奚陳平,周惠婷,黃墩兵,鄧冰瑩,劉陽

(浙江醫(yī)院,杭州 310013)

腦出血多由腦血管病變導(dǎo)致大腦血管破裂、顱內(nèi)出血,重癥腦出血患者往往神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重,預(yù)后較差,尤其對重度昏迷患者而言,高病發(fā)率和高致殘率往往給家庭乃至社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。臨床研究證實(shí),早期針刺介入對腦出血急性期患者的神經(jīng)功能改善療效確切[2],而且近期臨床研究報(bào)道顯示醒腦開竅針法聯(lián)合電刺激對于昏迷患者的促醒作用療效確切[3]。鑒于此,本研究在常規(guī)臨床治療及康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上,旨在探討醒腦開竅針法聯(lián)合經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激對腦出血術(shù)后昏迷患者的促醒作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2022 年3 月在浙江醫(yī)院收治的高血壓腦出血術(shù)后昏迷患者60 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30 例。兩組患者性別、年齡和昏迷持續(xù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中關(guān)于高血壓性腦出血的診斷依據(jù),患者表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀,且MRI 或CT 等影像學(xué)檢查明確出血部位和出血量。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40～70 歲;患者已完成手術(shù)治療,術(shù)后情況穩(wěn)定,術(shù)后3～7 d 仍處于昏迷狀態(tài);格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)≤8 分;家屬對本研究內(nèi)容知情,并同意簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

其他原因或疾病引起的昏迷者;肝、腎、心等器官存在嚴(yán)重功能障礙者;既往存在出血傾向等凝血功能障礙;針刺或者電刺激局部存在皮膚感染或皮膚破損者;既往存在精神異?；蛑橇φ系K者。

2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)臨床治療及康復(fù)護(hù)理,對照組在此基礎(chǔ)上予以醒腦開竅針法治療,觀察組在此基礎(chǔ)上予以醒腦開竅針法聯(lián)合經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激治療。

2.1 對照組

2.1.1 常規(guī)臨床治療及康復(fù)護(hù)理

給予常規(guī)臨床治療及康復(fù)護(hù)理,參照《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》[5]中的常規(guī)臨床治療,包括控制血壓、控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓、抗癲癇治療、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗炎、抗自由基、營養(yǎng)支持等;康復(fù)護(hù)理包括褥瘡護(hù)理、神經(jīng)源性膀胱管理和良肢位擺放等。

2.1.2 醒腦開竅針法

穴位取內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝、尺澤、合谷、委中和太沖,以上穴位除水溝以外,其余穴位均雙側(cè)取穴?；颊呷⊙雠P位,穴位皮膚常規(guī)消毒后,選用一次性無菌針灸針,水溝向鼻中隔方向斜刺入0.3～0.5 寸,尺澤、委中、內(nèi)關(guān)和三陰交直接刺入0.8～1.0 寸,太沖和合谷直接刺入0.5～1.0 寸,實(shí)施提插捻轉(zhuǎn)瀉法,采用重雀啄瀉法,以患者眼球濕潤、痛苦面容、肢體躁動(dòng)等為最佳刺激效果。施行手法 1 min,手法結(jié)束后留針30 min。每周治療5 d,休息2 d,2 周為1 個(gè)療程,持續(xù)治療2 個(gè)療程。

2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上予以經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激治療[6]。使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌耳迷走神經(jīng)刺激儀刺激耳迷走神經(jīng)支,刺激部位為耳甲艇區(qū)(從外耳道后外下方進(jìn)入耳廓之處),刺激強(qiáng)度均為1 mA,頻率為20～30 Hz,脈沖持續(xù)時(shí)間≤1 ms,每次30 min。每日1 次,每周治療5 d,2 周為1 個(gè)療程,持續(xù)治療2 個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 蘇醒情況

記錄患者蘇醒時(shí)間及蘇醒率。

3.1.2 修訂版昏迷恢復(fù)量表(coma recovery scalerevised, CRS-R)[7]

該量表包括聽覺、視覺、運(yùn)動(dòng)、言語、交流和喚醒程度6個(gè)項(xiàng)目,總分為23分,分值越高表示患者意識障礙程度越輕,意識狀態(tài)越好。

3.1.3 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)[8]

該量表評價(jià)項(xiàng)分別為睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng),分?jǐn)?shù)高則代表患者清醒程度越高。

3.1.4 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)[9]

該量表包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)等11 個(gè)條目,總分45 分,分值越高表明患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))表示,比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療后蘇醒情況比較

治療后,觀察組蘇醒時(shí)間低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組蘇醒率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療后蘇醒情況比較

3.3.2 兩組治療前后CRS-R、GCS 和NIHSS 評分比較

治療前,兩組CRS-R、GCS 和NIHSS 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組CRS-R 和GCS評分均較治療前明顯升高,NIHSS 評分均較治療前明顯降低;且觀察組CRS-R 和GCS 評分均高于對照組,NIHSS 評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后CRS-R、GCS 和NIHSS 評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后CRS-R、GCS 和NIHSS 評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 治療后CRS-R 評分 對照組 30 3.30±1.09 5.87±1.331)觀察組 30 3.20±1.13 7.17±1.321)2)GCS 評分 對照組 30 5.17±1.23 8.23±1.141)觀察組 30 5.27±1.76 9.67±1.901)2)NIHSS 評分 對照組 30 20.63±3.02 15.73±2.301)觀察組 30 20.13±3.58 10.83±2.131)2)

4 討論

昏迷作為高血壓性腦出血的常見并發(fā)癥,嚴(yán)重阻礙患者恢復(fù),并對患者家屬造成巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且昏迷時(shí)間越久,患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重,預(yù)后越不理想[10]。因此,及時(shí)采取積極有效的干預(yù)措施,促使患者早期蘇醒,對促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及提高其預(yù)后水平均具有重要意義[11]。

既往研究[12-13]表明,針刺能提高腦組織血流量,改善腦組織氧代謝功能,從而降低自由基和炎性因子對腦組織的影響,增強(qiáng)大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性,促使可逆性神經(jīng)細(xì)胞的再生和恢復(fù),從而促進(jìn)已受抑制神經(jīng)細(xì)胞的覺醒,目前已成為昏迷患者促醒的主要干預(yù)手段之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為昏迷主要是竅閉神匿造成,屬中醫(yī)學(xué)“昏憒”“神昏”等范疇,其病機(jī)主要為腦絡(luò)損害,瘀血阻塞腦竅,致腦髓失去滋養(yǎng),竅閉神匿,神不導(dǎo)氣,元神無所附,“神明”失其作用而不省人事。醒腦開竅針法由石學(xué)敏院士基于腦為元神之府等理論,對肝風(fēng)、瘀血和神不導(dǎo)氣為主要病機(jī)的中風(fēng)病所提出的針刺方法[14]。本研究結(jié)果顯示,對照組治療后CRS-R、GCS 和NIHSS 評分均較治療前改善,說明在常規(guī)臨床治療及康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上增加醒腦開竅針法治療,可以改善高血壓性腦出血急性期患者的意識水平,同時(shí)也可以改善患者的神經(jīng)功能,提示醒腦開竅針法對于腦損傷后昏迷患者促醒的臨床療效確切,是昏迷患者康復(fù)干預(yù)手段中的重要一環(huán),與既往研究結(jié)果一致[15]。

經(jīng)皮耳穴迷走神經(jīng)刺激是一種以中醫(yī)學(xué)耳穴理論和中樞神經(jīng)系統(tǒng)“自下而上”調(diào)節(jié)機(jī)制為指導(dǎo)的外耳耳穴刺激方法[16]?！鹅`樞·口問》述有“耳者,宗脈之所聚也”,認(rèn)為耳匯集全身各大脈絡(luò),與全身臟腑存在緊密聯(lián)系。神經(jīng)解剖學(xué)研究顯示,耳甲是體表唯一有迷走神經(jīng)分布的區(qū)域,神經(jīng)示蹤技術(shù)也觀察到迷走神經(jīng)耳支與迷走神經(jīng)感覺核-孤束核存在纖維投射,電刺激耳甲區(qū)可在腦干等中樞結(jié)構(gòu)中觀察到迷走神經(jīng)通路相關(guān)的活動(dòng)性變化[16]。前期中醫(yī)科學(xué)院團(tuán)隊(duì)的研究也發(fā)現(xiàn),腦損傷后意識障礙患者經(jīng)過taVNS 干預(yù)后患者昏迷狀態(tài)明顯改善,進(jìn)一步的fMRI 研究顯示taVNS 可以激活扣帶回、丘腦等意識和覺醒相關(guān)腦區(qū)以及大腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[17]。本次研究在常規(guī)臨床治療及康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上,將醒腦開竅針法與經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合使用,探討其對腦出血術(shù)后昏迷患者的促醒效應(yīng),旨在充分發(fā)揮醒腦開竅針法對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的強(qiáng)刺激而產(chǎn)生促醒作用,同時(shí)發(fā)揮經(jīng)皮耳穴迷走神經(jīng)刺激簡單易行、療效明確等特點(diǎn)。研究結(jié)果顯示,治療后觀察組CRS-R、GCS 和NIHSS 評分均優(yōu)于對照組,提示在常規(guī)臨床治療及康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上,醒腦開竅針法聯(lián)合經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激療法治療腦出血術(shù)后昏迷患者的臨床療效均優(yōu)于醒腦開竅針法治療。

綜上所述,在常規(guī)臨床治療及康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上,對腦出血術(shù)后昏迷患者實(shí)施醒腦開竅針法聯(lián)合經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激療法,有助于提高蘇醒率,縮短患者昏迷時(shí)間,同時(shí)對改善患者神經(jīng)功能具有重要意義,該方案有望成為昏迷患者臨床促醒方案中重要組成部分。