Fried衰弱表型［8］判定為衰弱前期；②≥65歲；③生命體征平穩(wěn)，意識清，能完成一般指令并正常溝通者；④無明顯認知障礙者；⑤初次發(fā)病，單側病灶，發(fā)病時間＜6個月；⑥改良Ashworth分級≤2級，輔助下可步行者；⑦運動覺-視覺想象問卷（KVIQ）＞25分。（3）排除標準：①存在視聽覺、認知障礙者；②既往有精神疾病史或服用藥物者；③合并心、肝、腎等嚴重疾患不能耐受30 min者；④患有嚴重肌肉骨骼疾病者；⑤不配合，不簽署知情同意書者。

1.2 治療方法 （1）對照組：患者進行常規(guī)康復（如作業(yè)療法、關節(jié)活動訓練、肌力訓練、步行訓練、電療等），30 min/次，1次/d，5 d/周，共8周。（2）鏡像組：在對照組基礎上進行鏡像療法，治療分上下肢。①上肢：讓患者坐在桌前，于身體正中矢狀面在桌上放置一鏡子，鏡面朝健側上肢。指導患者分別進行健側上肢的前屈后伸、內(nèi)收外展、肘關節(jié)屈伸、前臂旋前旋后、腕關節(jié)屈伸、手指抓握等動作。②下肢：患者端坐，在雙下肢間垂直放置一面鏡子，鏡面朝向健側。讓患者緩慢完成健側下肢髖關節(jié)屈伸、髖關節(jié)內(nèi)收外展、膝關節(jié)屈伸、踝關節(jié)背屈跖屈等動作，并注視鏡中健側肢體的運動影像，想象為患側肢體活動，同時患肢模仿完成動作，如不能完成則由治療師輔助完成。每個動作10次，共30 min，1次/d，每周5 d，共治療8周。

1.3 評價方法 分別在治療前和8周后評估：（1）Fugl-Meyer評分法（FMA評分）：評估腦卒中患者肢體運動功能，上肢33項，下肢17項，每項3級，為0分、1分、2分，上下肢分別為66分和34分，總分100，分數(shù)越高運動功能越好。（2）改良Barthel指數(shù)（MBI）：評估患者日常生活活動能力（ADL能力），包括吃飯、轉移、行走等10項內(nèi)容，共100分，分數(shù)越高ADL能力越好。（3）Fried衰弱表型［8］：評估＞65歲老年人衰弱狀態(tài)。5個指標：體質(zhì)量下降，自覺疲乏，軀體活動下降，步速減慢，握力下降。1個指標為1分，共5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱期，分值越高衰弱越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。服從正態(tài)分布計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，不服從正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組治療前后FMA、MBI、Fried衰弱表型得分比較 見表2。

表2 兩組治療前后FMA、MBI、Fried衰弱表型得分比較［M（P25，P75）/（），分］

表2 兩組治療前后FMA、MBI、Fried衰弱表型得分比較［M（P25，P75）/（），分］

注：與對照組比較，*P＜0.05

指標鏡像組（n=31）Z/t值P值對照組（n=31）Z/t值P值治療前治療后治療前治療后FMA51（49，56）61（59，64）*-4.868＜0.00151（47，54）58（55，59）-4.879＜0.001 MBI60（55，60）70（65，75）*-4.778＜0.00160（55，60）65（65，70）-5.004＜0.001 Fried衰弱表型1.52±0.511.06±0.51*4.427＜0.0011.61±0.501.35±0.493.2300.003

2.3 兩組治療前后FMA、MBI、Fried衰弱表型得分差值比較 見表3。

表3 兩組治療前后FMA、MBI、Fried衰弱表型得分差值比較［M（P25，P75）/（），分］

表3 兩組治療前后FMA、MBI、Fried衰弱表型得分差值比較［M（P25，P75）/（），分］

指標鏡像組（n=31）對照組（n=31）Z/t值P值FMA差值9（7，12）6（4，7）-3.3200.001 MBI差值10（10，15）10（5，10）-2.8060.005 Fried衰弱表型差值-0.45±0.57-0.26±0.45-1.4940.140

3 討論

本研究采取Fugl-Meyer評分法評價患者運動功能，結果顯示，8周后鏡像組患者FMA評分較對照組明顯提高，表明鏡像療法對肢體運動功能有明顯改善。腦卒中后胼胝體損傷，使患者健側大腦半球運動皮層活動異常增加，加強對損傷側大腦半球的抑制，不利于患側運動通路激活［9］。因此，增加損傷側大腦皮層活動或降低健側運動皮層活動，能平衡大腦半球間的興奮抑制作用，促進患者功能恢復［10］。本研究患者健側肢體在完成各關節(jié)功能訓練同時觀察鏡中健側肢體的運動，產(chǎn)生患側肢體活動的視錯覺，減少了對損傷側半球的抑制，損傷側大腦運動皮層活動增加，使兩側半球間趨于平衡，促進運動功能恢復［11］。

本研究顯示，鏡像組患者在治療后MBI得分較對照組提高，表示日常生活活動能力提高。腦卒中患者ADL能力與肢體運動功能相關，改善運動功能可以提高患者日常生活活動能力［12］。本研究中患者按指令完成各關節(jié)功能性訓練，能提高患側肢體關節(jié)活動度及協(xié)調(diào)性，從而提高肢體運動功能；而日常生活活動中吃飯、洗漱、步行等又與運動功能密切相關，使MBI得分提高。

運動干預可以通過改善患者的衰弱指標進而改善患者整體衰弱狀態(tài)。本研究患者在治療前較少出現(xiàn)體質(zhì)量下降和自覺疲勞這兩項衰弱指標，另外三項步速減慢、握力下降和軀體活動量下降較常見，與腦卒中患者運動功能減退、步行功能下降、ADL能力減退等軀體功能下降有一定關聯(lián)［2］。本研究結果顯示，治療后兩組Fried表型得分比治療前均下降，鏡像組下降幅度比對照組更大，說明常規(guī)康復加鏡像療法對腦卒中患者衰弱狀態(tài)可能有一定改善，這可能是由于鏡像療法通過提高患者軀體運動功能從而改善步速、握力和軀體活動，但統(tǒng)計學無顯著意義。對兩組患者進行5項指標評估時，發(fā)現(xiàn)鏡像組患者步行相同距離時間較對照組短；握力較對照組存在更大上升空間；軀體活動量較對照組提高，能完成的日?；顒虞^對照組多。而衰弱表型得分側重于整體衰弱狀態(tài)，缺乏對單個衰弱指標具體改善程度的描述，單個指標得到改善但未達到分數(shù)界限的情況或許是無統(tǒng)計學差異的原因之一。

鏡像療法可有效改善衰弱前期老年腦卒中患者運動功能和日常生活活動能力，并可能對衰弱狀態(tài)有一定改善作用。但本研究結果僅限于本院，且治療時間短，對患者長期療效不得而知，需進一步研究。