張仲凱 陳楊楊

（河北燕達(dá)醫(yī)院眼科，河北 廊坊 065200）

過(guò)敏性結(jié)膜炎是結(jié)膜接觸過(guò)敏原后產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的眼科常見疾病。臨床癥狀主要有反復(fù)眼癢、結(jié)膜囊內(nèi)可見白色黏液分泌物增多等。過(guò)敏性結(jié)膜炎，中醫(yī)稱之為時(shí)復(fù)目癢、時(shí)復(fù)癥等；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要根據(jù)發(fā)病機(jī)制將其分為季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎、常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎、春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎、特應(yīng)性結(jié)膜炎，其超敏反應(yīng)類型分為Ⅰ型超敏反應(yīng)和Ⅳ型超敏反應(yīng)。在我國(guó)，此病青少年發(fā)病率較高，且具有復(fù)發(fā)性、難治性。為方便臨床診治，現(xiàn)將過(guò)敏性結(jié)膜炎的中西醫(yī)研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 西醫(yī)發(fā)病原因

季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎與常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎以Ⅰ型超敏反應(yīng)為主，春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎、特應(yīng)性結(jié)膜炎由Ⅰ型超敏反應(yīng)和Ⅳ型超敏反應(yīng)共同參與。Ⅰ型超敏反應(yīng)主要是由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)，在介質(zhì)釋放細(xì)胞上抗原與抗體相互作用，使活性介質(zhì)如組胺、白三烯、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)（SPS-A）等釋放，作用于結(jié)膜靶細(xì)胞。Ⅳ型超敏反應(yīng)主要由T 細(xì)胞介導(dǎo)，抗原與結(jié)膜首次接觸，產(chǎn)生致敏T 細(xì)胞，機(jī)體再次接觸過(guò)敏原后T 細(xì)胞轉(zhuǎn)化為殺傷細(xì)胞或釋放淋巴因子，形成滲出性炎癥反應(yīng)。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

《秘傳眼科龍木論》中指出：“此乃肝臟每有客風(fēng)，膽家壅毒沖上所使”；《銀海精微》中記載：“癢極難忍者，肝經(jīng)受熱，膽因虛熱，風(fēng)邪攻充，肝含熱極，肝受風(fēng)之燥動(dòng)，木搖風(fēng)動(dòng)，其癢發(fā)焉。故諸癢屬虛，虛則癢；諸痛為實(shí)，實(shí)則痛”；《目經(jīng)大成》中言：“為火為風(fēng)為血虧”。本病多因肝膽有熱，風(fēng)邪上攻；濕熱夾風(fēng)；肝血不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上犯于目。

3 西醫(yī)治療

3.1抗組胺藥物本類藥物適用于輕度過(guò)敏性結(jié)膜炎。蘇明［1］使用富馬酸依美斯汀治療春季角結(jié)膜炎，顯效率達(dá)90.77%，該藥為相對(duì)選擇性的組胺H1 受體阻滯劑，但復(fù)發(fā)率較高。

3.2肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑可減少I 型超敏反應(yīng)中肥大細(xì)胞的脫顆粒反應(yīng)。色甘酸鈉滴眼液治療過(guò)敏性結(jié)膜炎的研究［2］發(fā)現(xiàn)，該藥可抑制環(huán)磷腺苷磷酸二酯酶的產(chǎn)生，抑制鈣離子進(jìn)入肥大細(xì)胞，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，中斷炎性介質(zhì)釋放；吡嘧司特鉀能抑制細(xì)胞內(nèi)外Ca2+內(nèi)流和釋放，抑制磷酸二脂酶、花生四烯酸的代謝［3］；洛度沙胺滴眼液可抑制SPS-A的釋放［4］。

3.3抗組胺藥與肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑雙效藥物雙效藥物是本病的首選藥物，能起到抗組胺和穩(wěn)定肥大細(xì)胞的雙重作用，既能快速緩解癥狀，又有較好的耐受性和較低的抗藥性。遞減式使用奧洛他定滴眼液可以改善淚液中透明質(zhì)酸（HA）、嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）及IgE 的水平，較快控制春季角結(jié)膜炎的角膜緣病變以及特征性結(jié)節(jié)［5］；氮卓斯汀滴眼液藥效可維持8 h 以上，可抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放［6］。酮替芬滴眼液在日本和美國(guó)先后上市，其抗過(guò)敏作用較強(qiáng)，但我國(guó)仍無(wú)此藥物的臨床研究［7］。

3.4糖皮質(zhì)激素藥物糖皮質(zhì)激素藥物可以抑制結(jié)膜細(xì)胞增殖，改善結(jié)膜血管通透性，消除充血水腫，抑制免疫細(xì)胞活化和炎性介質(zhì)的釋放。常用藥物有氟米龍滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液、依碳酸氯替潑諾滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液［8］。但是此類藥物使用時(shí)間不宜超過(guò)2 周，可能會(huì)引起激素性白內(nèi)障、激素性青光眼、感染加重。氟米龍滴眼液相對(duì)于妥布霉素地塞米松滴眼液角膜穿透力更弱，不良作用更小，臨床建議將其作為首選藥物［9］。依碳酸氯替潑諾易被水解為無(wú)活性的有機(jī)酸，同樣不良作用較?。?0］。

3.5免疫抑制劑免疫抑制劑可抑制肥大細(xì)胞、T 細(xì)胞活化和炎性介質(zhì)的釋放，從而抑制Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)的發(fā)生。國(guó)外研究［11，12］中T 細(xì)胞活化是眼表炎癥的重要環(huán)節(jié)，環(huán)孢素A 滴眼液可以抑制T 細(xì)胞活化，是春季角結(jié)膜炎和特應(yīng)性結(jié)膜炎的首選藥物。他克莫司滴眼液是新型大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，免疫抑制作用強(qiáng)，且不良作用少［13］，但臨床缺乏該藥對(duì)眼局部及全身遠(yuǎn)期安全性隨訪研究。

3.6非甾體抗炎藥物此類藥物作為輕度過(guò)敏性結(jié)膜炎的備選藥物。普拉洛芬滴眼液可減少I 型超敏反應(yīng)中環(huán)氧化酶生成，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列素，減少炎癥介質(zhì)引發(fā)的刺激，減少結(jié)膜充血、水腫等［14］。雙氯芬酸鈉滴眼液可以抑制前列素的產(chǎn)生和嗜酸性粒細(xì)胞的活性。溴芬酸鈉滴眼液可滲透到眼部組織中的親脂分子，增加作用的持續(xù)時(shí)間，可作為春季角結(jié)膜炎基礎(chǔ)用藥［15］。

3.7人工淚液人工淚液既潤(rùn)滑眼表，又稀釋炎癥因子、沖刷眼表過(guò)敏原，不具備抑制超敏反應(yīng)的過(guò)程。羧甲基纖維素鈉滴眼液有強(qiáng)黏附力、可促黏液分泌；玻璃酸鈉滴眼液穩(wěn)定淚膜、修復(fù)上皮組織；聚乙二醇滴眼液增加黏液層厚度和杯狀細(xì)胞量，此三種藥物的選擇可以根據(jù)結(jié)膜炎的伴隨癥狀進(jìn)行［16］。

3.8血管收縮劑血管收縮劑可以收縮血管、降低血管通透性，但不能抗過(guò)敏，不推薦常規(guī)使用。

3.9其他療法沖洗結(jié)膜囊、局部冷敷也可以在一定程度上減輕眼癢癥狀，可作為應(yīng)急藥物使用，長(zhǎng)時(shí)間使用易造成局部感染［17，18］。

4 中醫(yī)治療

祛風(fēng)、清熱、養(yǎng)血、止癢為本病主要治療原則。

4.1辨證分型治療

4.1.1風(fēng)熱上犯證研究［19］顯示川椒方（荊芥、防風(fēng)、地膚子、蛇床子、川芎、知母、川椒）的遠(yuǎn)期效果更佳，此方在傳統(tǒng)清熱祛風(fēng)止癢的基礎(chǔ)上，熱因熱用，添加少量川椒。王磊等［20］使用口服過(guò)敏煎加味（防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子、甘草、連翹、桑葉、菊花）治療，取得疏散風(fēng)熱、祛風(fēng)止癢的效果。

4.1.2風(fēng)熱夾濕證驅(qū)風(fēng)一字散方（川烏、川芎、荊芥穗、羌活、防風(fēng)、薄荷）聯(lián)合埃美丁滴眼液并配合中藥冷敷治療過(guò)敏性結(jié)膜炎，總有效率達(dá)100%［21］。川芎茶調(diào)散治療過(guò)敏性結(jié)膜炎患者效果好，治療組上下瞼結(jié)膜乳頭、分泌物評(píng)分均低于對(duì)照組［22］。杜冬菊［23］的研究中應(yīng)用除風(fēng)清脾飲加減治療過(guò)敏性結(jié)膜炎后，患者的淚膜破裂時(shí)間（BUT）值等均明顯改善。

4.1.3肝郁氣滯證逍遙散加味（逍遙散方加防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、牛蒡子、苦參）治療過(guò)敏性結(jié)膜炎，治療后患者臨床癥狀積分顯著下降，淚液分泌試驗(yàn)（SIt）明顯增多，BUT延長(zhǎng)，角膜熒光素染色（FL）積分減少［24］。

4.1.4肺氣失宣證玉屏風(fēng)散加味（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、太子參、皂角刺、土茯苓、甘草）治療脾肺氣虛型過(guò)敏性結(jié)膜炎，此方固表不留邪、祛邪不傷正［25］。也有研究［26］報(bào)道小青龍湯加減治療素體臟腑熱盛、外感寒邪、肺氣失宣型的過(guò)敏性結(jié)膜炎同樣有效。

4.1.5血虛生風(fēng)證王柳等［27］使用加減四物湯治療過(guò)敏性結(jié)膜炎，治愈率較高，復(fù)發(fā)率較低。此方能補(bǔ)氣調(diào)血，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅［28］。

4.2辨時(shí)令治療燕京韋氏中醫(yī)眼科流派經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，根據(jù)《審視瑤函》中對(duì)時(shí)復(fù)癥的治療，總結(jié)出因時(shí)辨證治療過(guò)敏性結(jié)膜炎的獨(dú)特診療思路。韋氏眼科提出：發(fā)于春者，洗肝湯加減；發(fā)于夏者，導(dǎo)赤洗心湯加減；發(fā)于秋者，暴赤瀉肺湯加減；發(fā)于冬者，六味地黃湯加減［29］。

4.3外治法

4.3.1耳穴治療田歌等［30］采取王不留行耳穴貼壓，取穴：主穴（目1、目2），配穴（神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下），該方法簡(jiǎn)便可行、適用于各種年齡段患者。

4.3.2針刺治療基于“水府清通，上竅常開”思想，急性期選取穴位風(fēng)池、陰陵泉、攢竹、絲竹空治療過(guò)敏性結(jié)膜炎，進(jìn)入緩解期后，取陽(yáng)池、陰陵泉、大都、解溪穴［31］。針刺董氏奇穴中的上白穴，可行氣疏風(fēng)、活血化瘀、清熱瀉火［32］。

4.3.3中藥?kù)F化治療于愛忠等［33］使用中藥處方（秦皮、苦參、金銀花、黃連、赤芍、煅爐甘石、薄荷、甘草）煎成湯劑過(guò)濾后霧化，安全、療效顯著。疏風(fēng)明目方（防風(fēng)、荊芥、白鮮皮、地膚子、苦參、蟬蛻、炒黃芩、川椒、甘草）霧化可使過(guò)敏性結(jié)膜炎患者淚膜穩(wěn)定性提高［34］。

4.3.4放血療法對(duì)內(nèi)迎香穴點(diǎn)刺放血可以改善眼周血液循環(huán)，疏郁行氣活血、宣竅止痛［35］。

4.3.5洗眼法應(yīng)用低溫洗眼藥水（野菊花、大青鹽、冰片）局部清洗，簡(jiǎn)單方便，低溫配合具清熱疏風(fēng)之效的中藥，加強(qiáng)了治療的效果［36］。洗眼法是有效可行的方法，但要注意避免感染。加味桑明液洗劑是在桑明液（桑葉、元明粉）方中加入浮萍及秦皮，起到止癢退赤之效，臨床效果顯著，韋氏眼科也提倡內(nèi)外同治［37］。

5 討論

受生態(tài)環(huán)境變化、飲食習(xí)慣改變、體質(zhì)因素的影響，過(guò)敏性結(jié)膜炎現(xiàn)在成了發(fā)病率、復(fù)發(fā)率較高的常見眼科疾病，該病發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要將其分為5 種類型，治療方式以局部應(yīng)用滴眼液為主。不同時(shí)期使用不同的滴眼液治療該病，雖然有直接作用于靶點(diǎn)、起效快的優(yōu)勢(shì)，但其存在復(fù)發(fā)率較高、產(chǎn)生抗藥性及出現(xiàn)并發(fā)癥的不足。中醫(yī)藥辨證論治的個(gè)體化治療和其他外治方法，被臨床廣泛使用。該病的臨床治療中，對(duì)于初發(fā)、輕癥患者或者8 歲以下兒童可選用抗組胺藥物或肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，必要時(shí)加用人工淚液；對(duì)于癥狀持續(xù)不解的中度或者重度過(guò)敏性結(jié)膜炎患者，可聯(lián)合用藥，如：雙效劑+非甾體抗炎藥+人工淚液；過(guò)敏癥狀仍不緩解的患者，可使用雙效劑+人工淚液+糖皮質(zhì)激素滴眼液，糖皮質(zhì)激素的選用先從不良作用小、角膜穿透力較弱的滴眼液開始，盡量避免使用超過(guò)2 周，特別是兒童患者，好轉(zhuǎn)后要逐漸停藥；若癥狀仍未改善，可使用糖皮質(zhì)激素滴眼液+人工淚液+免疫抑制劑滴眼液，免疫抑制劑在癥狀緩解后逐步停用；對(duì)于中重度過(guò)敏性結(jié)膜炎及疾病持續(xù)多年發(fā)作的患者，可在發(fā)作的特定時(shí)間段，如發(fā)作前2周至發(fā)作中，應(yīng)用中醫(yī)因證因時(shí)個(gè)體化治療，調(diào)節(jié)肝、脾、肺，改善眼周氣血，清熱、祛風(fēng)、除濕、固護(hù)脾胃，合理飲食，忌辛辣葷腥，從根本上調(diào)治變態(tài)反應(yīng)。中西醫(yī)在治療過(guò)敏性結(jié)膜炎的機(jī)制、方法上大有不同，但殊途同歸，若要使患者擺脫疾病的困擾，需要中醫(yī)、西醫(yī)共同努力。