張小兵 徐笑 張宇

我國醫(yī)院消毒供應中心的管理方式，目前主要包括兩種：集中管理和分散管理。集中管理指在消毒供應中心面積滿足需求的情況下，將重復使用的診療器械、器具和物品回收至消毒供應中心集中進行清洗、消毒或滅菌的管理方式；如院區(qū)分散、消毒供應中心分別設(shè)置，或現(xiàn)有消毒供應中心面積受限，已在手術(shù)室設(shè)置清洗消毒區(qū)域的醫(yī)院，其清洗、消毒或滅菌工作集中由消毒供應中心統(tǒng)一管理，依據(jù)消毒供應中心三項標準進行規(guī)范處置的也屬于集中管理[1]。分散管理指除口腔器械和軟式內(nèi)鏡外，重復使用的診療器械、器具和物品未集中由消毒供應中心進行統(tǒng)一管理。由于集中管理將清洗、消毒、滅菌等工作流程統(tǒng)一化、標準化和規(guī)范化，提高了消毒供應中心工作質(zhì)量和效率，降低了院內(nèi)感染的風險[2]。因此，2009年發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應中心 第1部分：管理規(guī)范》明確提出：消毒供應中心應采用集中管理的方式[3]。為進一步幫助專業(yè)人員理解集中管理，2016年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會修訂了三項標準，明確了消毒供應中心集中管理的概念[1]。為了解三項標準修訂5年后的執(zhí)行現(xiàn)狀和存在的問題，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所對我國28個省份自設(shè)消毒供應中心的2000多家醫(yī)院開展調(diào)查。本文針對集中管理方式的調(diào)查結(jié)果進行匯報。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年1月—12月，采用分層抽樣的方法，在全國范圍內(nèi)以公立醫(yī)院、非公立醫(yī)院作為分層依據(jù)，再按醫(yī)院等級進行分層抽樣，樣本覆蓋省會城市、非省會城市、綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院等各個類型。以消毒供應中心負責人作為問卷調(diào)查對象，對該醫(yī)院消毒供應中心管理方式現(xiàn)狀進行調(diào)查。每家醫(yī)院在限定時間內(nèi)由1人填寫，形成1份問卷，過時系統(tǒng)關(guān)閉。醫(yī)院納入標準為有自設(shè)消毒供應中心，且至少能滿足本院消毒供應服務的醫(yī)院。

1.2 調(diào)查工具

本研究采用自行設(shè)計的醫(yī)院消毒供應中心管理情況調(diào)查問卷。問卷基于《醫(yī)院消毒供應中心 第1部分：管理規(guī)范》（WS 310.1—2016），經(jīng)13位全國知名醫(yī)院消毒供應中心、醫(yī)院感染管理、消毒學的專家討論后形成初稿。為保證問卷表達的準確性，選取我國東、中、西部各1個省份中的5家醫(yī)院進行預調(diào)查，最終形成調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括基本要求、人員要求、建筑布局、設(shè)備設(shè)施和信息化等100多個問題，其中3個問題是對管理方式開展調(diào)查。

1.3 資料收集方法

將醫(yī)院消毒供應中心管理情況調(diào)查問卷內(nèi)容導入問卷星，制作成網(wǎng)絡(luò)問卷，生成二維碼和鏈接，由各省份醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心或消毒供應質(zhì)量控制中心（學組等）將二維碼和鏈接發(fā)放給符合條件的醫(yī)院，進行線上填寫。本次調(diào)查回收問卷2625份，其中無效問卷4份，有效問卷2621份，有效率為99.8%。

1.4 質(zhì)量控制

問卷所有問題填寫完整后方可提交。數(shù)據(jù)匯總采用雙人核對，部分數(shù)據(jù)明顯異常的，則由問卷設(shè)計主要負責人進行電話二次復核，無法核實的則不納入統(tǒng)計分析，保證問卷信息的全面性和準確性。

1.5 統(tǒng)計學方法

利用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫匯總數(shù)據(jù)，采用SAS 9.4和R軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比或率進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院一般資料

有效調(diào)查問卷來自2621家醫(yī)院，其中公立醫(yī)院2328家（88.8%），非公立醫(yī)院293家（11.2%）；綜合醫(yī)院1917家（73.1%），中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院306家（11.7%），?？漆t(yī)院398家（15.2%），?？漆t(yī)院包括骨科、腫瘤、婦產(chǎn)和血液透析?？漆t(yī)院。三級醫(yī)院1092家（41.7%），二級醫(yī)院1416家（54.0%），一級醫(yī)院56家（2.1%），未定級的57家（2.2%）。

2.2 醫(yī)院消毒供應中心管理方式

2621家醫(yī)院中，共有2132家（81.3%）醫(yī)院的消毒供應中心實行集中管理，489家（18.7%）實行分散管理。公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院消毒供應中心的集中管理情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而不同級別醫(yī)院消毒供應中心集中管理情況不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中三級醫(yī)院集中管理比例最高，為87.4%。醫(yī)院消毒供應中心管理方式見表1。

?

2.3 不同器械集中管理情況比較

醫(yī)院重復使用診療器械、器具和物品集中管理比例最低的器械為軟式內(nèi)鏡，其次為口腔器械，見表2、表3。不同性質(zhì)醫(yī)院中，非公立醫(yī)院口腔器械和軟式內(nèi)鏡集中管理比例均高于公立醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余種類器械集中管理情況差異無統(tǒng)計學意義，見表2。不同級別醫(yī)院中，除口腔器械外，其他各類型器械的管理方式不同，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

?

2.4 未集中管理的原因

對消毒供應中心未集中管理的原因，從院區(qū)分散、面積不足、設(shè)備欠缺、人力不足、對器械不熟悉、成本核算困難、時間有限、器械價格昂貴、其他共9個方面進行問卷調(diào)查。排在前3位的原因是：人力不足、設(shè)備欠缺、面積不足，除其他外，僅人力不足、時間有限2個原因在不同級別醫(yī)院間的差異具有統(tǒng)計學意義，說明制約不同級別醫(yī)院間實現(xiàn)集中管理的因素基本相同。不同級別醫(yī)院消毒供應中心未集中管理原因見表4。

?

3 討論

3.1 實現(xiàn)集中管理的醫(yī)院比例較往年有所提高，但不同級別醫(yī)院間差異較大

本次調(diào)查覆蓋的省份、醫(yī)院數(shù)量較多，調(diào)查包含不同等級的醫(yī)院，較能客觀地反映目前我國醫(yī)院消毒供應中心采用管理方式的現(xiàn)狀。截至2021年年底，我國醫(yī)院消毒供應中心集中管理的比例為81.3%，較2014年的58.9%明顯增加[4]，國家強制性衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)院消毒供應中心 第1部分：管理規(guī)范》（WS 310.1—2016）的頒布，對醫(yī)院消毒供應中心從分散管理轉(zhuǎn)為集中管理發(fā)揮了較大的推動作用，促進了消毒供應中心的專業(yè)化形成與發(fā)展。本次調(diào)查結(jié)果顯示，三級醫(yī)院消毒供應中心集中管理比例明顯高于非三級醫(yī)院，這可能與三級醫(yī)院的受重視程度有關(guān)。在我國醫(yī)院等級評審中對三級醫(yī)院的要求高于非三級醫(yī)院。三級醫(yī)院消毒供應中心承擔的工作量和處理器械的復雜程度也普遍高于非三級醫(yī)院，有資料表明，實行集中管理后由專人負責醫(yī)療器械的回收、清點和分類，減少了器械在不同人員之間的流通，有助于提高消毒供應中心工作效率[5]，提升手術(shù)器械消毒滿意度[6]。非三級醫(yī)院應當接受國家或各省份對消毒供應中心的相關(guān)培訓，深刻理解消毒供應中心集中管理的概念，借鑒他院經(jīng)驗，實現(xiàn)本院消毒供應中心的集中管理。

3.2 硬式內(nèi)鏡、外來醫(yī)療器械等器械集中管理比例有待提高

內(nèi)鏡分為軟式內(nèi)鏡和硬式內(nèi)鏡。本次研究顯示，軟式內(nèi)鏡、口腔器械集中管理比例較低，這與內(nèi)鏡及口腔器械的使用特點有關(guān)。因內(nèi)鏡及口腔器械周轉(zhuǎn)快、需求量大、隨機使用率高，對其進行集中管理受到一定程度限制，同時《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（WS 507—2016）和《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS 506—2016）明確提出軟式內(nèi)鏡和口腔器械可以由所在的內(nèi)鏡中心和獨立的器械處理區(qū)進行處理。但因人員素質(zhì)、設(shè)備條件、管理規(guī)范等多方面限制，科室自行清洗、消毒、滅菌仍存在較大不足。研究表明，對口腔及內(nèi)鏡器械實行消毒供應中心集中管理有利于規(guī)范清洗、消毒、滅菌過程，提高合格率及工作質(zhì)量，保障醫(yī)療安全[7-8]，但對這兩類醫(yī)療器械的集中管理模式應區(qū)別于普通醫(yī)療器械，如采取特殊設(shè)備、優(yōu)化銜接流程等[9]，可滿足臨床科室需求。

外來醫(yī)療器械（租借給醫(yī)院可重復使用的器械）不屬醫(yī)院所有，流動性大[10]，處置流程缺少管理依據(jù)，為此，《醫(yī)院消毒供應中心 第1部分：管理規(guī)范》（WS 310.1—2016）提出有針對性的條款規(guī)范植入物及外來醫(yī)療器械的管理。本次調(diào)查顯示，植入物與外來醫(yī)療器械集中管理比例整體較高，但一級及未定級醫(yī)院集中管理比例相對較低。建議醫(yī)院進一步加強植入物與外來醫(yī)療器械管理，設(shè)置專崗專職人員，明確崗位設(shè)置和職責，實現(xiàn)操作流程標準化、信息化、規(guī)范化[11]，保障植入物和外來醫(yī)療器械安全使用[12]。此外，如受人員、面積、設(shè)備等限制，部分醫(yī)院也可通過區(qū)域化消毒供應中心進行集中管理，既能保證消毒質(zhì)量，又能節(jié)約成本[13]。

3.3 人力不足等成為阻礙集中管理的主要因素

本次調(diào)查中影響實現(xiàn)集中管理的9個原因中，排在前3位的因素分別是人力不足、設(shè)備欠缺、面積不足，而僅有人力不足、時間有限這兩個原因在醫(yī)院間差異具有統(tǒng)計學意義，說明制約不同級別醫(yī)院間實現(xiàn)集中管理的因素基本相同，主要為一些客觀因素，間接反映出消毒供應中心受重視程度不夠、投入不足。因此，要加強消毒供應中心集中管理，首先要從政策、制度角度對醫(yī)院進行監(jiān)管，加強主管部門對醫(yī)院消毒供應中心的重視，如在公立醫(yī)院“國考”及等級醫(yī)院評審中，適度增加消毒供應中心建設(shè)、管理的權(quán)重[14]。其次，在醫(yī)院層面，醫(yī)院主管部門應增加對消毒供應中心的資金及人員投入，完善消毒供應中心管理體制，重視消毒供應中心軟、硬件設(shè)施建設(shè)，同時從績效考核及職稱晉升等方面制定激勵機制[15]，充分調(diào)動消毒供應中心工作人員的積極性。對于未實現(xiàn)消毒供應中心集中管理的醫(yī)院，消毒供應中心分管領(lǐng)導應當牽頭，多部門協(xié)作，完善管理體制，共同推進消毒供應中心集中管理，降低院內(nèi)感染的發(fā)生風險。

4 小結(jié)

本次研究調(diào)查了我國28個省份2621家醫(yī)院消毒供應中心管理現(xiàn)狀，提示自《醫(yī)院消毒供應中心 第1部分：管理規(guī)范》（WS 310.1—2016）實施以來，全國消毒供應中心管理方式得到明顯改善，但不同級別醫(yī)院間、不同器械間的管理方式存在較大差異。衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院應改變觀念，加強對消毒供應中心的人力和資金投入，進一步推動落實消毒供應中心集中管理。

由于本次研究內(nèi)容較多，建議在資金充足和時間允許的情況下，針對消毒供應中心集中管理開展更為詳細的研究，包括訪談未實現(xiàn)集中管理的醫(yī)院，未集中管理器械中選擇“其他”指哪些器械，了解醫(yī)院未實現(xiàn)集中管理的個性化問題，提出有針對性的解決方案。