楊蘇 黃麗華 李盈 王萍 俞玉娣 陳霞

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）[1]是根據(jù)出院診斷將病例分組的分類系統(tǒng)，考慮手術(shù)、并發(fā)癥與合并癥、年齡、性別、出院、轉(zhuǎn)歸等因素，將疾病復(fù)雜程度和資源消耗相似的病例歸入同組管理。不同的疾病診斷相關(guān)分組權(quán)重（Related Weight，RW）分段則反映了每個(gè)DRG的資源消耗程度。病例組合指數(shù)（Case-Mix Index，CMI）反映了醫(yī)院收治病種的結(jié)構(gòu)。DRG為不同醫(yī)療服務(wù)提供了客觀對(duì)比依據(jù)，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和績效考核的重要指標(biāo)[2-4]。護(hù)理工作量是護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)所需的時(shí)間。在DRG模式下，計(jì)算護(hù)理工作量需要考慮多個(gè)因素。以往的研究建立了普通病區(qū)護(hù)理工作量計(jì)算公式[5]，但未考慮不同疾病類型和嚴(yán)重程度對(duì)護(hù)理工作量的影響。劉奎等[6]將DRG納入護(hù)理績效考評(píng)，補(bǔ)充了護(hù)士績效考核方案中病情嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度的量化指標(biāo)，顯示不同臨床科室的護(hù)理需求存在差異。本研究計(jì)算了DRG模式下不同RW分段的護(hù)理工作量，以便為護(hù)理管理者合理配置護(hù)理人力資源，科學(xué)考核護(hù)士績效和優(yōu)化護(hù)理服務(wù)效能提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在前期研究基礎(chǔ)上，回顧2021年10個(gè)病區(qū)的DRG指標(biāo)，收治病例數(shù)為1246～4298例，DRG組數(shù)為35～168組，CMI值在0.56～3.76之間。本研究依據(jù)浙江省三級(jí)醫(yī)院（DRG）質(zhì)量績效分析報(bào)告[7]，以RW值1為間距，選取RW不同分段（RW≤1，1＜RW＜2，RW≥2）占比具有代表性且年DRG組數(shù)＞100組的病區(qū)，分別為神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、心臟大血管外科。

1.2 研究方法

選定2022年5月23日—29日為本研究的觀察時(shí)間，經(jīng)培訓(xùn)的觀察員對(duì)3個(gè)病區(qū)所有住院患者進(jìn)行為期7天的護(hù)理操作項(xiàng)目次數(shù)、護(hù)理級(jí)別、ADL評(píng)定的跟蹤記錄。住院患者的護(hù)理級(jí)別取入院第1天的評(píng)定結(jié)果；ADL得分為觀察期間每天ADL得分的均值。人工計(jì)算每個(gè)項(xiàng)目的工作量，累加得出總的護(hù)理工作量。從醫(yī)院病案系統(tǒng)中獲取觀察期間所有住院患者的基本信息以及醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)，包括RW值、手術(shù)級(jí)別、住院天數(shù)、CMI值、病區(qū)DRG組數(shù)等。

1.3 相關(guān)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理項(xiàng)目及時(shí)間

第一，確定病區(qū)護(hù)理項(xiàng)目清單：在前期研究確定的152項(xiàng)直接護(hù)理項(xiàng)目及時(shí)間的基礎(chǔ)上，組織臨床護(hù)理專家評(píng)價(jià)、修改，形成3個(gè)病區(qū)的護(hù)理項(xiàng)目清單。第二，測量新增護(hù)理項(xiàng)目的時(shí)間：經(jīng)臨床護(hù)理專家小組審議，確定護(hù)理項(xiàng)目清單中原有項(xiàng)目仍沿用前期研究測定的護(hù)理時(shí)間；對(duì)新增護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目如高危壓力性損傷防范護(hù)理、協(xié)助危重患者下床活動(dòng)、經(jīng)鼻高流量吸氧、流行病學(xué)調(diào)查等項(xiàng)目，根據(jù)規(guī)范化操作流程執(zhí)行，由每個(gè)病區(qū)經(jīng)培訓(xùn)的2名觀察員按標(biāo)準(zhǔn)流程從護(hù)士準(zhǔn)備用物開始到操作完成，進(jìn)行新增項(xiàng)目的時(shí)間測量，用計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，記錄所花費(fèi)的時(shí)間，精確到秒，然后取平均值。第三，收集3個(gè)病區(qū)各護(hù)理項(xiàng)目頻次：將護(hù)理項(xiàng)目清單分發(fā)給病區(qū)護(hù)士長，然后由病區(qū)觀察員將每個(gè)患者的護(hù)理項(xiàng)目及頻次統(tǒng)一記錄于自行設(shè)計(jì)的“病區(qū)患者護(hù)理操作項(xiàng)目頻數(shù)表”中。

1.3.2 住院患者護(hù)理總時(shí)間

病區(qū)護(hù)士長每天復(fù)核觀察員記錄的“病區(qū)患者護(hù)理操作項(xiàng)目頻數(shù)表”，對(duì)有疑慮的內(nèi)容，查看電子病歷系統(tǒng)中的護(hù)理記錄并進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)記錄的各項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目頻次乘以各項(xiàng)護(hù)理時(shí)間，累加每個(gè)患者每天所有護(hù)理項(xiàng)目的所需時(shí)間，得到該患者24 h護(hù)理時(shí)間，以此累加7天，得到觀察期間住院患者護(hù)理總時(shí)間。累加該臨床科室所有住院患者的24 h護(hù)理總時(shí)間，包含當(dāng)天入院、出院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科患者所產(chǎn)生的護(hù)理時(shí)間，即為該病區(qū)護(hù)理總時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用Excel軟件記錄。從“病區(qū)患者護(hù)理操作項(xiàng)目頻數(shù)表”中統(tǒng)計(jì)觀察期間內(nèi)所有住院患者24 h護(hù)理時(shí)間、住院患者護(hù)理總時(shí)間、病區(qū)護(hù)理總時(shí)間。采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率、構(gòu)成比表示，對(duì)護(hù)理總時(shí)間等各變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者一般資料

觀察期間3個(gè)病區(qū)共收治住院患者240名，剔除觀察期間住院小于24 h的16名患者。224例患者中，年齡＞60歲的有131例（58.5%），3個(gè)病區(qū)及其住院患者的一般資料見表1。

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2.2 不同RW分段患者在不同護(hù)理級(jí)別中的分布

根據(jù)住院患者ADL得分，將其轉(zhuǎn)化為4個(gè)等級(jí)：20分以下為Ⅰ級(jí)，21～40分為Ⅱ級(jí)，41～60分為Ⅲ級(jí)，61～100分為Ⅳ級(jí)。與二級(jí)和三級(jí)護(hù)理相比，一級(jí)護(hù)理的患者數(shù)量在不同RW分段中都更多，見表2。不同RW分段的患者在護(hù)理級(jí)別中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=12.750，P=0.002），主要體現(xiàn)在RW≤1與RW≥2（Z=3.266，P=0.003）以及RW≤1與1＜RW＜2（Z=2.583，P=0.029）分段中的護(hù)理級(jí)別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，在1＜RW＜2與RW≥2之間護(hù)理級(jí)別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.033，P=1.000）。

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2.3 不同RW分段護(hù)理工作量的差異

RW≤1時(shí)，住院患者護(hù)理總時(shí)間為5.02（2.39，7.58）h；1＜RW＜2時(shí)，住院患者護(hù)理總時(shí)間為11.18（5.26，18.11）h；RW≥2時(shí)，住院患者護(hù)理總時(shí)間為16.43（5.63，25.43）h。隨RW分段增高，住院患者護(hù)理總時(shí)間出現(xiàn)遞增的現(xiàn)象，不同RW分段的住院患者護(hù)理總時(shí)間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=47.524，P＜0.001）。RW≤1與1＜RW＜2、RW≥2差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.850，P＜0.001；Z=6.754，P＜0.001）；1＜RW＜2與RW≥2的住院患者護(hù)理總時(shí)間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.480，P=0.417）。

3 討論

3.1 DRG模式下護(hù)理工作量與護(hù)理級(jí)別、ADL等級(jí)存在關(guān)聯(lián)

在DRG模式下，公立醫(yī)院通過縮短住院時(shí)間來控制患者住院費(fèi)用，提高病床的利用效率。然而，護(hù)理工作的復(fù)雜性不僅體現(xiàn)在護(hù)理急危重癥患者上，還涉及各種事項(xiàng)流程的協(xié)調(diào)和人力、時(shí)間成本的管理。因此，在DRG模式下，病區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)充分考慮與患者相關(guān)的任務(wù)變化，包括健康教育、護(hù)理干預(yù)以及因病例組合變異性而產(chǎn)生的護(hù)理任務(wù)組合，同時(shí)也需要與不同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和病房人員進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)，以應(yīng)對(duì)不同的工作[8-9]。

護(hù)理級(jí)別是護(hù)士實(shí)施護(hù)理活動(dòng)的重要依據(jù)，也是目前評(píng)價(jià)患者病情差異的主要標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理服務(wù)收費(fèi)的依據(jù)。護(hù)理服務(wù)作為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，與患者病死率之間存在密切關(guān)聯(lián)[10]。在DRG模式下，RW分段的統(tǒng)計(jì)例數(shù)及比例成為反映病種難易程度的客觀量化指標(biāo)，已成為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)。Fagerstrom等[11]的研究顯示，通過護(hù)士輸入的任務(wù)數(shù)據(jù)測量同組DRG患者的護(hù)理時(shí)間，能更準(zhǔn)確地評(píng)估護(hù)理工作強(qiáng)度。因此，本研究在前期研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的觀察記錄，一方面更新了DRG模式下病區(qū)護(hù)理項(xiàng)目清單，另一方面測算了不同RW分段的護(hù)理工作量變化。觀察期間的數(shù)據(jù)顯示，入院人數(shù)為105例（占46.9%）、出院人數(shù)為96例（占42.9%）、手術(shù)人數(shù)為111例（占49.6%），對(duì)于這些患者的護(hù)理占用了較大的護(hù)理工作量。根據(jù)患者的ADL得分，將其劃分為4個(gè)等級(jí)。一級(jí)護(hù)理的患者數(shù)量在不同RW分段中均高于二級(jí)和三級(jí)護(hù)理。此外，不同RW分段的患者，其護(hù)理級(jí)別差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。盡管護(hù)理級(jí)別是重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但其不能完全反映疾病的嚴(yán)重程度。這可能是因?yàn)樽o(hù)理級(jí)別的評(píng)估主要由臨床醫(yī)師完成，即使在護(hù)理隊(duì)伍中，臨床一線護(hù)士與護(hù)理管理者對(duì)于護(hù)理級(jí)別的認(rèn)知也存在差異[12]。在患者病情評(píng)估過程中，由于缺乏客觀、明確、量化的指標(biāo)，不同級(jí)別醫(yī)院和不同評(píng)估者給出的護(hù)理級(jí)別評(píng)價(jià)結(jié)果可能存在偏差[12-13]。護(hù)理工作的復(fù)雜性涉及多個(gè)方面[14]，如病情評(píng)估、判斷和預(yù)警，很難用公式解釋其在不同情況下的異質(zhì)性。不同疾病和治療方案需要不同的護(hù)理措施和工作量。下一步研究可以分析不同RW值與護(hù)理級(jí)別評(píng)定之間的關(guān)聯(lián)性，旨在為臨床護(hù)士提供更便捷、準(zhǔn)確的分級(jí)工具，以幫助其更好地了解和應(yīng)對(duì)患者的護(hù)理需求。

3.2 DRG模式下護(hù)理工作量與不同RW分段存在關(guān)聯(lián)

本研究的結(jié)果顯示，不同RW分段的住院患者護(hù)理總時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在本研究中，RW≤1分段的病例主要集中在呼吸內(nèi)科。這些患者的CMI值為0.88，平均住院日為（5.11±2.91）天。觀察期間收治的患者數(shù)約是其他2個(gè)病區(qū)的1.5～2倍，給護(hù)士增加了大量關(guān)于出院/入院辦理、病史采集、文書記錄等工作任務(wù)。一般來說，RW值越大，意味著患者需要更多的醫(yī)療資源和護(hù)理服務(wù)，同時(shí)也意味著護(hù)理工作的強(qiáng)度增加。尤其對(duì)于RW≥2的患者，通常更需要生命體征監(jiān)測、藥物管理、疼痛管理、口腔護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、更換臥位、壓力性損傷預(yù)防和皮膚護(hù)理等，這些工作需要更多的時(shí)間和精力來完成。然而，1＜RW＜2與RW≥2分段的住院患者護(hù)理總時(shí)間差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是由于其他因素的影響，例如護(hù)理流程的優(yōu)化、護(hù)士的高效工作以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的改進(jìn)。這一結(jié)果提示，在特定的RW范圍內(nèi)，護(hù)理總時(shí)間的變化可能受到多種因素的綜合影響，也可能與本研究不同RW分段樣本數(shù)不均衡有關(guān)。未來的研究可以增加不同RW分段的樣本量，進(jìn)一步分析RW分段與護(hù)理工作量的關(guān)聯(lián)性。

3.3 DRG模式下病區(qū)護(hù)理服務(wù)的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)措施

DRG模式下的病區(qū)護(hù)理服務(wù)需要綜合考慮患者病情、治療需求以及不同RW值和護(hù)理級(jí)別要求，以提供個(gè)性化和專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。這為未來的護(hù)理實(shí)踐提供了有益的參考，強(qiáng)調(diào)了綜合管理和團(tuán)隊(duì)合作的重要性，以優(yōu)化護(hù)理工作流程并提高工作效能。當(dāng)病區(qū)收治的住院患者集中分布在RW≤1時(shí)，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)該梳理特定工作流程，并設(shè)立專班護(hù)士，明確其工作職責(zé)。例如，與入院服務(wù)中心協(xié)調(diào)床位安排、與不同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)聯(lián)系以緩解跨科收治患者的壓力，以及梳理日間醫(yī)療患者的評(píng)估、診治和護(hù)理流程。這些難度并不大的工作任務(wù)，可以在人力配置上不強(qiáng)制要求護(hù)士具備特定年資和學(xué)歷，但需要加強(qiáng)專項(xiàng)培訓(xùn)和教育，以確保專班護(hù)士的專業(yè)能力。

對(duì)于RW≥2占比高的臨床科室，應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)開展護(hù)理服務(wù)，并因地制宜地進(jìn)行臨床路徑管理，確保每項(xiàng)診療和護(hù)理都有規(guī)定流程。特別關(guān)注RW≥2分段中，ADL得分＜60分的患者，因?yàn)檫@些患者的病情相對(duì)嚴(yán)重和復(fù)雜，并需要更多的護(hù)理工作量來滿足其日常生活照料的需要。因此，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況，不斷探索有效的管理方案，以應(yīng)對(duì)患者的差異性和情況的變化，這是提高醫(yī)療資源利用效率的關(guān)鍵。此外，護(hù)士還應(yīng)加強(qiáng)自身的職業(yè)技能和素質(zhì)，從護(hù)理專業(yè)的角度更多地預(yù)警患者病情變化，并有效實(shí)施治療和護(hù)理措施，以改善患者的結(jié)局。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)不同RW分段與護(hù)理工作量存在關(guān)聯(lián)，這對(duì)于DRG與護(hù)理的相關(guān)性研究提供了啟示，有助于護(hù)理管理者應(yīng)對(duì)不同病區(qū)工作量的挑戰(zhàn)，為基于DRG模式的護(hù)理人力資源配置和護(hù)士績效考核提供借鑒，以優(yōu)化醫(yī)療資源利用效率、保障護(hù)理質(zhì)量。然而，本研究僅針對(duì)1家三級(jí)綜合醫(yī)院的普通病區(qū)進(jìn)行觀察，且測量的護(hù)理總時(shí)間并未涵蓋患者住院周期。未來研究可以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析RW值和CMI值在護(hù)理工作量測量和護(hù)理人力資源配置中的價(jià)值。