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        冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射小劑量尼可地爾和維拉帕米對(duì)血壓以及心率的影響

        2023-09-19 06:39:12朱敏邱原剛呂楚群
        浙江臨床醫(yī)學(xué) 2023年8期
        關(guān)鍵詞:帕米維拉尼可地爾

        朱敏 邱原剛 呂楚群

        冠狀動(dòng)脈(以下稱“冠脈”)造影時(shí)常用擴(kuò)血管藥物如腺苷、硝普鈉、尼可地爾、鈣通道阻滯劑等來預(yù)防冠脈痙攣,改善冠脈低灌注、無復(fù)流/慢復(fù)流等[1]。臨床實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)序貫應(yīng)用尼可地爾和維拉帕米治療冠脈的低灌注/無灌注現(xiàn)象,但缺乏兩藥序貫應(yīng)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)或者說明書上也未見到尼可地爾和維拉帕米之間存在相互作用,因此,在冠脈內(nèi)注射尼可地爾后血壓、心率達(dá)到穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,繼續(xù)在冠脈內(nèi)注射200 μg維拉帕米以了解二藥序貫使用對(duì)血壓及心率的影響。本研究納入浙江省中醫(yī)院40例因胸悶、胸痛或其他原因行冠脈造影且冠脈狹窄程度>70%或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)<0.8的患者,觀察注射藥物前后患者的血壓和心率變化。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本研究對(duì)象均來自浙江省中醫(yī)院心血管內(nèi)科于2022年4月至2023年5月期間收治住院患者40例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組,其中對(duì)照組20例,男15例,女5例;年齡47~80歲,平均(66.15±9.69)歲。治療組20例,男15例,女5例;年齡49~82歲,平均(64.4±9.12)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)因胸痛、胸悶或不典型癥狀等擬行冠脈造影手術(shù)者;(2)術(shù)中證實(shí)冠脈狹窄程度>70%或FFR<0.8者;(3)年齡18~85歲者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性心肌梗死、既往冠脈旁路移植患者;(2)合并嚴(yán)重腎功能不全、肝功能不全患者;(3)合并結(jié)構(gòu)性心臟病、心功能III~I(xiàn)V級(jí)、II~I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯患者;(4)尼可地爾或維拉帕米禁忌癥患者;(5)正在使用尼可地爾或維拉帕米患者;(6)3個(gè)月內(nèi)行非心臟手術(shù)患者。該項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。

        表1 兩組患者一般資料比較

        1.2 方法 對(duì)照組患者在造影過程中首先在冠脈內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液前記錄有創(chuàng)血壓和心率,通過灌注導(dǎo)管跨過冠脈靶血管狹窄段,在遠(yuǎn)端管腔內(nèi)注射2 mL 0.9%氯化鈉溶液后記錄谷值有創(chuàng)血壓和心率,2 min后待血壓穩(wěn)定記錄恢復(fù)期有創(chuàng)血壓和心率,在第二次冠脈內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液前記錄患者有創(chuàng)血壓和心率,通過灌注導(dǎo)管第二次在冠脈靶血管相同位置內(nèi)注射2 mL 0.9%氯化鈉溶液后記錄谷值有創(chuàng)血壓和心率,2 min后再次待血壓穩(wěn)定記錄恢復(fù)期有創(chuàng)血壓和心率。治療組則在冠脈內(nèi)注射尼可地爾前記錄有創(chuàng)血壓和心率,通過灌注導(dǎo)管跨過冠脈靶血管狹窄段,在遠(yuǎn)端管腔內(nèi)注射2 mg尼可地爾(2 mL 0.9%氯化鈉溶液溶解)后記錄谷值有創(chuàng)血壓和心率,2 min后待血壓穩(wěn)定記錄恢復(fù)期有創(chuàng)血壓和心率,注射維拉帕米前再次記錄有創(chuàng)血壓和心率,接著在冠脈靶血管內(nèi)相同位置注射200 μg維拉帕米(0.9%氯化鈉溶液稀釋至2 mL)后記錄谷值有創(chuàng)血壓和心率,2 min后待血壓穩(wěn)定記錄恢復(fù)期有創(chuàng)血壓和心率。

        1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者在手術(shù)過程中記錄6次有創(chuàng)血壓和心率,分別是第一次注射藥物前、后和穩(wěn)定后以及第二次注射藥物前、后和穩(wěn)定后的血壓,觀察兩組患者不良反應(yīng)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以()表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n或%表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 第一次冠脈內(nèi)注射藥物(2 mg尼可地爾或0.9%氯化鈉溶液對(duì)照)兩組血壓比較 第一次冠脈內(nèi)注射藥物前,兩組患者的血壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);冠脈內(nèi)注射藥物后兩組收縮壓均降低,治療組收縮壓降低程度更明顯,且冠脈內(nèi)注射藥物后治療組收縮壓相比對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);用藥后治療組的舒張壓與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);另外,兩組恢復(fù)期的收縮壓與舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        表2 冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾對(duì)血壓的影響[(),mmHg]

        表2 冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾對(duì)血壓的影響[(),mmHg]

        注:與用藥前比較,*P<0.05

        舒張壓用藥前用藥后穩(wěn)定后用藥前用藥后穩(wěn)定后治療組20128.95±22.93113.80±21.82*126.30±21.4864.25±12.4661.90±12.6266.10±12.14對(duì)照組20135.35±19.86128.65±19.00*138.30±20.3668.80±10.8467.50±7.7869.90±8.50 t值0.9432.2931.8131.2321.691.147 P值0.3510.0270.0780.2250.0990.259組別n收縮壓

        2.2 第一次冠脈內(nèi)注射藥物(2 mg尼可地爾或0.9%氯化鈉溶液對(duì)照)兩組心率比較 第一次冠脈內(nèi)注射藥物前、注射藥物后以及穩(wěn)定后兩組心率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表3 冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾對(duì)心率的影響[(),次/min]

        表3 冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾對(duì)心率的影響[(),次/min]

        組別n心率用藥前用藥后穩(wěn)定后治療組2071.35±10.670.95±11.5170.05±10.5對(duì)照組2075.5±11.6372.95±9.7372.35±10.18 t值1.1790.5940.704 P值0.2460.5560.486

        2.3 第二次冠脈內(nèi)注射藥物(200 μg維拉帕米或0.9%氯化鈉溶液對(duì)照)兩組血壓比較 第二次冠脈內(nèi)注射藥物前,兩組患者的血壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);冠脈內(nèi)注射藥物后兩組收縮壓均降低,治療組收縮壓降低程度更明顯,且冠脈內(nèi)注射藥物后治療組收縮壓相比對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);用藥后治療組的舒張壓與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);另外,兩組恢復(fù)期的收縮壓與舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

        表4 冠脈內(nèi)注射200 μg維拉帕米對(duì)血壓的影響[(),mmHg]

        表4 冠脈內(nèi)注射200 μg維拉帕米對(duì)血壓的影響[(),mmHg]

        注:與用藥前比較,*P<0.05

        舒張壓用藥前用藥后穩(wěn)定后用藥前用藥后穩(wěn)定后治療組20126.15±23.48112.40±21.79*125.75±21.8565.45±13.3260.60±12.7365.15±12.54對(duì)照組20136.35±18.03127.70±16.88*137.75±19.7569.95±9.2567.35±10.469.95±9.35 t值1.5412.4831.8221.2411.8361.373 P值0.1320.0180.0760.2220.0740.178組別n收縮壓

        2.4 第二次冠脈內(nèi)注射藥物(200 μg維拉帕米或0.9%氯化鈉溶液對(duì)照)兩組心率比較 第二次冠脈內(nèi)注射藥物前后以及穩(wěn)定后心率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

        表5 冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾對(duì)心率的影響[(),次/min]

        表5 冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾對(duì)心率的影響[(),次/min]

        組別n心率用藥前用藥后穩(wěn)定后治療組2069.05±10.7868.75±12.1669.2±11.2對(duì)照組2072.15±9.1671.05±9.4770.45±9.81 t值0.980.6670.375 P值0.3330.5090.709

        2.5 不良反應(yīng)情況 本研究中在冠脈內(nèi)注射藥物后均未觀察到兩組患者的明顯不良反應(yīng)。

        3 討論

        尼可地爾具有擴(kuò)張血管、改善心肌血流、保護(hù)心肌細(xì)胞等作用[2-4],常被導(dǎo)管室用于降低PCI相關(guān)心肌損傷、改善冠脈低灌注等[5]。維拉帕米通過抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流來擴(kuò)張冠脈大小血管、預(yù)防冠脈無復(fù)流或慢復(fù)流,因而被廣泛應(yīng)用于導(dǎo)管室[6]。臨床經(jīng)驗(yàn)以及實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明硝酸酯類藥物用于冠脈低灌注效果不佳,而單獨(dú)冠脈內(nèi)注射一種藥物來改善無復(fù)流或低灌注常不能達(dá)到令人滿意的效果,臨床上處理圍術(shù)期低灌注患者通常采用多種藥物序貫、聯(lián)合用藥治療。冠脈內(nèi)使用多種藥物改善冠脈低灌注以及無復(fù)流效果更加理想,可能主要通過改善冠脈微循環(huán)等機(jī)制實(shí)現(xiàn)[7]。但序貫治療對(duì)冠脈血流動(dòng)力學(xué)及全身血壓、心率的影響缺乏臨床數(shù)據(jù)研究。

        本研究發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾后患者的有創(chuàng)收縮壓較注射藥物前平均值降低15.15 mmHg(對(duì)照組降低6.70 mmHg),序貫注射維拉帕米后的收縮壓較注射維拉帕米前平均值降低13.75 mmHg(對(duì)照組降低8.65 mmHg),且治療組與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究顯示冠脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾使血壓平均降低12.00 mmHg左右[8],這與本研究結(jié)果類似。經(jīng)大量查閱文獻(xiàn),并未發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)序貫注射尼可地爾和維拉帕米的研究,因此,作者首次進(jìn)行冠脈內(nèi)序貫注射尼可地爾和維拉帕米的研究,并發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)序貫注射尼可地爾和維拉帕米對(duì)血壓的影響較小,與冠脈內(nèi)單獨(dú)注射一個(gè)藥物差距不大。另外,作者發(fā)現(xiàn)患者冠脈內(nèi)注射尼可地爾和維拉帕米后血壓在2 min左右維持穩(wěn)定狀態(tài),血壓值也與用藥前接近,且治療組與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療組和對(duì)照組的舒張壓在注射藥物前、后以及穩(wěn)定后的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        一項(xiàng)研究顯示,通過舌下或口服40 mg尼可地爾,15 min后左心舒張末期壓顯著降低[9]。本研究結(jié)果顯示,冠脈內(nèi)注射尼可地爾起效更快,2 min后血壓恢復(fù)。尼可地爾作為NO供體發(fā)揮硝酸酯鹽類作用,可以擴(kuò)張外周和冠狀動(dòng)脈血管,降低冠脈阻力增加冠脈血流,降低心室前、后負(fù)荷等;尼可地爾同時(shí)也是ATP敏感的鉀離子通道開放劑,通過維持線粒體穩(wěn)定性、擴(kuò)張冠脈微血管(直徑<100 μm)和外周阻力動(dòng)脈等來保護(hù)心肌細(xì)胞,降低心肌耗氧,減少再灌注損傷,改善冠脈循環(huán)[10]。冠脈內(nèi)注射尼可地爾迅速降壓是由于硝酸酯鹽類作用、鉀離子通道開放作用或獨(dú)特的雙重機(jī)制作用仍值得進(jìn)一步研究。冠脈內(nèi)小劑量尼可地爾對(duì)血壓的影響是迅速的,與舌下口服硝酸甘油發(fā)揮作用快相似,但尼可地爾的半衰期較長(zhǎng)[11],這與冠脈內(nèi)尼可地爾對(duì)心肌細(xì)胞、冠脈微循環(huán)等保護(hù)作用時(shí)間長(zhǎng)一致。根據(jù)本研究中注射藥物后血壓下降的程度分析,作者認(rèn)為基礎(chǔ)血壓(尤其是收縮壓)偏低的患者不建議在冠脈內(nèi)注射尼可地爾和維拉帕米,這可能導(dǎo)致患者一過性低血壓而增加患者在術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。

        本研究中兩組兩次冠脈內(nèi)注射藥物前后以及穩(wěn)定后的心率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果表明冠脈內(nèi)注射尼可地爾和維拉帕米對(duì)心率無明顯影響。冠脈內(nèi)兩次注射藥物后均未發(fā)現(xiàn)兩組患者有明顯不良反應(yīng)發(fā)生,因此,本研究認(rèn)為冠脈內(nèi)序貫注射尼可地爾和維拉帕米是安全的。

        綜上所述,冠脈內(nèi)注射尼可地爾和維拉帕米在短時(shí)間內(nèi)會(huì)導(dǎo)致患者收縮壓輕微下降,存在波動(dòng),但在2 min左右血壓恢復(fù)趨于穩(wěn)定;然而對(duì)舒張壓以及心率均無影響。除基礎(chǔ)血壓較低患者,尼可地爾和維拉帕米可被推薦用于冠脈造影手術(shù)期間輔助用藥。

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