王浩然 秦虎 朱齊飛 范磊 杜江

股骨頸骨折是臨床上常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)骨折,絕大部分病人都需要手術(shù)治療。對(duì)于65歲以上的老年病人,在身體條件允許的情況下,全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是首選治療手段[1]。全髖關(guān)節(jié)置換可有效緩解病人疼痛,已經(jīng)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。但是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)有著難以避免的弊端,包括假體周?chē)腥?、假體脫位、假體松動(dòng)、假體周?chē)钦?、下肢深靜脈血栓、肢體不等長(zhǎng)等,每種并發(fā)癥都會(huì)給病人造成較大痛苦,而且全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)本身對(duì)病人也會(huì)造成較大的創(chuàng)傷[2-4]。因此,對(duì)移位不是很?chē)?yán)重(Ⅳ型以下)的病人,內(nèi)固定也是一種可選擇的治療手段[5]。內(nèi)固定術(shù)在這類(lèi)病人中有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn),包括手術(shù)時(shí)間短,失血和感染風(fēng)險(xiǎn)降低[6-7],通常術(shù)后即可允許完全負(fù)重。但是,內(nèi)固定術(shù)存在爭(zhēng)議[8-9],與全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比,內(nèi)固定術(shù)通常容易導(dǎo)致骨不連,股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥,這通常需要進(jìn)行翻修處理[10-12 ]。傳統(tǒng)的股骨頸骨折內(nèi)固定系統(tǒng)包括空心螺釘、動(dòng)力髖螺釘?shù)??？招穆葆斕峁┝肆己玫呐まD(zhuǎn)穩(wěn)定性,保護(hù)了股骨頭的血流,并且可以通過(guò)微創(chuàng)方法進(jìn)行,但是它無(wú)法有效抵抗骨折部位的垂直剪切力;動(dòng)力髖螺釘雖然可以有效抵抗骨折部位的垂直剪切力,但是手術(shù)切口更大,并且容易導(dǎo)致術(shù)后股骨頭壞死[13-14]。股骨頸動(dòng)力交叉固定系統(tǒng)(FNS)是一種新型的內(nèi)固定置入系統(tǒng),它可提供更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定和側(cè)方支撐,對(duì)骨折部位的剪切力、扭力和壓縮力都有著很強(qiáng)的抵抗力[15]。本項(xiàng)研究通過(guò)回顧性分析FNS和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨頸骨折中的應(yīng)用,探討FNS在此類(lèi)骨折病人治療中的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年1月至2022年10月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科收治的128例股骨頸骨折病人的臨床資料,采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的20例病人納入全髖關(guān)節(jié)置換組,采用FNS治療的20例納入FNS組。其中FNS組男8例,女12例;年齡66～81歲,平均(74.65±7.83)歲;跌倒10例,墜落傷8例,交通意外傷害2例;左側(cè)14例,右側(cè)6例。全髖關(guān)節(jié)置換組男5例,女15例;年齡66～78歲,平均(71.85±5.13)歲;跌倒9例,墜落傷10例,交通意外傷害1例;左側(cè)13例,右側(cè)7例。2組病人骨折類(lèi)型均為GardenⅢ型。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)髖關(guān)節(jié)X線確定為股骨頸骨折;(2)骨折原因?yàn)閯?chuàng)傷引起,受傷時(shí)間為24 h內(nèi);(3)非病理性骨折;(4)年齡>60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)移位程度嚴(yán)重的股骨頸骨折(Ⅳ型);(2)身體基礎(chǔ)情況較差,難以耐受手術(shù)病人;(3)具有長(zhǎng)期酗酒或者激素用藥史可能導(dǎo)致股骨頭壞死者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:2組病人行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,完善患側(cè)髖部正側(cè)位X線片以及其他術(shù)前相關(guān)檢測(cè),70歲以上病人由呼吸科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科聯(lián)合會(huì)診,排除手術(shù)禁忌證,圍手術(shù)期予以抗骨質(zhì)疏松治療。2組病人均在入院后48 h內(nèi)接受手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法:2組病人均采用硬膜外麻醉或者氣管插管全身麻醉。切皮前 0.5 h常規(guī)使用抗生素,體位取仰臥位,患側(cè)臀部墊高并且盡量靠近手術(shù)床邊緣,均由同一診療團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。FNS組采用FNS內(nèi)固定:患側(cè)髖部外側(cè)切口長(zhǎng)5 cm,切開(kāi)皮膚、皮下組織及闊筋膜,鈍性分離股外側(cè)肌,暴露股骨大轉(zhuǎn)子下方。通過(guò)130°～135°的引導(dǎo)器在C臂X線機(jī)透視下鉆入一枚導(dǎo)針,正側(cè)位確認(rèn)導(dǎo)針位置良好,測(cè)量長(zhǎng)度后沿導(dǎo)針用空心鉆頭擴(kuò)孔,選用強(qiáng)生公司80 mm滑動(dòng)釘置入。于遠(yuǎn)端鋼板釘孔鉆孔,測(cè)深,擰入一枚鎖定螺釘。安裝套管,沿滑動(dòng)釘孔鉆入防旋導(dǎo)針,鉆孔后擰入防旋螺釘。旋轉(zhuǎn)套管進(jìn)行滑動(dòng)加壓。C臂X線機(jī)透視再次確認(rèn)骨折對(duì)線對(duì)位良好,內(nèi)固定物在位。沖洗切口,依次縫合闊筋膜、皮下組織、皮膚。全髖關(guān)節(jié)置換組采用Smith&Nephew全髖置換系統(tǒng):患側(cè)髖部外側(cè)切口長(zhǎng)6 cm,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織,從縫匠肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入,切除部分關(guān)節(jié)囊,暴露股骨頸,可見(jiàn)股骨頸骨折,位移明顯,用擺鋸沿小轉(zhuǎn)子上方截?cái)喙晒穷i,取出股骨頭,暴露髖臼,切除小凹韌帶。用開(kāi)口器沿股骨后外側(cè)壁開(kāi)口,股骨導(dǎo)向器進(jìn)入,股骨銼處理股骨近端,試模后安裝股骨柄以及雙極頭,復(fù)位觀察髖關(guān)節(jié)活動(dòng)是否良好。關(guān)節(jié)囊注射雞尾酒,氨甲環(huán)酸浸泡切口,修復(fù)關(guān)節(jié)囊以及闊筋膜,縫合皮下組織及皮膚。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后圍術(shù)期均經(jīng)靜脈預(yù)防性使用抗生素1 d抗感染。術(shù)后12 h常規(guī)注射低分子肝素或服用利伐沙班片以預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第2天即開(kāi)始行肌肉收縮以及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉,術(shù)后5～7 d出院,14 d拆線。出院后每天口服利伐沙班10 mg抗凝,至術(shù)后35 d左右。術(shù)后隔日復(fù)查X線片觀察骨折內(nèi)固定情況,6周后復(fù)查攝片確定骨性愈合時(shí)間。根據(jù)術(shù)后3個(gè)月疼痛VAS評(píng)分以及Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分判斷治療效果。

1.3 主要觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中出血量。術(shù)后定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 射線片,根據(jù)影像學(xué)結(jié)果判斷骨折愈合情況,骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]:骨折端正、側(cè)位 X線片上看到的 4 處骨皮質(zhì)中3處有明顯橋接骨痂生成即判定為骨折愈合。采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估術(shù)后疼痛情況,采用髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后療效比較 2組術(shù)后均無(wú)感染及死亡病例。FNS組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量均顯著低于全髖關(guān)節(jié)置換組(P<0.01),2組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分以及Harris評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組所有病人骨折愈合時(shí)間均為3～4月,無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表1。

表1 2組病人各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 典型病例分析 病人A,女,76歲,因創(chuàng)傷致右股骨頸骨折,GardenⅢ型,24 h內(nèi)完成術(shù)前檢查、排除手術(shù)禁忌證、與病人本人及家屬完成談話溝通及簽字后,在硬膜外麻醉下行右股骨頸骨折閉合復(fù)位FNS內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利,復(fù)位理想,術(shù)后未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月內(nèi),病人遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉,定期復(fù)查。3個(gè)月后復(fù)查 X片理想,允許下床負(fù)重行走。末次隨訪髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分90 分,較術(shù)前明顯改善。該病人手術(shù)前后影像學(xué)檢查見(jiàn)圖1。

A～B:術(shù)前右側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片,顯示右股骨頸局部骨皮質(zhì)不連續(xù),骨小梁結(jié)構(gòu)中斷,斷端錯(cuò)位,股骨頸縮短,右股骨大粗隆局部骨質(zhì)不光整,其旁見(jiàn)小條片狀高密度影,周?chē)浗M織腫脹,骨折分型GardenⅢ型;C～D:術(shù)后右側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片,顯示右側(cè)股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后,見(jiàn)內(nèi)固定在位,骨折線可見(jiàn);E～F:術(shù)后末次隨訪右側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片,顯示骨折線較上次模糊,斷端對(duì)位可,周?chē)浗M織稍腫脹,右側(cè)股骨上段周?chē)浗M織內(nèi)稍高密度影,愈合可

病人B,女,77歲,因外傷致左股骨頸骨折,GardenⅢ型,24 h內(nèi)完成術(shù)前檢查、排除手術(shù)禁忌證、與病人本人及家屬完成談話溝通及簽字后,在硬膜外麻醉下行左側(cè)股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月內(nèi),病人遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉,定期復(fù)查。3個(gè)月后復(fù)查 X片理想,允許下床負(fù)重行走。末次隨訪髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分90 分,較術(shù)前明顯改善。該病人手術(shù)前后影像學(xué)檢查見(jiàn)圖2。

A～B:術(shù)前左側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片,顯示左股骨頸見(jiàn)線形透亮影,斷端移位,股骨頸略縮短,髖臼緣以及股骨大、小粗隆見(jiàn)骨質(zhì)增生,骨折分型GardenⅢ型;C～D:術(shù)后左側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片,顯示右側(cè)人工股骨頭在位,未見(jiàn)明顯松動(dòng)及滑脫征象,髖臼緣以及股骨大、小粗隆見(jiàn)骨質(zhì)增生;左髖關(guān)節(jié)間隙尚可,關(guān)節(jié)面平滑,周?chē)浗M織稍腫脹;E～F:術(shù)后末次隨訪左側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片,顯示人工髖關(guān)節(jié)在位,髖臼緣以及股骨大、小粗隆見(jiàn)骨質(zhì)增生,周?chē)浗M織影無(wú)明顯異常

3 討論

股骨頸骨折是好發(fā)于老年人群的臨床常見(jiàn)骨折,近年來(lái)其發(fā)生率有著上升的趨勢(shì)。股骨頸骨折的治療方式,臨床上主要根據(jù)骨折、類(lèi)型以及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)來(lái)決定。通常股骨頸骨折GardenⅣ型移位程度比較明顯,股骨頭血供破環(huán)嚴(yán)重,容易導(dǎo)致股骨頭壞死,因此行全髖置換較為適宜,身體基礎(chǔ)條件較差者推薦人工股骨頭置換[16]。但對(duì)于移位不明顯的骨折無(wú)法直接預(yù)測(cè)是否發(fā)生股骨頭壞死,因此選擇余地較大[17]。雖然說(shuō)對(duì)于老年病人GardenⅢ型及Ⅳ型股骨頸骨折首選全髖關(guān)節(jié)置換,但是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于這類(lèi)病人而言也存在一定的風(fēng)險(xiǎn),包括假體周?chē)腥?、假體脫位、假體松動(dòng)、假體周?chē)钦鄣纫幌盗行g(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)的空心加壓螺釘或者動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)具有良好的抗張應(yīng)變以及抗壓應(yīng)變能力,并且可以有效維持股骨頭血運(yùn),但是其抗剪切能力較弱,病人術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定外翻概率增大。雖然傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)在置入方式上有所改良,但是這種反復(fù)多次的持續(xù)加壓會(huì)導(dǎo)致骨折愈合后股骨頸短縮,并且還會(huì)增加深部感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]。

FNS內(nèi)固定術(shù)不僅繼承了傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn),具有良好的內(nèi)固定效果,同時(shí)還能改善股骨頸位置丟失,促進(jìn)骨折愈合,但是由于其在臨床治療上開(kāi)展的仍然較少,其安全性以及有效性有待評(píng)估。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),無(wú)論是FNS組還是全髖關(guān)節(jié)置換組,病人術(shù)后在VAS評(píng)分或者是Harris 評(píng)分方面均無(wú)明顯差異,且術(shù)后以及末次隨訪影像學(xué)資料對(duì)比也可以發(fā)現(xiàn),2組病人均恢復(fù)良好,這表明即使在不穩(wěn)定股骨頸骨折的老年病人中,FNS內(nèi)固定也可以有很好的療效。并且我們發(fā)現(xiàn),在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血兩方面,FNS組明顯優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換組,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)病人可以造成一定的不利影響,比如體溫較低、下肢靜脈血栓形成以及麻醉藥物蓄積等風(fēng)險(xiǎn)[19];而術(shù)中出血偏多容易造成病人血紅蛋白偏低,不利于病人的術(shù)后恢復(fù),基礎(chǔ)情況不佳的病人甚至需要輸血。所以,適當(dāng)縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血量對(duì)于這類(lèi)病人術(shù)后恢復(fù)或者是髖關(guān)節(jié)功能重建都有益處,這些是FNS內(nèi)固定相較于全髖關(guān)節(jié)置換一個(gè)很大的優(yōu)勢(shì),因此FNS內(nèi)固定或許可以成為GardenⅢ型股骨頸骨折病人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的一個(gè)替代治療手段。

綜上所述,FNS內(nèi)固定治療移位程度較輕的不穩(wěn)定股骨頸骨折有著很好的療效,并且可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血,有利于病人術(shù)后愈合。但是由于本研究采取回顧性研究分析,并且樣本量偏少,隨訪時(shí)間也比較短,FNS內(nèi)固定是否有著更好的療效或者是否可以更大程度地替代全髖關(guān)節(jié)置換,仍然需要更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證分析。