朱青波 馮志仙 沈如芬 徐菁 魯劍芳 姚媛媛

護(hù)理倫理主要涉及認(rèn)知判斷和實(shí)踐行為，護(hù)士在實(shí)踐過(guò)程中會(huì)遇到倫理困境，需要正確運(yùn)用倫理相關(guān)知識(shí)做出決策。護(hù)士倫理困境是指其在面對(duì)倫理問(wèn)題時(shí)出現(xiàn)混淆不清，或不知采取何種行動(dòng)時(shí)的情景[1]。相關(guān)研究顯示，護(hù)士及護(hù)理管理者會(huì)面臨不同程度的倫理困境[2-4]，且易產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，甚至離開(kāi)護(hù)理崗位[2-6]。我國(guó)等待器官移植的患者人數(shù)巨大，移植器官資源緊缺[7]，患者對(duì)移植后健康生活質(zhì)量有很特殊的預(yù)期，如希望能以更好的健康狀態(tài)重返社會(huì)，回報(bào)捐獻(xiàn)者的生命大愛(ài)。移植病房的護(hù)士在工作中除了需要面對(duì)一般的護(hù)理倫理問(wèn)題外，還會(huì)遇到許多與移植相關(guān)的護(hù)理倫理問(wèn)題[8]，例如，如何保護(hù)患者的知情同意權(quán)及隱私權(quán)，如何滿足移植患者復(fù)雜的護(hù)理需求，如何處理患者和家屬圍手術(shù)期的復(fù)雜心理問(wèn)題等。面對(duì)復(fù)雜的患者群體和移植醫(yī)療流程，移植病房護(hù)士的倫理決策現(xiàn)狀不容樂(lè)觀[9]，其對(duì)倫理的理解、對(duì)相關(guān)倫理規(guī)范的運(yùn)用、倫理困境的處理能力等方面值得醫(yī)護(hù)人員給予關(guān)注。中華護(hù)理學(xué)會(huì)、中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)人文護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)于2020年發(fā)布了《中國(guó)護(hù)士倫理準(zhǔn)則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《準(zhǔn)則》）[10]，用以指導(dǎo)中國(guó)護(hù)士倫理規(guī)范，但目前對(duì)移植病房護(hù)士倫理實(shí)踐體驗(yàn)的相關(guān)研究還有待豐富。本研究運(yùn)用質(zhì)性研究方法探究移植病房護(hù)士的倫理實(shí)踐體驗(yàn)，為護(hù)理管理者制定提高移植病房護(hù)士倫理認(rèn)知水平及決策能力的相關(guān)措施提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用目的抽樣法于2022年8月—12月選取杭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院的移植病房臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在職且在崗的注冊(cè)護(hù)士；②目前在肝移植中心或腎移植中心工作，移植護(hù)理工作年限≥1年；③為移植患者提供護(hù)理服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修護(hù)士。以信息飽和原則確定樣本量[11]，所有受訪者均知情同意，自愿參與本研究。本研究已通過(guò)研究者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：KY2022096。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

基于文獻(xiàn)回顧并結(jié)合研究目的，在專(zhuān)家小組討論的基礎(chǔ)上確定訪談提綱。訪談提綱：①能談?wù)勀鷮?duì)“倫理”這一概念的理解嗎？②您曾經(jīng)在學(xué)校的學(xué)習(xí)過(guò)程中及在醫(yī)院的工作過(guò)程中接觸過(guò)倫理相關(guān)課程或培訓(xùn)嗎？③您的日常護(hù)理行為是否依從《準(zhǔn)則》？④您認(rèn)為日常的護(hù)理工作中面臨的倫理問(wèn)題有哪些？⑤您是怎么識(shí)別和處理這些倫理問(wèn)題的？⑥如果有機(jī)會(huì)參加倫理相關(guān)培訓(xùn)以提升倫理認(rèn)知水平，您希望培訓(xùn)的內(nèi)容和形式有哪些？⑦關(guān)于本次訪談，您還有什么需要補(bǔ)充的嗎？

1.2.2 資料收集方法

本研究采用面對(duì)面深度訪談形式，遵循信息飽和原則。訪談前向訪談對(duì)象解釋研究目的，承諾遵守隱私保護(hù)原則，詢問(wèn)是否可以錄音，得到許可后簽署知情同意書(shū)。訪談地點(diǎn)為病房示教室或護(hù)士長(zhǎng)辦公室。保證訪談環(huán)境安靜、舒適，適合錄音。訪談時(shí)間合計(jì)280 min。訪談過(guò)程中及時(shí)記錄訪談對(duì)象的表情、語(yǔ)氣、停頓和肢體動(dòng)作，并給予恰當(dāng)回應(yīng)。對(duì)于訪談中的關(guān)鍵意見(jiàn)和表述不清晰的內(nèi)容采用復(fù)述、反問(wèn)等形式當(dāng)場(chǎng)確認(rèn)，以保證信息無(wú)誤。本研究采用匿名方式，將受訪者按N1至N11進(jìn)行編號(hào)。

1.2.3 資料分析方法

研究者在每次訪談后24 h內(nèi)回聽(tīng)錄音并轉(zhuǎn)錄，依次編碼，導(dǎo)入Nvivo 11.0軟件進(jìn)行資料管理和輔助分析。由2名研究者初步獨(dú)立轉(zhuǎn)錄文本并編碼。然后，2名研究者對(duì)與移植病房護(hù)士倫理實(shí)踐體驗(yàn)的編碼單元進(jìn)行討論和識(shí)別，當(dāng)意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3名研究者核對(duì)原始材料并討論確定最終編碼和主題。資料采用Colaizzi 7步法[12]進(jìn)行分析，主要步驟如下：①反復(fù)閱讀所有受訪者訪談資料，回顧訪談場(chǎng)景，獲取對(duì)資料的整體感覺(jué)；②提取與本研究相吻合、有意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的概念、重要想法進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯總；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥區(qū)別有相近意思的觀點(diǎn)和語(yǔ)句，升華主題概念；⑦返回研究對(duì)象處核實(shí)求證。

1.2.4 質(zhì)量控制方法

本研究小組中多名成員接受過(guò)專(zhuān)業(yè)的質(zhì)性研究培訓(xùn)，并有豐富的質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練地掌握質(zhì)性研究的理論知識(shí)并運(yùn)用研究方法。經(jīng)專(zhuān)家小組討論后擬定訪談提綱。在正式訪談中，選取的11名移植病房護(hù)士在年齡、學(xué)歷、工作年限等方面具有代表性；保證了每次訪談時(shí)間大于20 min，以利于信息的充分挖掘；研究者在收集資料的過(guò)程中，及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄并對(duì)轉(zhuǎn)錄文本進(jìn)行校正，同時(shí)將資料返回受訪者處進(jìn)行求證，保障了資料的真實(shí)可靠。本研究全程遵循報(bào)告定性研究綜合標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行資料的收集、分析及報(bào)告，確保研究過(guò)程的透明度及可信性。

2 結(jié)果

本研究共訪談11名來(lái)自肝移植中心或腎移植中心的護(hù)士，訪談對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。

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2.1 主題一：產(chǎn)生倫理困境的主觀因素

2.1.1 對(duì)倫理概念的理解程度不一致

部分移植病房護(hù)士并未深入了解倫理的概念，因此對(duì)倫理的深層含義闡述不清。移植病房護(hù)士對(duì)倫理的理解和認(rèn)知僅局限于描述其工作中遇到的問(wèn)題和需求，例如：如何保護(hù)患者的知情同意權(quán)及隱私權(quán)；護(hù)理患者時(shí)，應(yīng)該如何處理人際關(guān)系；護(hù)士自身應(yīng)如何做到慎獨(dú)；在護(hù)理科研工作中，應(yīng)如何遵守倫理要求、獲得倫理審批等。但無(wú)法清晰地認(rèn)知這些工作背后的倫理決策需求。N1：“我們科室有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)移植審批的專(zhuān)業(yè)人員，所以護(hù)士在日常護(hù)理工作中對(duì)倫理關(guān)注度不高。我個(gè)人覺(jué)得吧（思考片刻），倫理主要體現(xiàn)在對(duì)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)和人際關(guān)系的處理等過(guò)程中?！盢3：“我認(rèn)為的倫理就是人倫，道理，對(duì)生命的尊重，還有做人的道德、規(guī)范和準(zhǔn)則?！盢6：“我們這里大部分操作都是護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行的，所以護(hù)士在為患者服務(wù)的過(guò)程中必須要有慎獨(dú)精神（停頓），但是慎獨(dú)的倫理意義我也說(shuō)不清楚?！盢11：“倫理不像專(zhuān)業(yè)課那樣可以用考試分?jǐn)?shù)去衡量，雖然我們無(wú)法用分?jǐn)?shù)來(lái)量化倫理，但是我們可以靠自己的意識(shí)去判斷并反思自己的言行是否符合倫理?！?/p>

2.1.2 對(duì)《準(zhǔn)則》的運(yùn)用程度不一致

《準(zhǔn)則》是指導(dǎo)我國(guó)護(hù)士在專(zhuān)業(yè)行為和專(zhuān)業(yè)實(shí)踐中做出符合倫理決策的倫理準(zhǔn)則和依據(jù)[13]。大部分移植病房護(hù)士知曉《準(zhǔn)則》可用于指導(dǎo)其倫理實(shí)踐，但卻未嘗試深入了解其中的內(nèi)容，目前做出的倫理判斷及倫理決策并未緊密聯(lián)系《準(zhǔn)則》，而主要是依據(jù)其個(gè)人生活及工作經(jīng)驗(yàn)。N1：“我看過(guò)《準(zhǔn)則》，日常工作中我應(yīng)該也潛移默化受到了它的影響（皺眉），但是其實(shí)我對(duì)《準(zhǔn)則》的內(nèi)容并不是很深入理解?！盢7：“我不太了解你說(shuō)的那個(gè)《準(zhǔn)則》，其實(shí)目前我做出的判斷也主要是依據(jù)我的工作經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)吧?！盢9：“我護(hù)理過(guò)一位移植患者，她表示自己的壓力很大，但有時(shí)候又不敢跟家人說(shuō)，覺(jué)得如果能跟我們聊聊，她的心情會(huì)好很多。我當(dāng)時(shí)是按照我的經(jīng)驗(yàn)去幫助她（微微皺眉）。但是現(xiàn)在我覺(jué)得如果那時(shí)候我能接受《準(zhǔn)則》的指導(dǎo)，應(yīng)該可以處理得更好?！?/p>

2.1.3 對(duì)倫理培訓(xùn)的需求程度不一致

遭遇倫理困境和進(jìn)行倫理決策時(shí)，護(hù)士的倫理認(rèn)知能力不同，其體驗(yàn)也會(huì)各異。部分受訪者在院校學(xué)習(xí)階段及工作過(guò)程中未接觸過(guò)倫理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，部分受訪者曾接受過(guò)倫理相關(guān)教學(xué)及培訓(xùn)，但卻未切實(shí)將知識(shí)運(yùn)用到工作過(guò)程中，存在理論未結(jié)合實(shí)踐、理論與實(shí)踐脫節(jié)的情況。N2：“我在讀書(shū)的時(shí)候沒(méi)有上過(guò)倫理相關(guān)的課程，工作后（沉思片刻），也沒(méi)有接受過(guò)倫理相關(guān)的培訓(xùn)。我想如果我有機(jī)會(huì)參與此方面培訓(xùn)的話，應(yīng)該會(huì)積極報(bào)名?！盢8：“我學(xué)過(guò)倫理相關(guān)的課程，但是覺(jué)得學(xué)習(xí)過(guò)但沒(méi)有運(yùn)用到實(shí)際生活中去；工作后擔(dān)任了浙江省器官捐獻(xiàn)倫理委員會(huì)的委員，也參加過(guò)藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)的倫理培訓(xùn)，其中有一章涉及器官捐獻(xiàn)與移植的倫理問(wèn)題，但是我感覺(jué)里面講到的倫理知識(shí)還是很淺顯、不夠深入，對(duì)實(shí)際工作和生活的指導(dǎo)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！盢9：“我曾經(jīng)護(hù)理過(guò)一對(duì)腎移植術(shù)后的母子，母親將腎臟捐給了兒子，但是她的兒子并未因此對(duì)其表示感激，反而覺(jué)得這是作為母親應(yīng)該做的。這位母親感到很委屈，覺(jué)得自己被利用、被拋棄了。當(dāng)她向我尋求安慰時(shí)，我感到很為難，因?yàn)槲覜](méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的倫理培訓(xùn)，很怕說(shuō)錯(cuò)話讓他們母子的關(guān)系更糟糕，可能我需要接受這方面的培訓(xùn)吧。”

2.2 主題二：產(chǎn)生倫理困境的客觀因素

2.2.1 移植患者心理狀況呈多樣化

移植是拯救終末期患者器官衰竭時(shí)的一種決定性治療方法[14]，因此，移植手術(shù)相較于其他手術(shù)具有一定的特殊性。移植患者也因移植手術(shù)的特殊性而表現(xiàn)出多樣的心理狀況。例如，患者不僅易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等情緒，而且也會(huì)因術(shù)后不能接受移植物、術(shù)后生活習(xí)慣改變等因素表現(xiàn)出相應(yīng)的心理及行為特征。N4：“我遇到過(guò)有移植患者投訴我們護(hù)士不關(guān)心她的情況，后來(lái)我去了解情況和她談心后才發(fā)現(xiàn)，問(wèn)題的根源是她希望獲得主任醫(yī)師更多的關(guān)注，但是主任醫(yī)師工作繁忙，很難隨時(shí)與她碰面，患者就想通過(guò)和我們護(hù)士吵架，引起主任醫(yī)師更多的關(guān)注，從而有更多機(jī)會(huì)見(jiàn)到主任醫(yī)師?！盢5：“移植患者能否接受供者的器官很重要，特別是當(dāng)早期出現(xiàn)身體不舒服時(shí)，他們的心理負(fù)擔(dān)會(huì)加重，覺(jué)得這是別人的東西，而且他們覺(jué)得自己活著其實(shí)也承載著另一條生命的延續(xù)，也會(huì)有一定的壓力。此時(shí)，我們會(huì)采取心理護(hù)理，鼓勵(lì)并幫助他們度過(guò)這段時(shí)期。”N7：“活體捐獻(xiàn)的供受者雙方其實(shí)都很關(guān)注對(duì)方的狀況，然而由于雙方都在恢復(fù)期，不能直接見(jiàn)面，只能寄希望通過(guò)護(hù)士得知關(guān)于對(duì)方的情況。此時(shí)，我們護(hù)士在工作過(guò)程中就要格外注意自己的表達(dá)方式，需要記得及時(shí)傳送好消息，但是避免直接傳送壞消息，以免影響另一方的恢復(fù)。”

2.2.2 移植患者隱私保護(hù)需求存在特殊性

部分移植患者不想讓同病室病友知道自己的病情，當(dāng)其從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房后，醫(yī)護(hù)人員為其提供醫(yī)療服務(wù)（如查房）時(shí)，如何避免泄露其病情，會(huì)成為醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注點(diǎn)。N5：“我們會(huì)遇到一些不想讓其他人（同室病友或探望的親友）知道自己在等待移植或者做過(guò)移植手術(shù)的患者，那么我們?cè)跍贤〞r(shí)，尤其要注意不能說(shuō)漏嘴，這讓我們格外小心翼翼，很怕不小心泄露患者的隱私?！盢6：“我曾經(jīng)護(hù)理過(guò)一個(gè)年輕的活體腎移植術(shù)后患者，術(shù)后恢復(fù)狀況不錯(cuò)。我們征得她同意后，報(bào)道了她的案例，但是她格外叮囑我們要特別注意保護(hù)好她的個(gè)人信息，因?yàn)樗龑?lái)還要回歸正常的生活軌跡，所以不想讓其他人知道她做過(guò)移植手術(shù)。因此，面對(duì)類(lèi)似的情況我們會(huì)格外注意患者信息的處理，以避免泄露信息?！盢9：“移植病友之間關(guān)系普遍都好，通?；ハ嗄J(rèn)報(bào)喜不報(bào)憂，不愿意提起那些離開(kāi)人世的朋友。他們很希望我們護(hù)士在溝通時(shí)理解這一點(diǎn)，不要說(shuō)起一些悲傷的消息，給那些等待移植的人或者正在與排異作斗爭(zhēng)的人多留下一點(diǎn)希望。”

2.2.3 移植患者的溝通需求呈多元化

溝通是護(hù)患之間建立信任的橋梁。部分受訪者表示護(hù)患之間的有效溝通在移植病房顯得尤為重要。N2：“有的患者在我們宣教抗排異藥按時(shí)服用的重要性后，表示已知曉，但是他們還是會(huì)按照自己的生活習(xí)慣隨意改變服藥時(shí)間，所以在溝通上我們把他們當(dāng)作小學(xué)生，要反復(fù)強(qiáng)調(diào)，并且用考試檢驗(yàn)效果。”N6：“我護(hù)理過(guò)一位自己是內(nèi)科醫(yī)生的移植患者，他產(chǎn)生排斥反應(yīng)后，我們才發(fā)現(xiàn)他未按醫(yī)囑服藥。所以溝通方面要注意有專(zhuān)業(yè)背景的患者有可能自以為是，宣教上更要注意方式方法。”N10：“床邊護(hù)理時(shí)經(jīng)常有移植患者會(huì)問(wèn)關(guān)于病情轉(zhuǎn)歸的問(wèn)題，我的知識(shí)水平做不到像主管醫(yī)生那樣可以全面分析各種情況，但我又不想讓患者失望，此時(shí)我就會(huì)覺(jué)得很有壓力?！睖贤ㄖ羞€要避免信息模糊不清。N3：“有一位患者，我評(píng)估后讓其進(jìn)半流質(zhì)飲食，結(jié)果他背著我吃了很多，肚子里大量積氣很難受。這件事讓我明白有效溝通很重要，首先要講清楚?！蹦托暮蛯?zhuān)業(yè)的溝通可以提高信任度。N4：“我護(hù)理過(guò)一位企業(yè)高管，他只允許我某個(gè)時(shí)間點(diǎn)去給他測(cè)量血壓。我從移植專(zhuān)業(yè)角度向其解釋按時(shí)評(píng)估的重要性，患者漸漸對(duì)我很信任了，出院時(shí)特地給我送了一面錦旗（微笑）?！?/p>

2.2.4 醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作能力的期望較高

受訪者表示其在工作中可以感受到醫(yī)生會(huì)期望護(hù)士具有較敏銳的觀察能力，具備更強(qiáng)的合作能力，能為移植患者提供更細(xì)致的照顧。N3：“我護(hù)理過(guò)一個(gè)會(huì)陰部出血的患者，然后她說(shuō)是來(lái)月經(jīng)的緣故，讓我不用告訴醫(yī)生，我評(píng)估后選擇向醫(yī)生報(bào)告，主管醫(yī)生請(qǐng)來(lái)肛腸科醫(yī)生會(huì)診后確認(rèn)是其他問(wèn)題。醫(yī)生對(duì)我及時(shí)評(píng)估并報(bào)告病情給予了充分的肯定（微笑）。”N4：“移植患者的心理狀態(tài)會(huì)隨著病情的變化而變化，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)尤其明顯。移植后患者經(jīng)常要來(lái)院復(fù)查，要監(jiān)測(cè)肝功能、免疫抑制劑血藥濃度、感染情況，需要我們護(hù)士給予更加細(xì)致的全程照顧，關(guān)注他們的身心狀況，任何一點(diǎn)疏忽都可能對(duì)患者造成不可挽回的后果，所以醫(yī)生要求護(hù)士格外小心?！盢8：“移植病房的工作任務(wù)重，壓力大，我覺(jué)得護(hù)士和醫(yī)生之間需要更多的默契一起去照護(hù)患者，我們護(hù)士需要有跟醫(yī)生主動(dòng)合作的精神?！?/p>

2.3 主題三：移植病房護(hù)士倫理困境的自我應(yīng)對(duì)方式

2.3.1 換位思考

部分受訪者表示可通過(guò)調(diào)整自己認(rèn)知去應(yīng)對(duì)遇到的倫理問(wèn)題，從而應(yīng)對(duì)不同個(gè)性特點(diǎn)、不同地域患者交流時(shí)的困境，化解倫理難題，與患者友好相處，共同構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。N1：“我護(hù)理過(guò)一位來(lái)自外地的患者，因耐藥菌感染被轉(zhuǎn)移到單間隔離治療。她卻覺(jué)得是我們故意安排她住隔離病房，反復(fù)發(fā)脾氣不愿意配合。我特地找了時(shí)間去和她細(xì)細(xì)聊天，向她耐心解釋耐藥菌感染后隔離治療的重要性。通過(guò)溝通后，她理解了這是為了保護(hù)移植術(shù)后免疫力低下的自己及其他移植患者，在之后的治療中也非常愿意配合我們?！盢5：“有時(shí)會(huì)出現(xiàn)患者在護(hù)士和醫(yī)生面前說(shuō)法不一致的情況，特別是腎病后期的患者，可能為了引起上級(jí)醫(yī)生的重視，會(huì)在主任醫(yī)師來(lái)查房時(shí)不承認(rèn)護(hù)士對(duì)其的護(hù)理操作和護(hù)理宣教?！盢7：“其實(shí)有些患者不是不通人情，他們只是想要我們（醫(yī)生和護(hù)士）給予更多的關(guān)注，所以我在跟他們溝通的時(shí)候會(huì)理解患者隱含的需求，根據(jù)他們的個(gè)性特點(diǎn)來(lái)改變我的溝通模式?！?/p>

2.3.2 尋求支持

移植病房護(hù)士目前期望得到的支持之一為參與培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括對(duì)護(hù)士日常工作的指導(dǎo)，培訓(xùn)方式集中于情境教學(xué)法和案例教學(xué)法。N1：“希望培訓(xùn)內(nèi)容是關(guān)于倫理問(wèn)題的具體處理方式，因?yàn)槲以谏钪袝?huì)遇到許多不知道該如何處理的情況?！盢2：“其實(shí)我分不清遇到的問(wèn)題中，哪些是屬于倫理問(wèn)題的，所以需要在培訓(xùn)中獲取倫理相關(guān)的基本知識(shí)，以便于應(yīng)對(duì)自己遇到的那些問(wèn)題?！盢4：“我認(rèn)為情境教學(xué)法非常合適，我們可以通過(guò)讓護(hù)士置身于其日常所處的具體情境中，扮演患者角色以感受他們希望得到的幫助，從而更好地為患者提供護(hù)理服務(wù)。”N7：“我希望的培訓(xùn)方式為案例教學(xué)法，這樣就可以通過(guò)案例讓護(hù)士去思考在具體情景中應(yīng)該如何進(jìn)行倫理決策來(lái)解決其遇到的問(wèn)題。”

2.3.3 忽視或回避

部分受訪者表示其認(rèn)識(shí)不到倫理問(wèn)題的存在，也無(wú)法識(shí)別生活和工作中的倫理困境。因此，當(dāng)他們?cè)庥鰝惱韱?wèn)題甚至倫理困境時(shí)，會(huì)選擇回避。N3：“我覺(jué)得我沒(méi)有遇到過(guò)你說(shuō)的倫理困境，按照平常我接受的專(zhuān)科培訓(xùn)內(nèi)容去護(hù)理患者，我看到老師們都是這樣去護(hù)理（移植術(shù)后患者的），所以我遇到問(wèn)題的時(shí)候也沒(méi)有想那么多。”N6：“工作中如遇到問(wèn)題，不會(huì)處理時(shí)我會(huì)去問(wèn)同事，沒(méi)有人跟我說(shuō)過(guò)哪些是倫理問(wèn)題，應(yīng)該怎么去運(yùn)用倫理知識(shí)處理這些問(wèn)題，所以我也沒(méi)有仔細(xì)去思考過(guò)什么是倫理困境，也不熟悉倫理決策的過(guò)程……（困惑的表情）”N8：“我護(hù)理過(guò)一位正在等待移植的患者，她反復(fù)傾訴對(duì)于手術(shù)的擔(dān)心和恐懼，我盡可能地去安慰鼓勵(lì)她。說(shuō)實(shí)話那段時(shí)間我有點(diǎn)怕她跟我說(shuō)話，因?yàn)槲业陌参繉?duì)她很無(wú)力（無(wú)奈的表情）。”

3 討論

3.1 移植病房護(hù)士倫理實(shí)踐面臨多種問(wèn)題

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分移植病房的護(hù)士存在倫理認(rèn)知與倫理需求不匹配、倫理實(shí)踐與倫理準(zhǔn)則銜接不足、缺乏系統(tǒng)化倫理知識(shí)培訓(xùn)的倫理實(shí)踐體驗(yàn)。且不同工作年限的護(hù)士在倫理的系統(tǒng)性認(rèn)知方面區(qū)分度不大，可能與我國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)各院校倫理課程的設(shè)置與否和開(kāi)設(shè)時(shí)間有關(guān)。Rest[15]認(rèn)為意識(shí)到倫理問(wèn)題的存在是倫理決策過(guò)程中必不可少的環(huán)節(jié)。因此，如何識(shí)別倫理問(wèn)題是培訓(xùn)的重點(diǎn)之一。當(dāng)移植病房護(hù)士遇到更多的器官移植護(hù)理倫理問(wèn)題時(shí)，如果倫理決策能力不足，會(huì)出現(xiàn)無(wú)能為力的情況，甚至進(jìn)一步影響到護(hù)理工作的開(kāi)展及服務(wù)品質(zhì)的提高，這與許馨元[9]對(duì)我國(guó)臨床護(hù)理人員所做的護(hù)理倫理素養(yǎng)調(diào)查結(jié)果相似，其結(jié)果顯示，目前我國(guó)的臨床護(hù)理人員對(duì)于護(hù)理倫理的認(rèn)知相對(duì)薄弱，尤其是對(duì)器官移植等醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的倫理原則及倫理理念的認(rèn)知較為薄弱。當(dāng)護(hù)理人員因自身倫理決策能力不足，無(wú)法妥善解決自己所面臨的倫理問(wèn)題時(shí)，容易產(chǎn)生決策失誤，甚至陷入倫理困境。因此，改進(jìn)院校教育中護(hù)理倫理學(xué)的教學(xué)模式，加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理倫理繼續(xù)教育，推廣落實(shí)《準(zhǔn)則》等措施顯得尤為重要。尤其是對(duì)移植病房護(hù)士，建議通過(guò)主題講座、案例分析、引導(dǎo)式綜合培訓(xùn)等方式提高護(hù)士對(duì)倫理的重視，培養(yǎng)其倫理意識(shí)，引導(dǎo)其識(shí)別身邊的倫理問(wèn)題后，采取積極措施進(jìn)行處理。

3.2 引導(dǎo)移植病房護(hù)士合理應(yīng)對(duì)倫理困境

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)移植病房護(hù)士的倫理決策能力不足時(shí)，一些倫理問(wèn)題就會(huì)發(fā)展成倫理困境，進(jìn)而影響移植病房護(hù)士的身心健康[2]，處理不當(dāng)也會(huì)影響患者的服務(wù)質(zhì)量。影響護(hù)士倫理實(shí)踐水平的障礙因素眾多，例如：移植患者的心理狀況多樣，導(dǎo)致護(hù)士識(shí)別患者心理需求、提供心理護(hù)理的難度更大；移植患者隱私保護(hù)需求特殊，導(dǎo)致護(hù)士處理患者隱私保護(hù)需求時(shí)，需要有更高的警覺(jué)性；醫(yī)生對(duì)護(hù)士的工作能力期望更高，護(hù)士需要不斷提升知識(shí)水平及合作能力；移植患者的溝通需求多元，對(duì)護(hù)士的溝通技巧和共情能力提出更高的要求。以上因素顯示，移植病房護(hù)士更容易產(chǎn)生倫理困境，只有具有更高的護(hù)理倫理決策能力，才能有效處理倫理問(wèn)題、應(yīng)對(duì)倫理困境，提高服務(wù)質(zhì)量。因此，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視培養(yǎng)移植病房護(hù)士的護(hù)理倫理決策能力，設(shè)立專(zhuān)業(yè)的機(jī)構(gòu)解答移植病房護(hù)士的倫理困惑，從而幫助其合理應(yīng)對(duì)倫理困境，提高服務(wù)質(zhì)量。

3.3 提高移植病房護(hù)士的倫理決策能力

本研究結(jié)果顯示，移植病房護(hù)士會(huì)通過(guò)調(diào)整自我認(rèn)知、尋求支持、回避等方式來(lái)應(yīng)對(duì)遇到的倫理問(wèn)題，提供有效培訓(xùn)可以在其已有的認(rèn)知和能力基礎(chǔ)上提升倫理實(shí)踐水平，是目前主要的促進(jìn)因素。然而，倫理知識(shí)體系較復(fù)雜，單一的培訓(xùn)方式無(wú)法達(dá)到理想的效果，有文獻(xiàn)報(bào)道，引導(dǎo)式培訓(xùn)是解決復(fù)雜性認(rèn)知的有效方法[16]。培訓(xùn)師用引導(dǎo)的理念，以學(xué)員為中心來(lái)實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，適合前期已積累了一定經(jīng)驗(yàn)的培訓(xùn)對(duì)象，適用于已有臨床經(jīng)驗(yàn)的移植病房護(hù)士培訓(xùn)。因此，開(kāi)展引導(dǎo)式培訓(xùn)，有利于激發(fā)護(hù)士將所學(xué)的倫理知識(shí)通過(guò)自己的行為進(jìn)行外顯，真正做到將系統(tǒng)化的倫理知識(shí)體系內(nèi)化于心、外化于行，用己所學(xué)提高護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本文通過(guò)質(zhì)性研究方法探索移植病房護(hù)士倫理實(shí)踐現(xiàn)狀和影響因素，尋求提升移植病房護(hù)士倫理決策能力的方法，從而提升移植護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)患雙方滿意度。未來(lái)建議開(kāi)展引導(dǎo)式倫理培訓(xùn)以提高移植病房護(hù)士的倫理相關(guān)知識(shí)水平，提升倫理決策能力。同時(shí)，由于該院肝、腎移植中心病房護(hù)士均為女性，因此，受訪者中沒(méi)有納入男性護(hù)士，未來(lái)需要進(jìn)一步增加樣本的多樣性，并開(kāi)展量性研究，探索和驗(yàn)證引導(dǎo)式培訓(xùn)方案的效果。