唐麗軍 劉 強 周 萍 林曉群 謝娟娟 陳 湘 肖 艷

（江西省興國縣人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，江西 興國 342400）

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）又稱震顫麻痹，是最常見的軀體癥狀，包括四肢震顫、僵硬、運動障礙和一些智力低下的癥狀。帕金森病屬于中醫(yī)學“震顫綜合征”的范疇，《中國帕金森病治療指南（第三版）》［1］闡明了帕金森病早期診斷和早期治療的重要性，不僅可以改善癥狀，還可以達到延緩疾病進展的目的。近年來，已有不少帕金森病患者運用運動想象療法使肢體恢復的報道，然而，對其有效性的研究差異較大［2］。運動想象療法導致患者常規(guī)治療和康復護理的實操性不強，吞咽障礙的改善需求較高，本法用于治療PD患者的研究存在欠缺。臨床報告和實驗研究［3］表明，針刺在改善帕金森病患者的吞咽困難和提高生活質(zhì)量方面具有令人滿意的效果。針灸可以通過刺激脊髓的主要運動中樞使癱瘓四肢的肌肉興奮，防止致殘性萎縮，同時為受損的顱神經(jīng)提供反饋刺激。但是大部分只報道了單一療法，沒有公認的標準化方案來治療PD 吞咽困難。本研究以咽三針、止顫八針結(jié)合運動想象療法訓練帕金森吞咽障礙，可以大大減輕患者的痛苦，防止病情進一步發(fā)展，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料隨機選取2018 年1 月—2021 年10 月在江西省興國縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復科和住院部治療的64例帕金森病患者。按照就診順序采用隨機數(shù)字表法分為對照組29 例和治療組35 例。其中對照組男18 例，女11 例；年齡為40～72 歲，平均年齡（55.36±6.37）歲；病程最短3 個月，最長30 個月，平均（15.36±4.32）個月。治療組男18 例，女17 例；年齡為39～63 歲，平均年齡（54.31±5.96）歲；病程最短8 個月，最長24 個月，平均（18.36±4.10）個月。2 組患者在性別、年齡、病程等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準帕金森病的典型臨床表現(xiàn)為運動遲緩、靜止性震顫或肌強直癥狀，根據(jù)《中國帕金森病治療指南（第三版）》［1］，必須至少存在上述3種癥狀之一。

1.3入選標準納入標準：（1）年齡39～80 歲；（2）早期帕金森病患者，Hoehn-Yahr 分級范圍為1～2.5 級；（3）洼田飲水試驗≥3 級。排除標準：（1）有語言、認知或意識障礙；（2）嚴重心血管疾病或主要器官衰退；（3）因不配合針灸及康復訓練而無法完成治療；（4）有癲癇病史。

1.4治療方法對照組：采取運動想象療法進行吞咽困難康復訓練。訓練前首先為患者做面部護理，主要按摩參與和支配吞咽動作的肌肉，以減輕肌肉緊張。還要注意照顧患者的口腔，清除患者口腔內(nèi)的異物，保持口腔衛(wèi)生。然后做間接訓練和直接訓練。間接訓練包括：（1）指導患者模仿康復醫(yī)師的行為，學習閉唇、鼓腮、咬緊牙關、漱口、微笑、伸直舌頭、擺動舌頭等肌肉鍛煉訓練，同時為其制定安全飲食［2］；（2）指導患者重復深呼吸和慢呼吸練習；（3）將冰凍的棉簽浸入冷水中，涂于患者軟腭、舌根等部位，刺激患者吞咽，改善吞咽反射。直接訓練主要包括對患者進食量、進食姿勢的綜合訓練，放松和深呼吸練習，運動范圍訓練，平衡訓練和步態(tài)訓練。在上述治療的基礎上進行運動想象療法，將患者置于仰臥位，閉眼，全身放松5 min，盡可能想象自己吞咽時的感覺。根據(jù)患者的實際情況設置目標想象任務，對患者進行有針對性的指導和引導，鼓勵患者盡可能專注于想象訓練。

治療組：采用咽三針、止顫八針聯(lián)合吞咽康復訓練。主穴：鼻尖、金津玉液、喉（咽三針），配穴：百會、廉泉、合谷、曲池、外關、太沖、足三里、三陰交穴（止顫八針）。針具：一次性使用無菌鋼柄針灸針（廠家：無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，蘇械注準20152200225，規(guī)格：0.3 mm×40 mm）。操作方法：指導患者采取正確姿勢后，用75%酒精對體表穴位進行消毒，先針刺頭部穴位和頸部穴位。首先在頭部百會穴和頸部的廉泉穴進行針刺，引起患者疼痛和針感后出針，期間可能會出現(xiàn)輕微出血等。針刺過程中醫(yī)者自覺針下緊實、患者有得氣感為佳，于足三里、三陰交穴行補法，太沖穴行瀉法，其余穴位行平補平瀉手法［3］。針刺治療結(jié)束后，維持30 min，每天治療1 次，10 次為1 個療程，視患者情況休息1～2 d。針灸治療后指導患者進行15～20 min 的運動想象療法吞咽康復訓練，具體訓練方法同對照組。

1.5觀察指標（1）吞咽困難評價標準：吞咽困難評價標準根據(jù)藤島一郎［4］的飲食障礙評價表（0～10 分）進行評價，評價得分與吞咽功能呈正相關，10 分正常，9 分基本恢復。顯效：6～8 分；有效：3～5 分；無效：1～2 分?？傆行?顯效率+有效率。（2）飲水檢測標準：治療前后，確定患者的洼田飲水試驗等級［4］。檢查時，患者處坐位或站立位，給予30 mL 溫水，觀察記錄飲水時間及飲水咳嗽情況。5 s 內(nèi)喝完水不咳嗽，為Ⅰ級；喝水時不咳嗽，但使用時間超過5 s 或喝水2 次以上，為Ⅱ級；在5 s 內(nèi)喝完水，由于輕度吞咽障礙而咳嗽，為Ⅲ級。治療后患者吞咽功能恢復正常為Ⅰ級；吞咽困難基本消失，洼田飲水評價為Ⅱ級，評價為顯效。吞咽困難改善，但有輕微不適，洼田飲水評價為Ⅲ級，評價為有效。吞咽困難在治療后沒有改善，或者洼田飲水試驗為Ⅲ級或更高，評估無效?？傆行?顯效率+有效率。（3）吞咽功能評估（SSA）和吞咽特定生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評分：分數(shù)越高，吞咽沖動越強烈，吞咽狀況越好。

1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；等級資料用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1洼田飲水試驗效果比較2 組治療后飲水試驗效果，治療組洼田飲水試驗總有效率97.14%（34/35）高于對照組的75.86%（22/29），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組帕金森吞咽障礙患者洼田飲水試驗效果比較[例（%）]

2.2吞咽障礙療效比較2 組吞咽障礙情況，治療組總有效率94.29%（33/35）高于對照組的72.41%（21/29），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組帕金森吞咽障礙患者臨床療效比較 [例（%）]

2.3SSA、SWAL-QOL評分治 療 前2 組 的SSA、SWAL-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2 組的SSA、SWAL-QOL 評分均高于本組治療前（P＜0.05），且治療組的SSA、SWAL-QOL 評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組帕金森吞咽障礙患者SSA、SWAL-QOL評分比較(± s，分)

表3 2組帕金森吞咽障礙患者SSA、SWAL-QOL評分比較(± s，分)

注：與本組治療前相比，1）P＜0.05。

組別例數(shù)SSA治療前5.26±1.02 5.38±1.20 0.426 0.672 SWAL-QOL治療前105.69±16.36 104.03±17.36 0.391 0.697治療后179.36±18.361）198.36±18.691）4.081 0對照組治療組t值P值29 35治療后5.69±1.261）8.39±1.061）9.313 0

3 討論

PD 吞咽困難的特征是舌頭、咽和咽神經(jīng)功能減退，攝入固體、流質(zhì)食物時食管功能障礙，舌咽間有異物感、飲水咳嗽、聲音改變等癥狀。有研究［5-7］表明，PD吞咽困難的病因涉及多個方面，包括參與吞咽的周圍神經(jīng)受累、腦基底節(jié)回路的平衡控制受損，以及神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失衡。在吞咽困難時期疾病處于惡化階段，核心肌肉運動不協(xié)調(diào)，導致功能障礙等現(xiàn)象發(fā)生。西醫(yī)認為［8，9］，帕金森病患者吞咽困難與基底神經(jīng)節(jié)損傷引起的口咽部肌肉僵硬和運動障礙有關。同時，舌咽肌萎縮和運動失調(diào)使食團形成困難，增加吞咽風險，導致吞咽效率降低，食物到達食道的傳導變慢。以往治療帕金森吞咽障礙的方法單一，需要提高臨床應用效果，因此本文對咽三針、止顫八針聯(lián)合運動想象療法進行深入的分析。

咽三針的主穴是上廉泉及其左右的金津、玉液穴，為經(jīng)絡之外的奇穴，有利咽活絡之功，主治流涎、咽痛、頭暈、舌強等。據(jù)相關文獻［10］研究，奇穴下有許多吞咽感覺神經(jīng)和迷走神經(jīng)纖維，針灸可以通過收縮控制區(qū)的中樞肌肉，來恢復舌頭和咽部的隨意運動。止顫八針為百會、廉泉、曲池、外關、合谷、太沖、三陰交、足三里穴。帕金森病患者有吞咽障礙和認知障礙，百會可提神醒腦，健腦益智；廉泉穴能刺激局部肌肉和神經(jīng)，促進舌體運動。運動想象療法是通過想象調(diào)動患者的身體感官來實現(xiàn)模仿效果，模仿對象通過刺激大腦皮層的同一區(qū)域誘導實際的動作與想象動作一致進行康復訓練［11］。

綜上所述，吞咽困難康復訓練的目的是提高吞咽相關肌肉運動的靈活性和協(xié)調(diào)性，增加舌咽復合體的牽引力和咽部的推進力，提高相應神經(jīng)的敏感性，使患者可安全、自主攝入水和食物，同時可改善流涎癥狀并降低誤吸風險，可顯著改善患者癥狀，具有臨床應用意義。