顧尤,曾亮,潘國良,胡嘉威,梁艷,俞捷,孔璟怡,曹世杰

(1.上海市浦東醫(yī)院,上海 201399;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;3.上海市第八人民醫(yī)院,上海 200235;4.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院,上海 200081)

據(jù)《2021 年中國毒情形勢(shì)報(bào)告》[1]報(bào)道,目前我國吸毒人數(shù)達(dá)148.6 萬,其中濫用冰毒,即甲基苯丙胺(methamphetamine, MA)等合成毒品的人員占53.4%,已取代海洛因等傳統(tǒng)毒品成為中國第一大流行毒品。MA 屬于苯丙胺類興奮劑(amphetamine-type stimulants, ATS)中濫用程度最廣泛的一種,具有強(qiáng)烈的中樞神經(jīng)興奮和致欣快作用。MA 成癮者在脫毒期間的心理癥狀十分突出,尤其在成癮者脫毒的早期階段,由于突然失去毒品的刺激,巨大的環(huán)境改變以及對(duì)自身未來前途的不確定性等因素,使其生理和心理的健康情況每況愈下,是造成心理渴求長期存在的主要原因之一。本研究結(jié)合前期臨床和實(shí)驗(yàn)研究遴選出的穴位組合[2-3],觀察電針對(duì)MA 成癮者在脫毒早期的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共納入病例78 例,均來自于合作單位上海市公安局強(qiáng)制隔離戒毒所收治的MA 成癮者強(qiáng)制隔離戒毒男性學(xué)員,納入起止時(shí)間為2019 年7 月—2020 年1 月。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病例分為常規(guī)脫毒組(39 例)和電針組(39 例)。兩組患者年齡、婚姻狀況、文化程度、MA 成癮時(shí)間、MA 吸食頻率和平均用量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

在過去12 個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)以下兩項(xiàng)癥狀,使用ATS 經(jīng)常超過預(yù)計(jì)劑量或時(shí)間。持續(xù)存在的停止或控制ATS 使用的愿望,或曾有多次努力而失敗的經(jīng)歷。耗費(fèi)大量的時(shí)間用于獲得、使用以及從ATS 的效應(yīng)中恢復(fù)。使用ATS 的渴求,或強(qiáng)烈的欲望或者沖動(dòng)。經(jīng)常因使用ATS 不能履行在工作、學(xué)?；蛘呒彝ブ械穆氊?zé)。盡管因?yàn)槭褂肁TS,經(jīng)常出現(xiàn)或加重社會(huì)或人際關(guān)系問題,但仍然繼續(xù)使用。因?yàn)槭褂肁TS 而放棄或減少重要的社會(huì)、職業(yè)或娛樂活動(dòng)。在對(duì)軀體有害的情況下仍然經(jīng)常使用ATS。盡管了解經(jīng)常出現(xiàn)的軀體或心理問題是由使用ATS 引起的,但仍然繼續(xù)使用。耐受性,出現(xiàn)下列情況中的任意1種,需要增加ATS的劑量才能達(dá)到過癮或者希望達(dá)到的效果,繼續(xù)使用同一劑量的ATS 產(chǎn)生的效應(yīng)明顯下降。戒斷癥狀,出現(xiàn)下列任意1條,出現(xiàn)特征性的ATS 戒斷癥狀,ATS(或類似ATS)的使用可以減輕或避免出現(xiàn)戒斷癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(DSM-5)》[4]中ATS 成癮的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MA 藥物濫用3 個(gè)月以上,吸毒成癮史達(dá)半年以上;18～60 歲的成年男性;未經(jīng)脫毒治療;尿檢ATS 呈陽性;在接受本研究方法期間停用其他可能影響本療法評(píng)判的療法和藥物;患者自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害及血液系統(tǒng)疾病和重度精神疾患者;有結(jié)核、艾滋病等傳染性疾病和嚴(yán)重的外傷未痊愈者;有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)脫毒組

治療以自然脫毒為主,配合健康宣教,提供給成癮者安靜的治療環(huán)境與場所,保證充分睡眠和休息,必要時(shí)采用輔助藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。

2.2 電針組

在常規(guī)脫毒基礎(chǔ)上,予以電針治療。穴位取內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、T5夾脊穴、腎俞、百會(huì)和印堂。進(jìn)針得氣后,同側(cè)T5夾脊和腎俞,接G6805-Ⅱ低頻電子脈沖治療儀(上海醫(yī)用電子儀器廠),連續(xù)脈沖波,刺激頻率2 Hz,電流刺激強(qiáng)度以受試者耐受為度,每次20 min。前3 d連續(xù)每日進(jìn)行電針治療,后隔日再行3次治療,共治療6 次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

在治療前(T0)、治療3 d 后(T1)、治療5 d 后(T2)、治療10 d 后(T3)4 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上,通過視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)、MA 戒斷癥狀評(píng)分表、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分越低者癥狀越輕。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS Statistics 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))描述,比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率或構(gòu)成比描述,比較采用卡方檢驗(yàn)。本研究所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較

兩組T0 VAS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組T1 VAS 評(píng)分均較T0 升高(P＜0.05);兩組T2 VAS 評(píng)分較T0 和T1 顯著降低(P＜0.05);兩組T3 VAS 評(píng)分較T0、T1 和T2 顯著降低(P＜0.05);電針組T3 VAS 評(píng)分低于常規(guī)脫毒組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與T0 比較1)P＜0.05;與T1 比較2)P＜0.05;與T2 比較3)P＜0.05;與常規(guī)脫毒組比較4)P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3常規(guī)脫毒組 39 5.39±1.18 5.80±1.081) 5.03±0.871)2) 4.80±0.81)2)3)電針組 39 5.26±0.97 5.51±1.051) 4.70±0.981)2) 4.33±0.871)2)3)4)

3.3.2 兩組治療前后不同時(shí)間MA 戒斷癥狀評(píng)分比較

兩組T0 MA戒斷癥狀評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組T1 MA 戒斷癥狀評(píng)分均較T0 升高(P＜0.05);兩組T2 MA 戒斷癥狀評(píng)分較T0 和T1 顯著降低(P＜0.05);兩組T3 MA 戒斷癥狀評(píng)分較T0、T1和T2 顯著降低(P＜0.05);電針組T2 和T3 MA 戒斷癥狀評(píng)分均低于常規(guī)脫毒組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后不同時(shí)間MA 戒斷癥狀評(píng)分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后不同時(shí)間MA 戒斷癥狀評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與T0 比較1)P＜0.05;與T1 比較2)P＜0.05;與T2 比較3)P＜0.05;與常規(guī)脫毒組比較4)P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3常規(guī)脫毒組 39 20.51±4.86 23.69±4.251) 18.72±4.331)2) 16.41±3.081)2)3)電針組 39 19.87±4.64 22.08±4.401) 15.41±2.931)2)4) 12.36±3.071)2)3)4)

3.3.3 兩組治療前后不同時(shí)間HAMA 評(píng)分比較

兩組T0 HAMA 總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組T1 HAMA 總分均較T0 升高(P＜0.05);兩組T2 HAMA 總分較T0 和T1 顯著降低(P＜0.05);兩組T3 HAMA 總分較T0、T1 和T2 顯著降低(P＜0.05);電針組T2 和T3 HAMA 總分顯著低于常規(guī)脫毒組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后不同時(shí)間HAMA 評(píng)分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后不同時(shí)間HAMA 評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與T0 比較1)P＜0.05;與T1 比較2)P＜0.05;與T2 比較3)P＜0.05;與常規(guī)脫毒組比較4)P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3常規(guī)脫毒組 39 20.85±4.47 22.26±4.331) 18.41±4.071)2) 16.33±3.641)2)3)電針組 39 20.92±4.11 22.15±4.071) 15.67±3.981)2)4) 12.69±3.011)2)3)4)

3.3.4 兩組治療前后不同時(shí)間HAMD 評(píng)分比較

兩組T0 HAMD 總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組T1 HAMD 總分均較T0 升高(P＜0.05);兩組T2 HAMD 總分較T0 和T1 顯著降低(P＜0.05);兩組T3 HAMD 總分較T0、T1 和T2 顯著降低(P＜0.05);電針組T2 和T3 HAMD 總分顯著低于常規(guī)脫毒組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后不同時(shí)間HAMD 評(píng)分比較(±s) 單位:分

表5 兩組治療前后不同時(shí)間HAMD 評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與T0 比較1)P＜0.05;與T1 比較2)P＜0.05;與T2 比較3)P＜0.05;與常規(guī)脫毒組比較4)P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3常規(guī)脫毒組 39 27.05±7.29 28.36±6.561) 25.28±6.171)2) 23.23±5.301)2)3)電針組 39 26.23±5.36 27.39±4.881) 21.59±3.631)2)4) 18.28±3.921)2)3)4)

4 討論

中醫(yī)學(xué)中雖無“戒斷癥狀”這一專業(yè)名詞,但是古籍中早有與之對(duì)應(yīng)的病證名,如“脫癮”“發(fā)癮”“癮發(fā)”“脫煙”“大煙癮”等。MA 成癮者在急性脫毒期的各類癥狀,歸屬于中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的“癮脫證”范疇。吸食MA 后極易成癮,正如“煙一入口,心癮即成,念念不忘,常思再吸”所言[5]?！靶陌a”即對(duì)藥物的渴求感,凡是形成則難以戒除,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“精神依賴性”。成癮者的元?dú)赓嚐熞蕴釢?當(dāng)吸而未吸者,則出現(xiàn)典型的“癮脫證”,類似于現(xiàn)代概念“負(fù)性強(qiáng)化作用”的過程。清代的何其偉在《救迷良方》中提到“臟腑賴煙而后快,精神賴煙而后爽,耳目手足賴煙而后安。一旦無煙浸潤其間……五臟交困,眾體無所秉令,輕則一身痿軟,重則諸疾蜂起,則又何病之不作哉”。

針灸治療阿片類依賴戒斷綜合征的療效已經(jīng)被大量臨床試驗(yàn)所證實(shí)[6-8],但針對(duì)ATS 依賴的針刺方面的研究國內(nèi)外鮮有報(bào)道。MA 為主的ATS 的成癮機(jī)制與阿片類藥物頗為相似,兩者在戒斷癥狀中的主要表現(xiàn),如心理渴求、情緒焦慮與抑郁、睡眠障礙等也較為近似[9]。因此,目前針刺療法也被逐漸應(yīng)用于MA 等新型毒品戒斷癥狀的治療中[10]。韓濟(jì)生研究團(tuán)隊(duì)表明不同頻段的電刺激可以促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中腦啡肽、內(nèi)啡肽的生成,從而減少戒斷癥狀的發(fā)作[11]。目前臨床也多采用電針治療來改善藥物成癮者的戒斷癥狀。李明哲等[12]對(duì)12 例MA 成癮者選取百會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位通過針刺聯(lián)合電針的治療方法進(jìn)行干預(yù),可有效抑制MA 成癮者對(duì)毒品線索的注意偏向。同時(shí),研究發(fā)現(xiàn)針刺后的MA 成癮者睡眠質(zhì)量明顯提升,情緒狀態(tài)普遍得到改善,該結(jié)果證實(shí)了針刺療法不僅可以改善MA 成癮者遭受損傷的大腦功能,還能通過改善軀體性戒斷癥狀,增加治療記憶障礙的療效,在一定程度上降低成癮者的復(fù)吸率。梁艷等[13]將90 例男性MA 成癮者隨機(jī)分為電針組、耳針組和對(duì)照組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針組和耳針組MA 戒斷癥狀總評(píng)分、焦慮癥狀評(píng)分和抑郁癥狀評(píng)分在治療后與治療前相比明顯降低,并且伴隨著干預(yù)時(shí)間的推移呈現(xiàn)逐步降低的走勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn),在急性脫毒期的MA 成癮者的心理渴求度、MA 戒斷癥狀、焦慮與抑郁情緒總體呈同一發(fā)展趨勢(shì),均符合戒斷反應(yīng)的變化特點(diǎn)。這一先揚(yáng)后抑的變化趨勢(shì)也符合MA 在機(jī)體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)變化的特點(diǎn)[14]。綜合本研究結(jié)果表明,常規(guī)脫毒療法和電針療法均可顯著改善脫毒早期MA 成癮者的心理渴求度、MA 戒斷癥狀、焦慮和抑郁情緒。在治療3 d 后,兩組的VAS、MA 戒斷癥狀評(píng)分表、HAMA 和HAMD 量表評(píng)分均較治療前升高,符合典型戒斷期的戒斷癥狀的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),上述戒斷癥狀在24～72 h 內(nèi)逐漸達(dá)到高峰,而此時(shí)兩組評(píng)分均無明顯差異,電針效應(yīng)尚未顯現(xiàn)。在治療5 d后,電針效應(yīng)開始顯現(xiàn),在MA 戒斷癥狀、焦慮和抑郁情緒方面,電針組改善的程度優(yōu)于常規(guī)脫毒組,并隨著治療時(shí)間的推移,療效逐漸增強(qiáng);在治療10 d 后,電針在對(duì)MA 的心理渴求水平也優(yōu)于常規(guī)脫毒組。這說明電針療法需要治療一段時(shí)間通過累積效應(yīng)才能發(fā)揮療效,針刺效應(yīng)在治療5 d 開始顯效,并且逐漸增強(qiáng),至觀察10 d 達(dá)到最強(qiáng)效。不同于阿片類等傳統(tǒng)毒品的觀察結(jié)果,MA 的心理渴求程度要明顯偏高[15-18],且具有線索誘發(fā)渴求的特點(diǎn)。此次研究表明電針療法雖然可以一定程度改善MA 成癮者的心理渴求,但是治療后的心理渴求仍然有4～5 分的渴求水平。目前西醫(yī)對(duì)于藥物成癮的心理渴求暫無較好的治療手段,而中藥、針灸等中醫(yī)傳統(tǒng)手段對(duì)于改善這類心癮具有一定優(yōu)勢(shì),如何通過合理的穴位組合和針?biāo)幉⒂媒档托睦砜是蠡蛟S也是今后研究的一個(gè)方向[19-21]。MA 成癮者的軀體戒斷癥狀相對(duì)于海洛因等傳統(tǒng)毒品較輕,這既是MA 成癮戒斷癥狀本身軀體癥狀較輕的特點(diǎn),也可能與此次納入的病例身體基礎(chǔ)情況相對(duì)較好,無嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥相關(guān)[22-25]。但不論是常規(guī)脫毒療法還是電針療法,在完成10 d 的治療后,仍然殘留著不同程度的睡眠障礙、消化道癥狀、疲乏無力和記憶力下降等癥狀,這是因?yàn)榻?jīng)過急性脫毒之后,體內(nèi)的兒茶酚胺類等遞質(zhì)的過度消耗導(dǎo)致的多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)長時(shí)間降低未能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至正常水平,故這也是之后進(jìn)入稽延期后戒斷癥狀中的主要軀體癥狀[26]。MA 成癮者的焦慮抑郁情緒則明顯重于軀體癥狀的表現(xiàn),絕大部分的戒毒學(xué)員多在輕重程度不同的焦慮、抑郁和精神恍惚中度過急性脫毒期[27-28]。研究者發(fā)現(xiàn),在脫毒期的前半程,大部分病例的焦慮情緒要明顯大于抑郁,這可能與成癮者剛進(jìn)入強(qiáng)制隔離戒毒所,對(duì)周圍新環(huán)境充滿未知與緊張有關(guān),而隨著治療的進(jìn)行,成癮者的焦慮情緒逐步平穩(wěn),而抑郁情緒仍有不同程度的殘存甚至加重,至治療10 d 后,總體的HAMD 評(píng)分雖較治療前明顯下降,但是仍有相當(dāng)一部分的成癮者持續(xù)處于抑郁心情。而電針組在改善焦慮抑郁情緒等精神癥狀方面,具有顯著優(yōu)勢(shì),有研究證實(shí)針刺療法能通過刺激人體經(jīng)穴調(diào)整陰陽,促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì),進(jìn)而起到鎮(zhèn)靜作用,在改善焦慮抑郁情緒的同時(shí),也能有效緩解睡眠障礙。睡眠障礙又與焦慮、抑郁互為影響因素[29-31]。所以,電針對(duì)MA 成癮者脫毒早期的焦慮抑郁情緒與對(duì)睡眠的改善可理解為互為因果的關(guān)系。

綜上所述,MA 成癮者有著新型毒品特有的癥狀表現(xiàn)和變化模式,應(yīng)對(duì)這一類新型毒品需要轉(zhuǎn)變既往的診療思路。相關(guān)研究者在關(guān)注MA 成癮機(jī)制和藥物研究進(jìn)展的同時(shí),也應(yīng)探究MA 在脫毒早期這一特殊時(shí)期的動(dòng)態(tài)變化。通過本研究,電針療法已被證實(shí)在MA 成癮者脫毒早期具有肯定的臨床療效,為今后作為臨床治療手段提供了可行性。