金銘鍇,沙靜濤,劉慧敏,姚佳

(1.陜西中醫(yī)藥大學,咸陽 712046;2.西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸病醫(yī)院,西安 710021;3.西安市中醫(yī)藥研究院,西安710021)

混合痔為臨床常見疾病,且就診率不斷提高?；旌现痰闹委煼直Ｊ刂委熍c手術治療,手術治療主要針對Ⅲ-Ⅳ期痔且通過保守治療無法緩解癥狀的患者?；旌现痰氖中g方式多樣,術后疼痛是最常見的并發(fā)癥,不僅對患者造成痛苦,影響術后創(chuàng)面的愈合,進而影響手術的效果,如果對疼痛不及時處理,也可能會導致急性疼痛發(fā)展成長期的慢性疼痛,導致患者長期出現(xiàn)睡眠差、焦慮、煩躁、易怒等一些情緒性的變化,嚴重的話會導致抑郁癥,給患者造成了身體和精神上的雙重痛苦。同時,術后疼痛也導致痔病患者不敢就醫(yī)、畏懼手術[1]。

目前的治療方式主要為口服、肌注鎮(zhèn)痛藥等,然而其不良反應卻不可小覷。研究表明,撳針對術后疼痛有良好的緩解作用,如周瑤等[2-3]予撳針(合谷、內(nèi)關、次髎、三陰交)緩解切口疼痛和宮縮痛的程度優(yōu)于鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。本研究在藥物治療的基礎上,采用撳針針刺二白及耳穴神門、皮質(zhì)下、交感,觀察其對混合痔術后止痛的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021 年2 月—2021 年12 月在西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸病醫(yī)院治療的120 例行混合痔外剝內(nèi)扎術治療的患者,以隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組,每組60 例。試驗組中男30 例,女30 例;年齡27～66 歲,平均(42±11)歲。對照組中男28 例,女32 例;年齡20～67 歲,平均(42±11)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)西安市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準(批件號LLSCPJ2021022)。

1.2 診斷標準

依據(jù)《中國痔病診療指南(2020)》[4]及中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準[5]中混合痔的診斷標準。肛管內(nèi)齒線上、下同一點位出現(xiàn)腫物并可見環(huán)狀痔脫出;肛門部腫物,可有墜脹感、便血、異物感或疼痛不適感;可伴有局部分泌物或瘙癢。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準;性別不限,年齡18～70 歲;行混合痔手術后肛門疼痛者[(視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)＞3 分];自愿參加試驗且簽署知情同意書;心、腦、腎等重要器官功能基本正常。

1.4 排除標準

除痔以外,仍患其他肛腸疾病者,如炎癥性腸病、肛瘺、肛裂等;合并嚴重原發(fā)性疾病,或有傳染性疾病者;妊娠期、哺乳期者;精神障礙者;麻醉方式非硬腰聯(lián)合阻滯者;擬使用鎮(zhèn)痛泵治療者;所選穴位處存在感染或潰瘍瘢痕較重等不適合針刺者;既往有暈針病史者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療方法

術前行血尿糞常規(guī)、肝腎功能、凝血指標、輸血九項、胸部CT 及心電圖檢查,排除手術禁忌證,術區(qū)備皮,術前禁飲禁食。麻醉均采用硬腰聯(lián)合阻滯,手術方式為混合痔內(nèi)扎外剝術。術后半流質(zhì)飲食2 d,予以消炎、支持治療,抗生素使用1 d,并靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液 100 mL 配酮咯酸氨丁三醇注射液(1 mL:30 mg)。

2.2 對照組

患者于術后4～6 h疼痛出現(xiàn)時以酮咯酸氨丁三醇止痛治療。予酮咯酸氨丁三醇(1 mL:30 mg)肌肉注射,每日2 次。共治療2 d。

2.3 試驗組

在對照組的基礎上,于術后4～6 h 疼痛出現(xiàn)時實施撳針治療。穴位取二白及耳穴神門、皮質(zhì)下和交感。穴位定位按《中國針灸學詞典》[6]及“十二五”規(guī)劃教材《針灸學》[7]。取坐位,并仰掌,以75%乙醇棉球局部消毒,取0.22 mm×1.5 mm 華佗牌滅菌撳針貼于穴位部位,囑患者白天間隔2 h 按揉撳針部位2 min,留針48 h 后取下。

2.4 意外情況及其處理

兩組患者中出現(xiàn)劇烈難以忍受的疼痛者,可酌情予以氨酚羥考酮5 mg 口服止痛,并剔除該例數(shù)據(jù)。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 細胞因子

兩組分別于治療前后采集患者靜脈血3 mL,分離血清,用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定血清中P 物質(zhì)和5-羥色胺的水平,檢測時按試劑盒說明要求進行。

3.1.2 疼痛VAS[8]

采用VAS 評定患者治療前、治療6 h 后、12 h 后、24 h 后和治療后疼痛程度。

3.2 療效標準

參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]。

顯效:疼痛輕微或無疼痛。

有效:疼痛可耐受或需口服止痛藥。

無效:疼痛較甚,不能耐受,需注射鎮(zhèn)痛劑。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

試驗組顯效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

3.4.2 兩組不同時間VAS 評分比較

兩組治療6 h 后、12 h 后、24 h 后和治療后VAS評分降低,且試驗組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.3 兩組治療前后血清P 物質(zhì)和5-羥色胺水平比較

兩組治療后血清P 物質(zhì)和5-羥色胺水平較治療前降低,且試驗組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組不同時間VAS 評分比較(±s) 單位:分

表2 兩組不同時間VAS 評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療6 h 后比較2)P＜0.05;與同組治療12 h 后比較3)P＜0.05;與同組治療24 h后比較4)P＜0.05;與對照組比較5)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療6 h 后 治療12 h 后 治療24 h 后 治療后試驗組 60 6.5±0.94 5.6±1.001)5) 5.1±1.011)2)5) 4.6±1.021)2)3)5) 4.1±1.081)2)3)4對照組 60 6.6±0.84 6.2±0.951) 5.7±1.031)2) 5.2±1.041)2)3) 4.7±1.091)2)3)4)5))

表3 兩組治療前后血清P 物質(zhì)和5-羥色胺水平比較(±s)

表3 兩組治療前后血清P 物質(zhì)和5-羥色胺水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù)P 物質(zhì)/(pg·mL-1) 5-羥色胺/(μg·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 60 105.06±21.40 85.58±21.031)2) 0.73±0.14 0.67±0.141)2)對照組 60 102.89±24.09 94.16±23.071) 0.77±0.15 0.73±0.151)

4 討論

混合痔術后疼痛屬中醫(yī)學“痛癥”“金瘡”范疇?；旌现绦g后疼痛的病機,亦主要歸為“不通則痛”和“不榮則痛”兩個方面。手術損傷、阻斷經(jīng)絡,使經(jīng)絡不通,氣血運行不暢,甚則氣滯血瘀,導致“不通則痛”,如唐容川在其《血證論》記載:“大凡疼痛,皆瘀血凝滯之故也。”混合痔術中損傷血絡,局部失血過多,使肛周組織、經(jīng)絡失于濡養(yǎng),導致“不榮則痛”[10],如《素問·舉痛論》:“脈泣則血虛,血虛則痛?！爆F(xiàn)代醫(yī)學認為混合痔術后引起疼痛的原因,主要為肛管直腸尤其是齒狀線以下的肛管組織神經(jīng)分布豐富,對疼痛感覺十分敏銳,手術對神經(jīng)末梢造成機械性損傷從而產(chǎn)生疼痛。肛門括約肌易于術后出現(xiàn)痙攣,使傷口附近血液循環(huán)不良,進而局部缺血、疼痛加重。某些炎性介質(zhì)如緩激肽、組織胺、前列腺素和花生四烯酸代謝產(chǎn)物可引起炎癥反應,激化傷害感受器,敏感化周圍神經(jīng),導致痛覺超敏,非傷害性刺激和閾上刺激亦會使疼痛反應增加。術后排便、局部的水腫、創(chuàng)面分泌物刺激等也會產(chǎn)生疼痛。另外,一些情志因素如恐懼、緊張等和圍手術期患者身體狀態(tài)的變化等使對疼痛的耐受能力下降。因此,導致術后疼痛的原因不僅包括術中切口損傷末梢神經(jīng),還包括神經(jīng)系統(tǒng)在組織損傷后敏感性改變[11]。

本研究選取行混合痔內(nèi)扎外剝術治療患者使用撳針止痛,已有文獻表明撳針對術后疼痛有良好的緩解作用,如陳麗萍等[12]使用撳針聯(lián)合子午流注時辰法治療膝關節(jié)鏡術后疼痛74例,持續(xù)治療1周后,總有效率達97.29%(36/37)。既往對于疼痛緩解的臨床觀察指標多為疼痛評分法,此法主觀性較強,即使有患者與觀察者雙方參與,偏倚性仍難以避免,故本研究不僅采用VAS評分作為觀察指標,同時選取血清P物質(zhì)和5-羥色胺含量作為觀察指標。P 物質(zhì)是一種多肽類物質(zhì),與疼痛傳導相關,在中樞末梢釋放,通過促進谷氨酸等物質(zhì)的分泌釋放以參與痛覺傳遞。背根神經(jīng)節(jié)是接收疼痛信號的初級中樞,多種不同的神經(jīng)元細胞在此聚集,背根神經(jīng)節(jié)細胞可合成SP,并在接收到疼痛信號時釋放,作用于脊髓背角[13-14];5-羥色胺是一種致痛遞質(zhì),參與多種生命功能[15]。5-羥色胺受體大量存在于通過脊髓-腦-脊髓環(huán)路相互關聯(lián)的脊束核的背角和中腦中,如5-羥色胺7 受體在延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)內(nèi)的中縫大核中分布廣泛,疼痛信號上行傳導后,激活5-羥色胺能神經(jīng)通路,大量分泌5-羥色胺而調(diào)節(jié)疼痛[16-18]。

針刺對炎性痛、神經(jīng)痛、癌性疼痛有臨床療效[19-21]。針刺一方面提高患者對于疼痛的感知和忍耐程度,另一方面通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的興奮性,促進血液循環(huán),從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應。針刺鎮(zhèn)痛是參與疼痛過程中多種生物活性分子(包括神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、祌經(jīng)調(diào)質(zhì)、細胞信號分子和炎性介質(zhì)等)共同作用的結(jié)果。研究證明針刺通過局部的淺刺激以及輕微的疼痛激活中樞神經(jīng)釋放內(nèi)啡肽、強啡肽等止痛物質(zhì),亦可同時改善外周敏化與中樞敏化,影響疼痛信號的正常傳導以止痛。撳針刺入皮膚的過程及時而按壓的動作會刺激壓覺神經(jīng)細胞,形成有外殼壓力感受的壓力屏蔽區(qū),還會使局部組織釋放5-羥色胺等物質(zhì),而這些成分緩解傳導通路中的疼痛信號,且有證據(jù)表明內(nèi)源性阿片類物質(zhì)是疼痛和鎮(zhèn)痛的關鍵所在[22]。慢性神經(jīng)病理性疼痛是手術后疼痛的主要類型,針灸對于此類型疼痛的緩解具有顯著效果[20],背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元功能異常也可導致慢性神經(jīng)病理性疼痛,針刺可阻斷背根神經(jīng)節(jié)中IL-33/ST2 信號通路而起到止痛作用[23]。

撳針又稱皮內(nèi)埋針,是將改良后的小型針灸針埋入特定的穴位皮下,久留針刺激經(jīng)氣的運行和流注,從而發(fā)揮長效作用的一種治療方法。關于久留針時間的論述最早載于《靈樞·九針十二原》“靜以徐往,微以久留之而養(yǎng)”。撳針屬于淺刺范疇,基本不觸及肌層,多位于皮下淺層。撳針的理論基礎是十二皮部和腧穴理論的結(jié)合,十二皮部是十二經(jīng)脈在體表的活動反映部位,散布著絡脈氣血。撳針操作方便,使用時將其刺入并固定于皮下,每次可留置2 d 左右,患者只需時時按壓施針部位,無需專業(yè)針灸師隨時針刺及行針治療,一定程度上節(jié)約了醫(yī)療資源;撳針療法創(chuàng)傷小、痛苦少、無不良反應,刺激效果微弱綿長,極大減輕患者痛苦與恐懼心理[24]。所選二白及耳穴神門、皮質(zhì)下、交感都有鎮(zhèn)痛的功效。耳穴神門在三角窩內(nèi),靠近對耳輪分支分叉部位,有安神止痛的作用;交感位于耳輪下腳的末端與耳輪交界處,可行氣活血止痛;皮質(zhì)下位于對耳屏內(nèi)側(cè)面,同額點相對,也是痛癥的主治穴位之一,且交感與皮質(zhì)下都是耳穴麻醉的主要穴位[25],其定位處有豐富的神經(jīng)分布,如三叉神經(jīng)耳顳支、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)吻合支等。對耳穴的刺激可傳導不同的電信號起到治療作用[26],如抑制交感神經(jīng)核對疼痛的反應[27];二白屬于奇穴,有調(diào)和氣血、提肛消痔、緩急止痛的作用,在《扁鵲神應針灸玉龍經(jīng)》中被首次提出,在特異性地用于痔病的治療同時還可起鎮(zhèn)痛作用。如馬鳳君等[28]針刺二白穴聯(lián)合針刺百會穴點及“痔點”點刺放血治療內(nèi)痔便血者,總有效率達100%。

綜上,本研究結(jié)果顯示,撳針聯(lián)合止痛藥物在術后2 d 內(nèi)可有效改善患者VAS 評分,并降低患者體內(nèi)P 物質(zhì)和5-羥色胺的含量以緩解疼痛,優(yōu)于單純止痛藥物。說明撳針作為一種簡便的操作手法,在緩解混合痔術后疼痛方面有良好的緩解作用與臨床意義。