梅自偉 曹英 湯利萍 郭燦 黃瑞瑩 楊敏 熊行

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的癌癥之一，在全球癌癥死亡原因中排名第9[1-2]。目前，輸尿管皮膚造口術(shù)（Cutaneous Ureterostomy，CU）具備術(shù)后住院時(shí)間短、重癥率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療中晚期膀胱癌患者的經(jīng)典術(shù)式之一[3-4]。CU雖然拯救了患者的生命，但由于改變了排尿方式，患者術(shù)后需要終生佩戴造口用具，癌癥、手術(shù)、造口等多重應(yīng)激給患者的生活帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)面影響[5-7]。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果表明，住院周期短、出院準(zhǔn)備度不足、造口維護(hù)知識(shí)缺乏、隨訪(fǎng)依從性不高等是降低患者生活質(zhì)量的主要原因[8-10]。因此，提高患者隨訪(fǎng)依從性，落實(shí)延續(xù)護(hù)理十分必要。專(zhuān)科護(hù)理工作室由資深臨床專(zhuān)科護(hù)士和醫(yī)學(xué)顧問(wèn)組成[11]，開(kāi)設(shè)專(zhuān)科護(hù)理工作室是醫(yī)院提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要舉措[12]。2015年1月，南昌市某三級(jí)甲等醫(yī)院開(kāi)設(shè)了由國(guó)際造口治療師主導(dǎo)的輸尿管皮膚造口專(zhuān)科工作室（下文簡(jiǎn)稱(chēng)CU專(zhuān)科工作室），經(jīng)過(guò)6年的運(yùn)行實(shí)踐，在患者服務(wù)、人才培養(yǎng)、科研產(chǎn)出等方面均取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 CU專(zhuān)科工作室的構(gòu)建

1.1 CU專(zhuān)科工作室團(tuán)隊(duì)的建立

組建以專(zhuān)職國(guó)際造口治療師為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，共10名成員，包括領(lǐng)軍人2名，均為高級(jí)職稱(chēng)；泌尿外科醫(yī)生、影像學(xué)科醫(yī)生、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師各1名；專(zhuān)職國(guó)際造口治療師3名，由泌尿外科選拔，出診工作室。專(zhuān)職國(guó)際造口治療師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①具有促進(jìn)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的意愿和解決疑難護(hù)理問(wèn)題的能力；②具有發(fā)現(xiàn)和解決造口領(lǐng)域患者個(gè)體和群體的護(hù)理問(wèn)題的能力，能進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范；③具有良好的教學(xué)和科研能力；④具備較好的溝通和人際交往能力；⑤通過(guò)≥2個(gè)月培訓(xùn)并取得造口護(hù)理培訓(xùn)合格證書(shū)。專(zhuān)業(yè)要求為本科及以上學(xué)歷，在臨床護(hù)理專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域工作8年以上，具有主管護(hù)師及以上職稱(chēng)，并同時(shí)具備以下條件之一：①參與科室質(zhì)量管理，擔(dān)任一級(jí)質(zhì)量控制組長(zhǎng)；②在學(xué)術(shù)刊物發(fā)表過(guò)論文或獲得過(guò)國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利證書(shū)，或以論文第一作者身份在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議發(fā)言；③具備英文文獻(xiàn)查閱能力。

1.2 CU專(zhuān)科工作室成員職責(zé)分工

CU專(zhuān)科工作室成員職責(zé)分工如下。①領(lǐng)軍人：建立CU專(zhuān)科工作室管理制度及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體系，協(xié)調(diào)人力資源，監(jiān)督護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及科研教學(xué)管理，把控專(zhuān)科發(fā)展方向；定期組織團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作匯報(bào)及持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，向醫(yī)院行政管理部門(mén)提交工作室工作報(bào)告。②國(guó)際造口治療師：建立CU管理檔案，負(fù)責(zé)患者的系統(tǒng)評(píng)估，制定造口管理目標(biāo)與計(jì)劃，按計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行全程追蹤管理；進(jìn)行術(shù)前造口評(píng)估及定位，為患者選擇合適的造口護(hù)理用品，提醒患者按時(shí)復(fù)診及定期進(jìn)行并發(fā)癥篩查，每?jī)芍軐?duì)全院造口患者進(jìn)行1次陽(yáng)光講堂授課，定期舉辦造口人聯(lián)誼會(huì)，做好互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的咨詢(xún)及維護(hù)；對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析和上報(bào)；承擔(dān)醫(yī)院造口專(zhuān)科護(hù)理相關(guān)繼續(xù)教育項(xiàng)目的授課任務(wù)，負(fù)責(zé)專(zhuān)科學(xué)員臨床實(shí)踐教學(xué)，開(kāi)展科研工作。③泌尿外科醫(yī)生：負(fù)責(zé)CU患者治療方案的制定與調(diào)整。④影像學(xué)科醫(yī)生：負(fù)責(zé)定期評(píng)估造口通暢性、尿液排泄情況和周?chē)M織情況。⑤營(yíng)養(yǎng)師：負(fù)責(zé)CU患者營(yíng)養(yǎng)方案的制定與指導(dǎo)。⑥康復(fù)治療師：負(fù)責(zé)新發(fā)病例術(shù)后的定期功能評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。⑦藥劑師：負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者的安全用藥。

2 CU專(zhuān)科工作室的運(yùn)行

2.1 規(guī)范CU患者就診流程

建立預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)，患者及其家屬可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)、醫(yī)院自助掛號(hào)機(jī)等方式進(jìn)行預(yù)約。在患者首次就診時(shí)，護(hù)士確定下次就診時(shí)間并根據(jù)患者情況安排就診頻次。就診流程：①由導(dǎo)診護(hù)士/病房護(hù)士引導(dǎo)患者或家屬前往CU專(zhuān)科工作室就診；②專(zhuān)科護(hù)士對(duì)CU患者完成系統(tǒng)性評(píng)估；③專(zhuān)職國(guó)際造口治療師負(fù)責(zé)首診，完整錄入患者基本信息，留取患者及其家屬的聯(lián)系方式；④根據(jù)患者造口情況制訂個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃；⑤向患者及其家屬交代自我護(hù)理過(guò)程中的注意事項(xiàng)；⑥在患者治療期間，隨時(shí)針對(duì)患者情況進(jìn)行系統(tǒng)性和專(zhuān)業(yè)性評(píng)估，并根據(jù)患者及其家屬的實(shí)際需求及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案或請(qǐng)求其他科室會(huì)診。

2.2 評(píng)估輸尿管皮膚造口周?chē)つw情況

采用DET評(píng)估表評(píng)估輸尿管皮膚造口周?chē)つw情況。DET評(píng)估表是由12個(gè)來(lái)自世界各地的國(guó)際造口治療師小組和某公司于2008年合作編制的測(cè)評(píng)工具[13]，分別對(duì)造口周?chē)つw的變色（Discolouration）、侵蝕（Erosion）、組織增生（Tissue overgrowth）3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)方面包含皮膚損傷面積、皮膚損傷嚴(yán)重程度兩個(gè)維度。3個(gè)方面的分?jǐn)?shù)相加即為DET總分，得分范圍為 0～15分，得分越高反映造口周?chē)つw問(wèn)題越嚴(yán)重。根據(jù)DET得分可以將造口周?chē)つw問(wèn)題分為4個(gè)等級(jí)：正常（0分）、輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～15分）。

2.3 實(shí)施無(wú)導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管改道術(shù)支架置換

自CU專(zhuān)科工作室成立以來(lái)，該術(shù)式患者均由專(zhuān)職國(guó)際造口治療師在無(wú)導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行輸尿管改道術(shù)支架置換。具體流程為：①置換前評(píng)估；②計(jì)劃與實(shí)施，嚴(yán)格按照造口“佩戴-揭除-檢查”流程進(jìn)行操作；③評(píng)價(jià)患者的舒適度、尿液引流情況、側(cè)漏情況、患者滿(mǎn)意度等[14]。

2.4 落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”輸尿管皮膚造口專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目

CU專(zhuān)科工作室承接了醫(yī)院“智護(hù)一附”CU健康管理平臺(tái)相關(guān)工作，是CU患者線(xiàn)上問(wèn)診、電子檔案信息庫(kù)、區(qū)域內(nèi)居家上門(mén)服務(wù)、造口進(jìn)修學(xué)員管理四大板塊的落實(shí)主體。日常工作內(nèi)容涵蓋線(xiàn)上問(wèn)診、區(qū)域內(nèi)居家上門(mén)服務(wù)、電子數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)與更新、造口疑難病例會(huì)診、進(jìn)修學(xué)員線(xiàn)上追蹤等。

2.5 進(jìn)行科普教育與同伴支持

發(fā)放“輸尿管皮膚造口健康教育手冊(cè)”，內(nèi)容包括：輸尿管皮膚造口袋更換流程及技能指導(dǎo)；造口及周?chē)つw黏膜觀察；造口狹窄、造口周?chē)つw尿酸結(jié)晶、逆行感染等常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防、識(shí)別及簡(jiǎn)單處理。每周五下午對(duì)住院CU患者/家屬在門(mén)診開(kāi)展“陽(yáng)光講堂”，宣講CU術(shù)后可能面臨的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施、造口維護(hù)的基本知識(shí)、造口產(chǎn)品的選擇及應(yīng)用、飲食指導(dǎo)等。每年組織召開(kāi)造口人聯(lián)誼會(huì)，專(zhuān)職國(guó)際造口治療師在會(huì)上針對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)講解，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行剖析和總結(jié)；播放造口人微電影，普及造口相關(guān)知識(shí)；邀請(qǐng)患者講述心路歷程，幫助病友克服疾病恐懼心理，加強(qiáng)交流。

3 CU專(zhuān)科工作室運(yùn)行效果

從患者、工作室工作開(kāi)展兩個(gè)方面評(píng)價(jià)CU專(zhuān)科工作室運(yùn)行效果。患者層面：①CU相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)/登記在案總例數(shù)×100%；②隨訪(fǎng)中斷率=出現(xiàn)隨訪(fǎng)中斷人數(shù)/登記在案總例數(shù)×100%；③失訪(fǎng)率=隨訪(fǎng)失訪(fǎng)例數(shù)/登記在案總例數(shù)×100%。工作室工作開(kāi)展情況：服務(wù)人數(shù)、登記在案人數(shù)、聯(lián)盟進(jìn)修人數(shù)、遠(yuǎn)程會(huì)診次數(shù)、舉辦專(zhuān)題講座或繼續(xù)教育會(huì)議次數(shù)、科研情況。

3.1 CU相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、患者隨訪(fǎng)依從性情況

自CU專(zhuān)科工作室運(yùn)行以來(lái)，登記在冊(cè)的存活造口人數(shù)逐年增加，連續(xù)6年同比增長(zhǎng)高于10個(gè)百分點(diǎn)；而CU相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)，隨訪(fǎng)中斷率和失訪(fǎng)率整體也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，見(jiàn)表1。2021年與2016年相比，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低（χ2=4.370，P=0.037）、隨訪(fǎng)中斷率下降（χ2=4.340，P=0.037）、失訪(fǎng)率下降（χ2=7.863，P=0.005）。

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3.2 CU專(zhuān)科工作室服務(wù)量

截至2022年3月，工作室接診已逾8000例次，未見(jiàn)不良反應(yīng)，目前月平均置換輸尿管改道術(shù)支架150根，電子檔案記錄在案的病例累計(jì)452例次，居家輸尿管皮膚造口患者的隨訪(fǎng)體系已趨于成熟。自工作室運(yùn)行以來(lái)，服務(wù)量均呈逐年增加態(tài)勢(shì)，2021年較2016年輸尿管改道術(shù)支架置換量增長(zhǎng)354.5%，并發(fā)癥處理量增長(zhǎng)301.8%，健康宣教量增長(zhǎng)374.9%，會(huì)診量增長(zhǎng)693.3%，造口袋更換量增長(zhǎng)329.8%，詳見(jiàn)表2。

3.3 教學(xué)成果及科研產(chǎn)出

通過(guò)CU專(zhuān)科工作室的平臺(tái)賦能，在專(zhuān)職國(guó)際造口治療師的科學(xué)引領(lǐng)下，截至2022年3月，工作室共開(kāi)展了7期造口聯(lián)盟專(zhuān)科培訓(xùn)，培訓(xùn)專(zhuān)科學(xué)員56人，開(kāi)展線(xiàn)上培訓(xùn)和主題講座16次，遠(yuǎn)程會(huì)診21次；帶教研究生31人，接收來(lái)自江西省各地30余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)修學(xué)員103人。自“智護(hù)一附”線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)開(kāi)放以來(lái)，CU專(zhuān)科工作室團(tuán)隊(duì)接受線(xiàn)上咨詢(xún)500余次，完成居家上門(mén)服務(wù)90余次，為行動(dòng)不便的患者提供了同質(zhì)化的居家照護(hù)。團(tuán)隊(duì)科研能力顯著提升，獲批省級(jí)、廳級(jí)科研基金項(xiàng)目14項(xiàng)，累計(jì)發(fā)表輸尿管皮膚造口相關(guān)核心期刊論文17篇；2018年專(zhuān)職國(guó)際造口治療師受邀出席參加馬來(lái)西亞舉辦的全球泌尿外科世界造口治療師協(xié)會(huì)大會(huì)，發(fā)表主旨演講，得到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的一致認(rèn)可，提升了醫(yī)院在CU專(zhuān)科護(hù)理的學(xué)術(shù)影響力。

4 討論

4.1 CU專(zhuān)科工作室滿(mǎn)足患者需求，提升護(hù)理品質(zhì)

在CU專(zhuān)科工作室成立之前，輸尿管皮膚造口患者缺乏統(tǒng)一管理，由泌尿外科醫(yī)生在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行輸尿管改道術(shù)支架維護(hù)，置管時(shí)間長(zhǎng)（30 min～3 h）、候診時(shí)間長(zhǎng)（常與醫(yī)生手術(shù)時(shí)間沖突）、因就醫(yī)難而放棄隨訪(fǎng)等問(wèn)題突出[15]。成立CU專(zhuān)科工作室后，患者由專(zhuān)職國(guó)際造口治療師統(tǒng)一管理，改為無(wú)導(dǎo)絲置管，患者的物理性損傷風(fēng)險(xiǎn)降低、舒適度提高，置管時(shí)間縮短至5～8 min，掛號(hào)即可到CU專(zhuān)科工作室就診，候診時(shí)間縮短。患者由專(zhuān)職國(guó)際造口治療師專(zhuān)人管理后，隨訪(fǎng)依從性提高（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率降低（P＜0.05），管理品質(zhì)提升。近年來(lái)，專(zhuān)科工作室通過(guò)落實(shí)“智護(hù)一附”應(yīng)用、造口聯(lián)盟學(xué)員教學(xué)、居家上門(mén)服務(wù)等措施，建立起了背靠CU專(zhuān)科工作室，落地地區(qū)聯(lián)盟醫(yī)院學(xué)員，延伸至家庭的隨訪(fǎng)體系，進(jìn)一步降低了就醫(yī)時(shí)間成本、人力成本并節(jié)約了線(xiàn)下門(mén)診醫(yī)療資源。CU專(zhuān)科工作室的開(kāi)設(shè)滿(mǎn)足了患者“就近治療、節(jié)約醫(yī)療成本”的需求，同時(shí)提高了造口管理效果。

4.2 CU專(zhuān)科工作室助力造口資源下沉，推動(dòng)學(xué)科發(fā)展

目前，“醫(yī)療共建、幫扶基層”是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)工作之一[16]。自CU專(zhuān)科工作室順利運(yùn)行以來(lái)，在助力造口護(hù)理資源下沉、推進(jìn)學(xué)科發(fā)展方面，收效顯著。首先，更新了CU患者管理理念，提高了專(zhuān)科護(hù)士的造口管理能力，通過(guò)“智護(hù)一附”信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量控制的可追蹤性，完善了遠(yuǎn)程會(huì)診流程，有利于護(hù)理質(zhì)量的可持續(xù)提高。其次，培養(yǎng)了護(hù)理人才，護(hù)理人才是護(hù)理學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的關(guān)鍵所在[17]，護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)直接影響護(hù)理措施實(shí)施的效果[18]。56名進(jìn)修骨干的專(zhuān)科護(hù)理能力有較大程度的提高，出科及格率達(dá)到100%，促進(jìn)了護(hù)理人才隊(duì)伍素質(zhì)的提高。最后，帶動(dòng)了學(xué)科發(fā)展，獲批多項(xiàng)省級(jí)、院級(jí)造口相關(guān)課題，在多家核心期刊上發(fā)表CU相關(guān)論文，讓CU專(zhuān)科得到了更多學(xué)者的關(guān)注。

4.3 CU專(zhuān)科工作室面臨的挑戰(zhàn)與展望

CU專(zhuān)科工作室運(yùn)行以來(lái)，雖然在改善就醫(yī)體驗(yàn)、優(yōu)化資源配置、落實(shí)延續(xù)護(hù)理等方面取得了顯著成績(jī)，但也暴露了一些問(wèn)題。第一，開(kāi)辦CU專(zhuān)科工作室是在護(hù)理學(xué)科發(fā)展及人民群眾大健康需求下的創(chuàng)新探索，但目前我國(guó)關(guān)于護(hù)士出診、護(hù)士上門(mén)服務(wù)及護(hù)士處方權(quán)等法律制度還需要完善[19]，缺乏法律保障，尚存在一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[20]。第二，“線(xiàn)上預(yù)約，線(xiàn)下上門(mén)”節(jié)約了患者的時(shí)間成本，給行動(dòng)不便等特殊患者帶來(lái)了便利，但由于互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備、護(hù)士的時(shí)間和交通等成本較高[21]，限制了“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)的推廣[22]。第三，尚缺乏CU專(zhuān)科工作室建設(shè)指南和最佳實(shí)踐準(zhǔn)則[23]，專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)有待加強(qiáng)。上述問(wèn)題使專(zhuān)科工作室護(hù)理的一致性和質(zhì)量難以得到保證，護(hù)理結(jié)局存在不確定性。因此，建議相關(guān)部門(mén)盡早完善相關(guān)政策制度，界定護(hù)士的資質(zhì)要求、執(zhí)業(yè)范圍、處方權(quán)范圍等內(nèi)容，為專(zhuān)科護(hù)理工作室的診療行為提供支持、服務(wù)和監(jiān)督；將屬于基本醫(yī)療的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)在更多患者中得以推廣。今后，要加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，改善CU專(zhuān)科工作室人才結(jié)構(gòu)，推動(dòng)工作室建設(shè)指南研制和最佳實(shí)踐準(zhǔn)則制訂，從基礎(chǔ)質(zhì)量的控制，專(zhuān)科護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)等不同層面體現(xiàn)專(zhuān)科工作室護(hù)理價(jià)值，評(píng)價(jià)專(zhuān)科工作室作用。

5 小結(jié)

CU專(zhuān)科工作室的構(gòu)建與運(yùn)行改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高了患者的隨訪(fǎng)依從性，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；同時(shí)，優(yōu)化了造口醫(yī)療保健資源的配置，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量控制的可追蹤性，推動(dòng)了護(hù)理學(xué)科發(fā)展。目前需要盡快完善相關(guān)政策并加快專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，以顯示專(zhuān)科護(hù)理優(yōu)勢(shì)。如何優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)流程、突破信息的局限性、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、保障出診護(hù)士人身安全等問(wèn)題是值得進(jìn)一步探索的課題。