洪昆達(dá) 石欣悅

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、部分丟失和骨質(zhì)增生為主要特征［1］，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸楚疼痛、晨起僵硬、遇寒或勞累后加重、腫脹、活動障礙等［2］。針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療［3，4］。溫針是在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上，于針柄處增加一段艾條并點燃，使艾灸的熱度能順著針身傳導(dǎo)，直達(dá)病所［5］，同時發(fā)揮針刺疏通經(jīng)絡(luò)與灸法溫經(jīng)散寒的效用。溫針可以通過改善微循環(huán)［6］、調(diào)控人體免疫應(yīng)答［7］、抑制自由基酶類釋放［8］、調(diào)節(jié)疼痛機(jī)制［9］等途徑發(fā)揮治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的作用。本文基于循證醫(yī)學(xué)研究方法，對溫針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果與安全性進(jìn)行分析，以期為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎；②有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及納排標(biāo)準(zhǔn)；③隨機(jī)對照臨床試驗（RCT），試驗組為單一溫針治療，或在對照組的干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針治療，對照組為溫針以外的其余中醫(yī)外治法，文獻(xiàn)語種不做限制；④結(jié)局指標(biāo)需包括總有效率、不良反應(yīng)或安全性評估的相關(guān)數(shù)據(jù)記錄，其余指標(biāo)不限；⑤未言明干預(yù)措施是試驗組或?qū)φ战M但符合上述其余標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，可將溫針視為試驗組，納入分析。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗數(shù)據(jù)相同、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述、協(xié)議、動物實驗、個案記錄、專家經(jīng)驗等非隨機(jī)對照臨床試驗；③試驗組干預(yù)措施與納入標(biāo)準(zhǔn)不符或?qū)φ战M使用了溫針；④結(jié)局指標(biāo)不符、缺失或無法提取完整數(shù)據(jù)。

1.2文獻(xiàn)檢索

1.2.1文獻(xiàn)來源中文數(shù)據(jù)庫選取中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)系統(tǒng)（WanFang Data）、維普中文科技期刊（VIP），外文數(shù)據(jù)庫選取PubMed、循證醫(yī)學(xué)圖書館（The Cochrane Library）、科學(xué)引文索引（SCIE）進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，未以人工方式檢索相關(guān)灰色文獻(xiàn)。

1.2.2檢索策略中文數(shù)據(jù)庫以膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、骨痹、膝痹、溫針、溫針灸、隨機(jī)對照、隨機(jī)、RCT 為檢索詞，外文數(shù)據(jù)庫使用主題詞搭配自由詞檢索，檢索詞為Osteoarthriti、Knee Osteoarthritis、Osteoarthritis of Knee、Osteoarthritis of the Knee、warm needle、warm needling、warming needle moxibustion、randomized controlled trial、randomized、placebo；文獻(xiàn)發(fā)表時間均為數(shù)據(jù)庫建庫至2022年3月。

1.3文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取各數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)檢索完畢，將題錄導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress 查重，軟件去重后閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題與摘要，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩，剔除與研究需要明顯無關(guān)或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，全文閱讀剩余文獻(xiàn)，最終篩選出納入研究的文獻(xiàn)共15篇。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評估運(yùn)用改良Jadad 量表，分別從隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、退出與失訪4 個方面對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估，總分7 分，1～3 分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法運(yùn)用Review Manager 5.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。二分類變量以相對危險度（Risk Ratio，RR）描述，連續(xù)型變量用均數(shù)差（Mean Difference，MD）描述，效應(yīng)量置信區(qū)間（CI）均為95%，即P＜0.05 時認(rèn)為分析結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選根據(jù)檢索策略，在各數(shù)據(jù)庫檢索到文獻(xiàn)

共2737 篇，其中中文數(shù)據(jù)庫檢索到2686 篇，外文數(shù)據(jù)庫檢索到51 篇。將檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress，軟件查重后剔除重復(fù)文獻(xiàn)1190 篇，剩余1547 篇文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照入選標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要，初步排除與溫針、膝骨性關(guān)節(jié)炎無關(guān)，試驗數(shù)據(jù)重復(fù)，綜述與動物實驗等文獻(xiàn)1289 篇，剩余258 篇文獻(xiàn)進(jìn)入二篩。閱讀全文后，最終選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)［10-24］共15篇，均為中文文獻(xiàn)。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量與風(fēng)險評估運(yùn)用改良Jadad 量表，對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。15 篇文獻(xiàn)中，高質(zhì)量文獻(xiàn)［14，16，21］共3篇，其余文獻(xiàn)質(zhì)量較低，均為2～3分。

2.3Meta分析

2.3.1總有效率所有文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)均報道了總有效率，研究經(jīng)異質(zhì)性檢驗P=0.22＞0.1，I2=20%，提示各研究間同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，RR=1.13，95%CI［1.08，1.18］，Z=5.54，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明試驗組的總有效率高于對照組，溫針治療或在對照組的干預(yù)基礎(chǔ)上加用溫針可提高對膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果。見圖1。

圖1 溫針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者總有效率比較

2.3.2安全性評估納入研究的全部文獻(xiàn)都記載了不良事件的發(fā)生情況或?qū)Ω深A(yù)措施的安全性做出評估，其中3 篇文獻(xiàn)在試驗過程中出現(xiàn)不良事件。1 篇［13］為試驗組（溫針灸）I 度燙傷2 例；1 篇［17］為試驗組（穴位注射+溫針灸）2例和對照組（穴位注射）1例，患者于首次穴位注射治療后出現(xiàn)注射部位瘙癢，持續(xù)5～20 min 后自行消失；1 篇［20］為對照組（天灸）出現(xiàn)起水泡1 例，局部紅腫刺痛、起水泡后破皮并因此終止治療3 例。不良反應(yīng)異質(zhì)性檢驗P=0.14＞0.1，I2=50%，采用固定效應(yīng)模型分析，RR=0.80，95%CI［0.25，2.53］，Z=0.38，P=0.7＞0.05，該結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖2。

圖2 膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療安全性評估比較

2.3.3西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）（1）共5 篇文獻(xiàn)［14，15，17，22，24］納入治療后WOMAC 總分分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P＜0.00001，I2=89%，研究間異質(zhì)性較大，行敏感性分析后剔除孟倩文2020 文獻(xiàn)［17］，異質(zhì)性檢驗P=0.1，I2=52%，仍提示異質(zhì)性存在，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，MD=-6.77，95%CI［-9.72，-3.82］，Z=4.50，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明試驗組降低WOMAC 總分評分的效果優(yōu)于對照組。見圖3。

圖3 膝骨性關(guān)節(jié)炎患者WOMAC評分比較

2.3.4癥狀體征積分共有4 篇文獻(xiàn)［10，14，17，24］納入該項分析，異質(zhì)性檢驗P<0.00001，I2=99%，各研究間具有高度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=-1.35，95%CI［-3.08，0.39］，Z=1.52，P=0.13>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；行敏感性分析，異質(zhì)性可能是由評估標(biāo)準(zhǔn)不同所致，Jiratammakun T［24］使用的為中醫(yī)證候積分，孟倩文［17］使用的是自擬標(biāo)準(zhǔn)，將其剔除后，異質(zhì)性檢驗P=0.5＞0.1，I2=0%，選用固定效應(yīng)模型，MD=-0.29，95%CI［-0.75，0.18］，Z=1.21，P=0.22＞0.05，結(jié)果差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

圖4 膝骨性關(guān)節(jié)炎患者癥狀體征積分比較

3 討論

本次Meta分析研究共納入15篇文獻(xiàn)，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)3 篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)12 篇，除去脫落與剔除的例數(shù)，實際完成患者共1004例。Meta分析結(jié)果顯示，溫針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎總有效率優(yōu)于對照組所采用的干預(yù)方式，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，效果肯定；不良反應(yīng)發(fā)生方面，溫針療法的安全性與對照組的其他中醫(yī)外治法對比，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。但從文獻(xiàn)原始報道來看，溫針操作中可能會出現(xiàn)溫針灸局部溫度過高或艾灸落灰造成燙傷的情況，需要注意。這要求醫(yī)務(wù)人員熟練掌握溫針的操作方法，臨床操作時可在施術(shù)處放置墊片，防止落灰燙傷，并在治療過程中加強(qiáng)對患者的關(guān)注，積極與患者溝通［25，26］?？傮w而言，在針對膝骨性關(guān)節(jié)炎的各類中醫(yī)外治法中，溫針具有較好的效果、簡便安全、無不良反應(yīng)［27-29］，值得臨床推廣應(yīng)用。

本Meta 分析存在一定局限性：（1）納入分析的對照組干預(yù)措施雖限定為溫針以外的中醫(yī)外治法，但最后納入分析的文獻(xiàn)中，對照組的治療除去中藥敷貼（天灸）與穴位注射后，僅可大致可分為灸法和各類刺法（常規(guī)針刺、電針、火針），與其余中醫(yī)外治法如推拿、放血、拔罐、中藥熏洗等相關(guān)的文獻(xiàn)因并不符合全部納入標(biāo)準(zhǔn)而未被納入，故最終進(jìn)行分析的對照干預(yù)顯得不夠豐富、全面；（2）樣本總量在100 例及以上的文獻(xiàn)僅有1 篇，樣本數(shù)量較小可能造成結(jié)果不夠精準(zhǔn)，且僅有4 篇描述了隨機(jī)化隱藏，其余文獻(xiàn)可能在分配過程中產(chǎn)生選擇偏倚；（3）膝骨性關(guān)節(jié)炎作為一種慢性疾病，病程較長，但療程結(jié)束后進(jìn)行隨訪的文獻(xiàn)僅有3 篇，對溫針遠(yuǎn)期效果的監(jiān)測不夠完善；（4）納入的文獻(xiàn)中，患者的證型、溫針的操作各有不同［30，31］，所灸艾條的壯數(shù)有所差異，選穴亦有些許差別，可能對結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生不同程度的影響，從而使研究間產(chǎn)生異質(zhì)性。期待日后更多大樣本、高質(zhì)量、試驗設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照臨床研究被納入Meta 分析，為臨床提供更為可靠的分析依據(jù)，找到溫針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的更優(yōu)方案。