嚴(yán)梓椏 吳松梅 婁張菊 張夢(mèng)瑤 趙蕊 張艷

出院準(zhǔn)備度是由英國(guó)學(xué)者Fenwick[1]在1979年首次提出的，其概念是指醫(yī)務(wù)人員全面分析患者的身體、心理和社會(huì)健康狀況，并分析和判斷患者重返社會(huì)進(jìn)一步康復(fù)的能力。出院準(zhǔn)備既是一個(gè)狀態(tài)，又是一個(gè)過(guò)程[2]，良好的出院準(zhǔn)備度可以降低患者非計(jì)劃性入院率，提高患者生活質(zhì)量及醫(yī)療資源利用度，降低醫(yī)療成本[3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty，THA）是重建關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)患者基本活動(dòng)能力的重要治療方法[4-5]。預(yù)計(jì)到2030年，美國(guó)初次THA的需求將增長(zhǎng)174%，達(dá)到57.2萬(wàn)例[6]，我國(guó)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)[7]。加速康復(fù)外科理念的引入使得THA患者的住院時(shí)間明顯縮短，但并未真正縮短患者的恢復(fù)期，出院時(shí)患者可能尚未做好充分準(zhǔn)備[8-9]。目前，相關(guān)指南和專家共識(shí)等闡述了關(guān)于THA患者出院準(zhǔn)備度相關(guān)的內(nèi)容，但涵蓋內(nèi)容廣泛，尚未形成系統(tǒng)的、有針對(duì)性的THA患者出院準(zhǔn)備的證據(jù)和推薦意見(jiàn)。因此，本研究按照循證方法學(xué)，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，總結(jié)提升THA患者出院準(zhǔn)備度的證據(jù)，旨在為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 確立研究問(wèn)題

采用PIPOST模式構(gòu)建循證問(wèn)題。P（Population）：接受THA的成人患者；I（Intervention）：THA術(shù)后相關(guān)的出院準(zhǔn)備措施；P（Professional）：骨科醫(yī)護(hù)人員；O（Outcome）：主要結(jié)局指標(biāo)為出院準(zhǔn)備度量表、THA出院評(píng)分，次要結(jié)局指標(biāo)為出院指導(dǎo)質(zhì)量量表評(píng)分、住院時(shí)間；S（Setting）：骨科病房；T（Type of evidence）：包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或設(shè)計(jì)良好的類實(shí)驗(yàn)性研究等。

1.2 檢索策略

本研究中文檢索詞為“髖關(guān)節(jié)置換/髖關(guān)節(jié)假體植入術(shù)/髖關(guān)節(jié)成形術(shù)/骨科大手術(shù)”“出院準(zhǔn)備/出院計(jì)劃/出院教育”，以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，英文檢索式為((“Arthroplasty，Replacement，Hip”[Mesh]) OR (total hip replacement) OR (total hip arthroplasty) OR (hip prosthesis implantation) OR (joint replacement arthroplasty)) AND((readiness for hospital discharge)OR (discharge preparation)OR (discharge readiness) OR(discharge plan) OR (discharge education))。根據(jù)循證資源6S模型從上向下的原則，對(duì)UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、美國(guó)指南網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、澳大利亞臨床實(shí)踐指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)網(wǎng)站以及Embase、PubMed、Ovid、Web of Science核心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。檢索日期截至2022年6月30日。

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為年齡＞18歲、首次接受擇期THA手術(shù)的患者；②研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或設(shè)計(jì)良好的類實(shí)驗(yàn)性研究；③研究主題為THA患者出院準(zhǔn)備、出院計(jì)劃、出院教育等內(nèi)容；④語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究方案/計(jì)劃書、只有摘要及無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量不通過(guò)的研究；②護(hù)士無(wú)法進(jìn)行的干預(yù)措施（如藥物治療、康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行的康復(fù)鍛煉等）；③已有更新版本的陳舊性文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（AGREEⅡ）（2017版）[10]對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（2016）[11]對(duì)所納入的專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCT、類實(shí)驗(yàn)研究等進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。納入的文獻(xiàn)由2名接受過(guò)循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)與第3人協(xié)商，其中指南由4名研究者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)邀請(qǐng)第5名研究人員介入。若不同來(lái)源的證據(jù)有沖突，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先的原則。

1.5 證據(jù)分級(jí)

對(duì)于所納入的臨床決策、證據(jù)總結(jié)和指南追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)。依據(jù)2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[12]進(jìn)行證據(jù)初步分級(jí)， 然后再根據(jù)GRADE系統(tǒng)證據(jù)升降級(jí)因素進(jìn)行最終評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征

初步檢索共獲得文獻(xiàn)2066篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及閱讀標(biāo)題、摘要和全文后不符合要求的文獻(xiàn)，最終共納入14篇文獻(xiàn)，包括2篇指南[13-14]，3篇專家共識(shí)[8，15-16]，3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17-19]，5篇RCT[20-24]，1篇類實(shí)驗(yàn)研究[25]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1。

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2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇指南[13-14]。2篇指南的各領(lǐng)域評(píng)價(jià)結(jié)果及推薦級(jí)別詳見(jiàn)表2。

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2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入3篇專家共識(shí)[8，15-16]。其中中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)表的專家共識(shí)和北歐骨科聯(lián)合會(huì)發(fā)表的專家共識(shí)除條目6“提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)有無(wú)不一致之處”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，均予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17-19]，其中Mao等[17]和Oh等[18]的研究除條目9“是否對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余均為“是”，整體質(zhì)量較高，予以采用。Zhou等[19]的研究中，所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，予以納入。

2.2.4 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入5篇RCT[20-24]。Okamoto等[20]的研究，除條目4“是否對(duì)研究對(duì)象采取了盲法？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”之外，其余條目均為“是”；Oberfeld等[21]的研究除條目4評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”和條目13“研究設(shè)計(jì)是否合理？在研究實(shí)施和分析過(guò)程中是否有偏離標(biāo)準(zhǔn)RCT之處？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”之外，其余條目均為“是”；Soeters等[22]的研究除條目4和條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取了盲法？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”之外，其余條目均為“是”；Cetinkaya Eren等[23]的研究除條目4、條目5“是否對(duì)干預(yù)者采取了盲法？”和條目6評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”之外，其余條目均為“是”；Huang等[24]的研究除條目4和條目5評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”之外，其余條目均為“是”。綜上，5篇RCT研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.5 類實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇類實(shí)驗(yàn)研究[25]。該研究除了條目3“是否對(duì)研究對(duì)象和結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”和條目5“是否描述樣本流失情況？流失的樣本是否納入分析？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總及證據(jù)等級(jí)

對(duì)納入的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)證據(jù)的提取，初步篩選出70條證據(jù)，按照患者從入院到出院的時(shí)間順序?qū)ψC據(jù)進(jìn)行合并、分類后，最終匯總成28條證據(jù)，分為6個(gè)主題，分別是術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理與康復(fù)、出院標(biāo)準(zhǔn)、健康教育、居家康復(fù)準(zhǔn)備和出院后隨訪。提升THA患者出院準(zhǔn)備度相關(guān)的證據(jù)及證據(jù)等級(jí)見(jiàn)表3。

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3 討論

3.1 盡早進(jìn)行出院準(zhǔn)備，加速康復(fù)流程

隨著加速康復(fù)外科理念引入我國(guó)，患者康復(fù)進(jìn)程不斷加快。證據(jù)1提示患者入院后24 h內(nèi)就需要制定出院計(jì)劃[17]。就術(shù)前而言，證據(jù)2至證據(jù)5強(qiáng)調(diào)了要做好包括營(yíng)養(yǎng)管理、術(shù)后康復(fù)和術(shù)前教育的術(shù)前準(zhǔn)備。就術(shù)后而言，證據(jù)6至證據(jù)9則提示了術(shù)后康復(fù)應(yīng)盡早開(kāi)始。研究顯示，避免如吸煙、飲酒和營(yíng)養(yǎng)不良等可能導(dǎo)致并發(fā)癥或延長(zhǎng)住院時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)因素，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短患者住院時(shí)間[15-16]。術(shù)前教育也被證實(shí)可有效減輕患者術(shù)后疼痛、減少焦慮情緒并提高護(hù)理滿意度[22，26]。術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)信息和日常生活技能訓(xùn)練，可為術(shù)后護(hù)理依從行為提供保障，緩解患者焦慮、抑郁情緒，同時(shí)提高患者的自我效能[27]。此外，術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練被指出可以提高患者康復(fù)訓(xùn)練參與度和關(guān)節(jié)功能水平，縮短住院時(shí)間，加快康復(fù)進(jìn)程，且隨著康復(fù)運(yùn)動(dòng)難度的增加，術(shù)后步態(tài)恢復(fù)更快[28-29]，而術(shù)后早期下床活動(dòng)也有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率[30]。但目前出院準(zhǔn)備服務(wù)的實(shí)施存在一定滯后性，臨床上多在患者出院當(dāng)天或者前一天才開(kāi)始實(shí)施，期盼今后各醫(yī)院可將出院準(zhǔn)備服務(wù)時(shí)間提前至入院當(dāng)日，指導(dǎo)患者做一些術(shù)前康復(fù)措施來(lái)提高患者的功能儲(chǔ)備。

3.2 規(guī)范出院標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)出院計(jì)劃

證據(jù)10至證據(jù)15匯總了THA患者的出院標(biāo)準(zhǔn)，但目前臨床上患者是否可以出院尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，能否出院由臨床醫(yī)生決定，護(hù)士對(duì)患者心理、社會(huì)上的評(píng)估結(jié)果尚未納入出院決策。究其原因可能是THA患者年齡跨度大和個(gè)體差異性大，難以以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否可以出院。目前，針對(duì)THA患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)多以出院計(jì)劃的形式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)、護(hù)、患共同決策，但在我國(guó)發(fā)展還不成熟，沒(méi)有形成體系。出院計(jì)劃倡導(dǎo)入院即開(kāi)始制定，包括評(píng)估、制定、實(shí)施和評(píng)價(jià)，各環(huán)節(jié)的障礙均可削弱其效果[31]。目前，我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者已編制出老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)需求程度評(píng)估表和出院計(jì)劃相關(guān)表單，但存在一定主觀性，還未大規(guī)模應(yīng)用[32-33]。而已有的干預(yù)研究也存在未納入患者需求評(píng)估、照護(hù)者健康教育等缺陷，有待進(jìn)一步完善。臨床中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)患者出院準(zhǔn)備不足而匆忙出院的問(wèn)題，相關(guān)原因可能為醫(yī)護(hù)人員的出院準(zhǔn)備意識(shí)薄弱、缺乏多學(xué)科參與等，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，讓多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與出院計(jì)劃的制定。

3.3 以患者需求為導(dǎo)向，采取多種形式健康教育

證據(jù)16至證據(jù)18總結(jié)了THA患者出院教育的方式和形式，包括視頻輔助教學(xué)、回授法、小組教學(xué)、制定個(gè)性化手冊(cè)、賦能教育等。健康教育是患者獲得專業(yè)知識(shí)的重要途徑，護(hù)士通過(guò)多樣化的健康教育形式向患者提供THA日常生活活動(dòng)建議和規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)，可減輕患者的負(fù)擔(dān)，提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性[34-35]。研究顯示，44.71%的患者認(rèn)為，護(hù)士提供的健康教育內(nèi)容少于患者自己需要的內(nèi)容，僅35.29%的患者認(rèn)為護(hù)士提供的健康教育內(nèi)容能滿足自己需要[36]。THA患者住院時(shí)間短、醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)速較快、患者年紀(jì)較大，均會(huì)使患者感知“獲取的信息”少于需求的信息[37]。因此，應(yīng)根據(jù)患者需求提供對(duì)應(yīng)的健康教育內(nèi)容，采用康復(fù)視頻打卡、康復(fù)日記等多種形式的健康教育方式使患者記牢相關(guān)知識(shí)，以便患者更好地居家康復(fù)。

3.4 借助信息化手段，完善延續(xù)性護(hù)理機(jī)制

證據(jù)19至證據(jù)21總結(jié)了出院前的居家康復(fù)準(zhǔn)備，包括出院目的地的選擇、出院計(jì)劃和藥物指導(dǎo)。證據(jù)22至證據(jù)25明確了患者出院后的隨訪方式、隨訪內(nèi)容以及延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容等。國(guó)家政策對(duì)加速康復(fù)外科和日間手術(shù)的大力推廣，要求各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程全鏈條加快患者康復(fù)，縮短患者平均住院時(shí)間[38-39]，出院準(zhǔn)備與后續(xù)隨訪是THA患者康復(fù)鏈條中的重要一環(huán)，可幫助患者更好地回歸社會(huì)。證據(jù)23提示隨訪時(shí)間以出院后24 h內(nèi)，術(shù)后2～3周及術(shù)后1、3、6個(gè)月的可行性高[15，25]，為避免髖關(guān)節(jié)翻修，針對(duì)65歲以下的患者應(yīng)進(jìn)行約1年的長(zhǎng)期隨訪[13]。證據(jù)25建議的隨訪方式有電話和家庭訪視[17]，但家庭訪視在我國(guó)國(guó)情和文化背景下尚未廣泛開(kāi)展。為此我國(guó)學(xué)者借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，開(kāi)展微信隨訪[40]、動(dòng)畫片教學(xué)[41]等院外隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，均取得良好效果。證據(jù)26至證據(jù)28指出護(hù)理服務(wù)人員的聯(lián)系方式與康復(fù)監(jiān)督是延續(xù)性護(hù)理應(yīng)關(guān)注的要點(diǎn)。今后，應(yīng)完善延續(xù)性護(hù)理機(jī)制，搭建快捷、專業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)隨訪平臺(tái)，讓遠(yuǎn)程醫(yī)療[42]成為面對(duì)面康復(fù)治療的有效補(bǔ)充，幫助患者更好地居家康復(fù)，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用循證的方法，對(duì)THA患者出院準(zhǔn)備的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，獲取包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理與康復(fù)、出院標(biāo)準(zhǔn)、健康教育、居家康復(fù)準(zhǔn)備和出院后隨訪6個(gè)方面的高質(zhì)量證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員以及有關(guān)決策者提供循證依據(jù)。但目前患者及其照護(hù)者日益增長(zhǎng)的出院準(zhǔn)備需求與醫(yī)護(hù)人員提供的出院準(zhǔn)備服務(wù)不對(duì)等，且照護(hù)者的出院教育尚未納入出院計(jì)劃。由于本研究納入的主要為國(guó)外文獻(xiàn)，在應(yīng)用這些證據(jù)時(shí)需要考慮我國(guó)國(guó)情、患者的文化背景及臨床實(shí)際情況。今后的研究中，鼓勵(lì)長(zhǎng)期隨訪平臺(tái)的建設(shè)，完善適合我國(guó)國(guó)情的出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容及評(píng)價(jià)指標(biāo)，期盼有更系統(tǒng)的、科學(xué)的、可行的方案應(yīng)用于THA患者出院準(zhǔn)備度干預(yù)。