陶珍暉 朱丹 井路路 葉虹 張瑩瑩 吳瑛

血液透析患者透析中進食因風險和益處共存而備受爭議。傳統(tǒng)護理實踐中因考慮餐后低血壓、透析充分性降低、窒息等潛在風險而限制患者在透析中進食[1-2]。本研究前期調查發(fā)現(xiàn)，13.9%的透析中心禁止透析中進食，66.4%允許但不鼓勵進食。而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者透析中進食有助于增加患者透析當天的能量和蛋白質攝入，改善營養(yǎng)狀況和生活質量，提高生存率[3-5]。由于透析中靜息能量消耗高于其他時間段，禁食會導致患者饑餓感增強、低血糖發(fā)生、進一步加重蛋白質能量消耗[6]。國際腎臟營養(yǎng)與代謝學會（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）2018年發(fā)布共識聲明提出，血液透析期間膳食或補充劑應被視為無禁忌證患者的標準臨床實踐，通過規(guī)范患者選擇，標準化食物、進食時間和進食體位等，可將透析中進食的潛在風險降至最低[6]。目前，尚缺乏統(tǒng)一、經過多中心隨機對照試驗驗證的透析中進食管理方案?，F(xiàn)有研究存在干預方案單一、進餐時間多樣[7-8]、未提供個性化食物攝入量[9-10]、干預過程評價不完整等局限，且大部分食物形式為冷餐，不符合中國人的進食習慣。因此，本研究旨在構建標準化的、安全的、符合我國國情的維持性血液透析患者透析中進食方案，為優(yōu)化臨床護理管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2021年9月至2022年3月在北京大學第一醫(yī)院密云院區(qū)、北京大學第三醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院廣安門醫(yī)院的血液透析患者為研究對象。納入標準：①臨床診斷為慢性腎臟病5期（終末期腎臟?。虎谘和肝龀^3個月；③年齡18～80歲；④一周透析3次，每次透析3～4小時；⑤既往在透析中不進食，但具備透析中獨立進食能力；⑥血流動力學穩(wěn)定，過去4周內透析中癥狀性低血壓發(fā)生次數≤2次；⑦意識清楚；⑧簽署知情同意書。排除標準：①急診或住院透析；②臨時透析；③存在吞咽障礙；④預計在3個月內轉出或者死亡。按照入組前血清白蛋白水平，將研究對象分為低蛋白組（血清白蛋白＜40 g/L）和正常蛋白組（血清白蛋白≥40 g/L），采用分層區(qū)組隨機的方法，在每層內將研究對象分為透析中干預組和對照組，兩組比例為1∶1，區(qū)組大小為4，采用SAS 9.4軟件，每層生成區(qū)組隨機序列號。在隨機分組前，由1名不參與該研究的流行病學專家，將預先按隨機數字分好的組，將寫有號碼的紙條裝在不透明的密閉信封中。招募患者后按照納入與排除標準進行篩選，簽署知情同意書后，按照先后順序的編號，拆開密閉信封，確定分組。本研究通過北京大學第一醫(yī)院倫理委員會批準（倫理編號為2019研178），并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號為ChiCTR2000034523。

1.2 研究方法

1.2.1 構建透析中進食標準化管理方案

檢索醫(yī)脈通、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫中與維持性血液透析中進食相關的文獻。英文檢索詞為“hemodialysis”“intradialytic meal”“eating during dialysis”“protein energy wasting”“nutrition”“diet”。中文檢索詞為“血液透析”“透析中進食”“蛋白質能量消耗”“營養(yǎng)”“飲食”。最終納入15篇文獻，其中指南1篇，專家共識2篇，證據總結1篇，隨機對照試驗4篇，類試驗研究7篇。依據慢性腎臟病營養(yǎng)臨床實踐指南[11]和相關文獻推薦，透析中進食量不得低于全天進食量的1/7[1，12-13]，初步制定透析中進食量為全天的1/6。根據食物營養(yǎng)素構成表，結合ISRNM《血液透析中進食的共識聲明》[6]和《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(2019版）》[14]，確定食物特征包括：磷/蛋白比值＜15 mg/g；具備“柔軟、密度及性質均一、黏性適當、不易松散、容易咀嚼、通過咽及食道時容易變形、不易在黏膜上滯留”等特征，不增加窒息風險；可以用一只手進食（考慮穿刺側內瘺肢體活動不方便）；食物在微波爐高熱檔加溫30秒后，常溫下靜置5分鐘，以保證食物的合理溫度。根據營養(yǎng)科推薦和患者的建議，增加的食物特征為“沒有濃重氣味、含水量較少”，初步擬定制作6種不同口味且符合北京特色風味的包子，可滿足2周內患者進食不同口味的包子，以提高進食依從性。

1.2.2 預實驗

在北京大學第一醫(yī)院密云院區(qū)實施1周的預實驗，共納入28例患者，男性19例、女性9例，年齡中位數為53.0（42.0，66.5）歲，透析齡中位數為2.5（1.9，5.9）年。預實驗中，患者反饋進食量較多，將最終方案進食量由透析中進食量的1/6調整為1/7；此外，患者反饋透析開始1小時內饑餓感不明顯，因此將進食時間由原方案中透析開始0.5～1.0小時調整為2.0～2.5小時；由于護士反饋坐位可能增加體位性低血壓的風險，且進食過程中反復調整臥位增加護士工作量，因此將進食體位調整為全程半臥位；根據患者和護士的反饋，將牛肉大蔥餡更換為牛肉荸薺餡，豬肉大蔥餡更換為豬肉藕丁餡，最終平均每個包子的營養(yǎng)成分見表1，根據預實驗結果，進一步完善透析中標準化進食管理方案，見表2。

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1.2.3 應用透析中進食標準化管理方案

干預組接受標準化進食管理方案干預12周，透析中飲食由北京大學第一醫(yī)院西城中心院區(qū)營養(yǎng)食堂統(tǒng)一制作，保證干預飲食的一致性。培訓2名營養(yǎng)食堂面點師傅，營養(yǎng)師、食堂經理和研究者全程跟進前兩周的飲食制作過程，并隨機抽查每個包子的質量；每天制作包子，并由某快遞公司配送員送至北京大學第一醫(yī)院密云院區(qū)、北京大學第三醫(yī)院和中國醫(yī)學科學院廣安門醫(yī)院3個分中心，保證食物的新鮮和干預飲食的同質化。在啟動血液透析2個小時后，護士測量患者的血壓以確保血流動力學穩(wěn)定，并評估患者的窒息風險，調整體位為半臥位。要求患者在進食前摘下口罩并消毒雙手。加熱好的包子要求患者在5分鐘內吃完，剩余食物交還給護士。對照組給予常規(guī)護理，即保持研究前透析中不進食的習慣，當患者出現(xiàn)低血糖癥狀時，為其提供水果糖。干預組和對照組患者如自覺口渴可飲水，飲水量控制在100 mL以內。

1.3 調查工具及評價指標

1.3.1 患者一般資料和疾病相關資料

采用自制的調查表，搜集患者年齡、性別、干體質量、體質量指數（BMI）、透析齡、合并癥、終末期腎病的原因、透析班次、殘余尿量、血清白蛋白、尿素清除指數（Kt/V）。

1.3.2 可行性指標

采用招募率（隨機分組例數/招募總例數×100%）、保留率（完成末次隨訪例數/隨機分組例數×100%）來評價可行性，以＞80%為可行性好的標準[15]。

1.3.3 營養(yǎng)不良炎癥評分

營養(yǎng)不良炎癥評分（Malnutrition Inflammation Score，MIS）改編自Kalantar Zadeh等的評分表，分為4個部分、10個條目。A部分為患者相關病史，B部分為身體檢查，C部分為BMI， D部分為實驗室數據。每個條目的嚴重程度分為4個等級，0～3分代表從正常到重度。MIS的總分范圍為0～30分，0分表示營養(yǎng)狀況正常，30分表示嚴重營養(yǎng)不良，以MIS＜5分作為營養(yǎng)狀態(tài)良好的標準[16]。

1.3.4 透析中不良反應

（1）癥狀性低血壓。當出現(xiàn)下列任何一種情況時即為癥狀性低血壓：血壓突然下降；頭暈、惡心、肌肉痙攣或頭痛等癥狀；需要干預，如降低超濾率、暫時或持續(xù)停止超濾，將患者置于頭低腳高位，靜脈輸注生理鹽水，停止治療[13，17]。

（2）胃腸道癥狀：通過患者自我報告的癥狀來衡量，如在每次透析期間嘔吐、腹瀉、腹痛等。

（3）低血糖癥狀。出現(xiàn)以下一種或多種癥狀：饑餓、心悸、出汗或震顫[18]。

1.4 資料收集方法

在干預前和干預12周時，由經過培訓的北京大學第一醫(yī)院3名血液透析?？谱o士完成一般資料和疾病相關資料收集和MIS評估，對收集資料的護士采用盲法，均未告知患者的分組。護士均經過培訓、統(tǒng)一指導語、統(tǒng)一測量方法、條目解讀、資料收集審核標準。每次透析中出現(xiàn)的不良反應由經過培訓的血液透析室責任護士負責觀察、記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據錄入和統(tǒng)計由北京大學第一醫(yī)院2名護理研究生完成，錄入采用EpiData雙人錄入。其中1名護理研究生使用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用意向性分析（Intention to Treat）方法，對于退出患者的數據使用末次觀測值結轉法填補缺失值。計數資料用頻數、構成比表示，采用卡方檢驗進行組間比較。符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數和四分位數表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗進行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

本研究于2021年9月至2022年3月共招募87例患者，符合納入與排除標準的患者為78例，總體招募率為89.7%。其中干預組40例、對照組38例。干預組和對照組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

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2.2 透析中標準化進食方案的可行性

實驗結束時，共有65例受試者（83.3%）按要求完成研究方案和隨訪，其中干預組34例（85.0%），對照組31例（81.6%）。干預組共脫落6例（4例對方案不依從、2例為疾病因素），對照組共脫落7例（4例對方案不依從、2例為疾病因素、1例轉院）。兩組保留率差異沒有統(tǒng)計學意義（χ2=0.164，P=0.685）。干預組每次透析中進食包子數量的中位數為3（2，4）個，按照理想體質量計算透析中膳食能量攝入的中位數為4.89（3.47，5.75）kcal/kg，膳食蛋白質攝入的中位數為0.21（0.15，0.25）g/kg。

2.3 透析中進食標準化管理方案的有效性

與干預前相比，干預組和對照組組間血清白蛋白水平前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預前后兩組BMI均無明顯變化，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組MIS＜5分的人數在干預前后均有所增加，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

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在基線低蛋白亞組中，干預組在12周時MIS＜5分的患者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.042），其余指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

2.4 透析中進食標準化管理方案的安全性

經過12周干預，干預組透析中癥狀性低血壓及胃腸道癥狀的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在低血糖癥狀方面，干預組無低血糖發(fā)生，對照組發(fā)生率為18.4%，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。在透析充分性方面，兩組Kt/V＜1.2的人數均有所增加，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

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3 討論

3.1 透析中進食標準化管理方案的可行性和接受度高

本研究是根據中國北方人群飲食習慣，以包子為載體，制定透析中進食標準化管理方案，顯示出較好的依從性和接受度。有研究顯示，干預方案的可行性評價指標包括招募率、保留率，一般以＞80%為可行性好的標準[15]。本研究的招募率接近90%，保留率＞80%。首先，區(qū)別于既往研究為患者提供統(tǒng)一能量膳食[9，17]，本研究構建的透析中進食標準化管理方案充分考慮了不同患者的個性化能量需求，即根據指南推薦，為患者提供一日膳食總需要量的1/7的高蛋白飲食，結果顯示可以有效預防透析中低血壓[19-20]。其次，通過預實驗，將進餐時間設定為每次透析開始后2小時，并根據患者的喜好提供多種口味、安全、方便食用的包子，且食物溫度控制在合適范圍，符合中國人飲食習慣，顯示出較高的保留率，適合在國內大面積推廣。

3.2 透析中進食標準化管理方案不增加不良反應或導致透析充分性下降

本研究結果顯示，在透析過程中，標準化的膳食控制了總熱量、碳水化合物的比例和用餐時間，并且不會增加癥狀性低血壓、胃腸道癥狀的發(fā)生率，也不會降低透析充分性。Svinth-Johansen等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，攝入平均熱量為633 kcal的食物會使血液透析患者的收縮壓降低22%，舒張壓降低19%，可能與患者在透析過程中能量攝入過多有關。研究顯示，通過風險管理可以有效預防透析中進食引起的低血壓[17]?？刂剖澄锏慕M成、總量以及食物溫度，采取適當的進食姿勢和用餐時間，可以減少血流動力學不穩(wěn)定，有效預防餐后低血壓的發(fā)生[19，21]。對于胃腸道癥狀，本研究顯示透析中進食不會增加惡心和嘔吐的發(fā)生率，這與Rao等[9]的研究結果相似。透析中進食對透析充分性影響的研究結果存在異質性[5，22]。Müller-Deile等[22]發(fā)現(xiàn)，當使用紫外線吸光度方法時，Kt/V在開始用餐后幾分鐘內顯著下降，并在用餐后1～5分鐘內回升至幾乎與之前相同的水平，而使用離子透析法時，Kt/V沒有顯著變化，這些數據表明，使用紫外線吸收度法測量的進食相關的Kt/V下降并不代表Kt/V的真正下降，而可能反映了紫外線吸收透析溶質的間歇性增加，因此，透析中進食可能不會影響透析充分性。此外，本研究中透析中進食還降低了血液透析患者低血糖癥狀的發(fā)生率。血液透析患者在透析日的能量和蛋白質攝入顯著低于非透析日[23]，而透析過程中由于葡萄糖丟失、腎臟糖原異生減少以及代謝途徑的改變，患者經常發(fā)生透析引起的低血糖，特別是在使用無糖透析液時[24]。低血糖事件可能非常嚴重甚至危及生命，透析時適量進食可以補充患者食物攝入量的不足，預防低血糖。

3.3 透析中進食標準化管理方案能改善蛋白質能量消耗患者營養(yǎng)狀況

本研究結果顯示，透析中標準化進食管理方案顯著改善了血清白蛋白＜40 g/L患者的MIS評估結果，且干預后血清白蛋白水平改善略高于對照組，與Choi等[17]的研究結果相似?？赡苁怯捎谘灏椎鞍资芏喾N因素影響，需要長期的干預才能有顯著效果有關。一項持續(xù)24周的研究也顯示，在透析前為患者提供易消化膳食，改善了血清白蛋白水平[4]。另有一項關于血液透析患者（白蛋白＜40 g/L）的隨機對照試驗中，高蛋白攝入量組中27%的患者在8周干預期后，達到了血清白蛋白水平升高≥0.2 g/dL的結果[25]。與血清白蛋白這一單一的化驗指標相比，MIS可以更加直接、綜合地反映患者營養(yǎng)狀況[18]。Sohrabi等[26]也發(fā)現(xiàn)，一種新型發(fā)酵乳清飲料形式的蛋白質和維生素E補充劑可以改善血液透析患者的主觀整體評價和MIS評分。本研究結果顯示，透析中進食有可能增加透析當天的營養(yǎng)攝入，從而改善蛋白質能量消耗血液透析患者的營養(yǎng)狀況。

4 小結

綜上所述，本研究構建的透析中進食標準化管理方案標化了食物內容、進食時間、進食體位，具有較高的可行性和接受度。透析中進食相關的風險是可控的，不會增加癥狀性低血壓的發(fā)生率或降低透析充分性，并顯著減少了血液透析患者低血糖癥狀，改善了血液透析患者的營養(yǎng)狀況。因此，本研究構建的透析中進食標準化管理方案是可行、安全、有效的，建議血流動力學穩(wěn)定、血清白蛋白低于40 g/L、透析中易發(fā)生低血糖癥狀的血液透析患者，在透析期間采用標準化進食管理方案，對于血清白蛋白水平正常的患者，可以個性化地選擇進食。本研究的局限性在于干預的時間和樣本量有限，未來仍需要持續(xù)的、更大規(guī)模的研究來觀察透析中進食標準化管理方案對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響。

致謝： 感謝北京大學第一醫(yī)院馮媛、張蕊，北京大學第一醫(yī)院密云院區(qū)丁紅、沙菊艷，北京大學第三醫(yī)院蘇春燕，中國醫(yī)學科學院廣安門醫(yī)院裴立松，北京大學護理學院施月仙、吳夏鑫，北京大學第一醫(yī)院營養(yǎng)食堂經理高航及營養(yǎng)餐制作團隊的協(xié)助！