楊春

西寧市第三人民醫(yī)院辦公室，青海西寧 810005

伴隨著多年的醫(yī)改進(jìn)程，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)環(huán)境越來越復(fù)雜，在醫(yī)院收入受限、財(cái)政補(bǔ)助明顯不足的條件下，公立醫(yī)院如何節(jié)約成本、提高雙效益，增加人民群眾的就醫(yī)獲得感，是各公立醫(yī)院面臨的問題。藥品和醫(yī)用耗材加成的取消、單病種或醫(yī)?？偪刭M(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups, DRG）、按病種分值付費(fèi)（big data diagnosis-intervention packet,DIP）等醫(yī)保付費(fèi)方式改革[1]、醫(yī)用耗材占比的績(jī)效考核機(jī)制、取消藥品加成改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況下，藥占比得到一定的控制，取得一定的效果，但是醫(yī)用耗材在不斷控制管理的基礎(chǔ)上，不但沒有減少，反而不斷增加，其上漲速度甚至高于醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)速度[2]。如何加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理，抑制增速過快勢(shì)頭，值得探討。本文通過醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)管理加強(qiáng)全程管理控制，有效降低醫(yī)用耗材成本，提升公立醫(yī)院運(yùn)行效果與效率。

1 醫(yī)用耗材在各部門不斷管控下仍呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)之勢(shì)的原因

①植入性、介入性高值耗材的大量使用。因?yàn)獒t(yī)院新設(shè)備投入使用，醫(yī)療新業(yè)務(wù)的開展，新技術(shù)、新型材料出現(xiàn)，使得植入性、介入性的高值耗材無論在使用面還是使用量都增加許多[3]。②醫(yī)用耗材管理人員缺乏專業(yè)人員。醫(yī)院醫(yī)用耗材的管理有的與藥品一并管理，有的與醫(yī)學(xué)裝備一并管理，其管理模式不盡相同，但大部分都存在由非專業(yè)人員管理的情況。如果管控不嚴(yán)，很容易購(gòu)入價(jià)高質(zhì)次的醫(yī)用耗材，加大醫(yī)院運(yùn)行成本，損害醫(yī)院和患者利益，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[4]。③缺少科室醫(yī)用耗材成本預(yù)算控制。在部分醫(yī)院未能有效實(shí)行全面預(yù)算管理模式下，醫(yī)院只有院級(jí)的收支預(yù)算，沒有科級(jí)的收支預(yù)算，更不可能實(shí)現(xiàn)科室醫(yī)用耗材的支出預(yù)算。沒有預(yù)算約束，科室使用醫(yī)用耗材隨意性大，導(dǎo)致不合理增長(zhǎng)[5]。④公立醫(yī)院對(duì)于醫(yī)用耗材管理等基礎(chǔ)設(shè)施信息化投入不足。傳統(tǒng)的物資庫(kù)存管理僅局限于入庫(kù)、出庫(kù)和存量等管理，缺少入庫(kù)前的申請(qǐng)采購(gòu)、采購(gòu)計(jì)劃、采購(gòu)訂單、經(jīng)濟(jì)批量和出庫(kù)后的使用監(jiān)管、記賬收費(fèi)等全流程管理，未能形成一個(gè)系統(tǒng)的、大循環(huán)的物流管理信息系統(tǒng)[6]。

2 傳統(tǒng)醫(yī)用耗材管理的模式及弊端

傳統(tǒng)醫(yī)用耗材管理模式對(duì)于耗材一般“以領(lǐng)代用”，以實(shí)際領(lǐng)用數(shù)而非實(shí)際使用數(shù)列支成本，造成不同會(huì)計(jì)期間成本波動(dòng)大，成本與收入不匹配，不能很好地落實(shí)會(huì)計(jì)權(quán)責(zé)發(fā)生制[7]。以領(lǐng)代用的核算模式粗放化程度較高，該傳統(tǒng)核算模式應(yīng)用弊端陸續(xù)出現(xiàn)，難以有針對(duì)性地真實(shí)反饋出各科室耗材應(yīng)用與管理現(xiàn)狀，不能精確化反饋出醫(yī)院整體的發(fā)展現(xiàn)狀，導(dǎo)致不能精準(zhǔn)核算科室績(jī)效考核，不能有效激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員和科室發(fā)展；同時(shí)醫(yī)院管理者不能全面準(zhǔn)確地把對(duì)醫(yī)院的醫(yī)用耗材使用與管理，影響醫(yī)院整體的發(fā)展。

對(duì)于植入、介入性高值耗材實(shí)行“先使用、后登記、再結(jié)算”的模式，管理起來方便易行，但存在諸多弊端。容易造成患者已出院，但使用的衛(wèi)生材料還未入庫(kù)、出庫(kù)和記賬，存在流程上的不合理，有潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；存在使用科室與供應(yīng)商直接聯(lián)系，缺少中間監(jiān)督環(huán)節(jié)，增加一定可操作風(fēng)險(xiǎn)[8]。在各公立醫(yī)院將醫(yī)用耗材的使用納入考核的大環(huán)境下，人為控制使用量，造成會(huì)計(jì)報(bào)表的負(fù)債、成本等數(shù)據(jù)失真，可能導(dǎo)致醫(yī)院管理者的不當(dāng)決策。

3 醫(yī)用耗材精細(xì)化管理與流程再改造

①公立醫(yī)院應(yīng)建立具體可行的醫(yī)用耗材使用申請(qǐng)、采購(gòu)計(jì)劃、合同簽訂、采購(gòu)、入出庫(kù)管理和材料收費(fèi)記賬的一系列內(nèi)部控制制度，并照章執(zhí)行，進(jìn)行流程上的再規(guī)范。

強(qiáng)調(diào)采購(gòu)前的議價(jià)、合同等控制。公立醫(yī)院采購(gòu)部門應(yīng)組織臨床、醫(yī)技等醫(yī)學(xué)專家及財(cái)務(wù)、紀(jì)檢、審計(jì)等多部門人員定期對(duì)擬使用的醫(yī)用耗材進(jìn)行充分的議價(jià)，包括資質(zhì)的審核、樣品的材質(zhì)質(zhì)量的確定、價(jià)格的談判等，議價(jià)后供貨協(xié)議經(jīng)采購(gòu)部門充分核實(shí)后還需經(jīng)財(cái)務(wù)、紀(jì)檢、審計(jì)等多部門審核[9]。對(duì)新增使用的醫(yī)用耗材經(jīng)業(yè)務(wù)科室申請(qǐng)，價(jià)格管理部門、醫(yī)保部門、業(yè)務(wù)主管院長(zhǎng)審批并經(jīng)耗材管理委員會(huì)充分論證，并在正常使用前一定要進(jìn)行嚴(yán)格的資質(zhì)審核和充分的價(jià)格談判，保證醫(yī)用耗材的質(zhì)量和成本的控制。

采購(gòu)部門根據(jù)庫(kù)存情況和各科室的采購(gòu)申請(qǐng)，編制采購(gòu)計(jì)劃，采購(gòu)計(jì)劃（定期/零星）須經(jīng)獲得相應(yīng)授權(quán)的管理人員進(jìn)行審批，對(duì)于金額重大構(gòu)成重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)者還需通過醫(yī)院黨委會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)集體研究決定。采購(gòu)計(jì)劃經(jīng)相應(yīng)授權(quán)審批后方可采購(gòu)，杜絕無審批隨意采購(gòu)現(xiàn)象。

加大采購(gòu)入庫(kù)驗(yàn)收管理，庫(kù)管人員應(yīng)嚴(yán)格按照合同對(duì)所采購(gòu)耗材從物資名稱、規(guī)格型號(hào)、材質(zhì)、數(shù)量、質(zhì)量、有效期、包裝等進(jìn)行驗(yàn)收，嚴(yán)格驗(yàn)收三證，確保所采購(gòu)物資的質(zhì)量與數(shù)量等無誤。醫(yī)院內(nèi)部出入庫(kù)嚴(yán)格當(dāng)面清檢與移交手續(xù)，確保醫(yī)用耗材全程痕跡與可追溯管理。

②實(shí)行信息化支撐“二級(jí)庫(kù)”管理，重點(diǎn)對(duì)植入、介入等高值耗材的使用流程再改造。二級(jí)庫(kù)是相對(duì)于醫(yī)院一級(jí)庫(kù)房而言的，是指臨床、醫(yī)技、輔助科室在醫(yī)院一級(jí)大庫(kù)領(lǐng)用材料后形成各自科室的二級(jí)庫(kù)存；一級(jí)庫(kù)存的出庫(kù)形成二級(jí)庫(kù)房的入庫(kù)，即移庫(kù)的過程，科室使用耗材時(shí)二級(jí)庫(kù)自行辦理出庫(kù)，出庫(kù)數(shù)據(jù)自動(dòng)傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information systems, HIS），完成醫(yī)用耗材的出庫(kù)與記賬工作[10]。

細(xì)化醫(yī)院二級(jí)倉(cāng)庫(kù)管理制度。建立二級(jí)倉(cāng)庫(kù)的科室，必須有兼職庫(kù)管員來負(fù)責(zé)該科室二級(jí)倉(cāng)庫(kù)的一切事務(wù)，科主任或護(hù)士長(zhǎng)為二級(jí)庫(kù)科室責(zé)任人，全面管控科室醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)的管理。兼職庫(kù)管員負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)用耗材申領(lǐng)、發(fā)放和應(yīng)用管理，對(duì)申領(lǐng)應(yīng)用的耗材實(shí)施全面審核與信息確認(rèn)。在醫(yī)用耗材實(shí)際應(yīng)用中，科主任或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每月對(duì)科室醫(yī)用耗材具體應(yīng)用情況實(shí)施精確化的統(tǒng)計(jì)，還要對(duì)耗材數(shù)量實(shí)施清點(diǎn)，防止使用過程中存在浪費(fèi)現(xiàn)象[11]。醫(yī)用耗材必須由醫(yī)院專門負(fù)責(zé)部門統(tǒng)一集中采購(gòu)，即二級(jí)庫(kù)的入庫(kù)只能從一級(jí)庫(kù)移庫(kù)而不能直接采購(gòu)入庫(kù)；使用科室使用過程中如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑或不合格產(chǎn)品時(shí)，只能退回一級(jí)庫(kù)，由采購(gòu)科室聯(lián)系供應(yīng)商進(jìn)行退換貨處理，科室人員不得直接與供應(yīng)商進(jìn)行退換貨處理。二級(jí)庫(kù)出庫(kù)對(duì)應(yīng)于收費(fèi)系統(tǒng)，對(duì)于直接用于患者醫(yī)用耗材按照采購(gòu)成本價(jià)進(jìn)行出庫(kù)計(jì)費(fèi)、直接用于患者但不收費(fèi)醫(yī)用耗材可以零價(jià)格進(jìn)行計(jì)費(fèi)出庫(kù)；對(duì)于醫(yī)務(wù)人員自身使用的醫(yī)用耗材最好以實(shí)際領(lǐng)用量實(shí)時(shí)出庫(kù)，或采取月末盤庫(kù)倒推領(lǐng)用出庫(kù)（日常需加強(qiáng)監(jiān)管）；科室負(fù)責(zé)人兼職庫(kù)管員應(yīng)對(duì)二級(jí)庫(kù)定期或不定期進(jìn)行盤點(diǎn)，檢查二級(jí)庫(kù)賬實(shí)一致，財(cái)務(wù)、審計(jì)、紀(jì)檢等部門應(yīng)定期或不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查[12]。

通過醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)的實(shí)施，還能有助于預(yù)防醫(yī)療糾紛。通過信息化掃碼器和電子條碼標(biāo)簽掃描耗材計(jì)費(fèi)，特別是高值醫(yī)用耗材的使用與醫(yī)院手術(shù)信息系統(tǒng)和醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)交互，患者個(gè)人信息、醫(yī)院收費(fèi)信息、耗材應(yīng)用信息均能準(zhǔn)確錄入至HIS，確保三者一致；二級(jí)庫(kù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)表能對(duì)科室使用的醫(yī)用耗材進(jìn)行有效追蹤和查詢，提升了醫(yī)用耗材使用的安全性，有效避免人為不慎操作所引發(fā)的錯(cuò)誤，有效規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生[13]。見圖1。

圖1 二級(jí)庫(kù)管理信息化處理流程

對(duì)于高值醫(yī)用耗材管理堅(jiān)持一個(gè)原則，必須先申請(qǐng)后使用，在流程上相比于一般耗材則更加繁瑣一些，即科室填寫使用申請(qǐng)時(shí)需將所有可能使用到的耗材均申請(qǐng)，經(jīng)過審批后，采購(gòu)科室聯(lián)系供應(yīng)商進(jìn)行備貨。驗(yàn)收后發(fā)往消毒供應(yīng)室消毒待用，使用科室二級(jí)庫(kù)根據(jù)實(shí)際使用情況進(jìn)行出庫(kù)記賬，對(duì)于未使用部分實(shí)物退回醫(yī)院一級(jí)庫(kù)庫(kù)房，采購(gòu)科室定期或按照患者信息與供應(yīng)商進(jìn)行對(duì)賬，對(duì)賬后對(duì)于未使用部分退貨處理，定期結(jié)算[14]。

“二級(jí)庫(kù)”庫(kù)存管理模式充分夯實(shí)了醫(yī)用耗材的支出，避免“以領(lǐng)代用”現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)收支配比和權(quán)責(zé)發(fā)生制；并實(shí)現(xiàn)物資管理的大循環(huán)系統(tǒng)控制、庫(kù)存管理與收費(fèi)系統(tǒng)的有效銜接與統(tǒng)一。

③正確使用績(jī)效考核工具。公立醫(yī)院應(yīng)建立對(duì)于醫(yī)用耗材不考慮收入但必須考慮成本支出的績(jī)效考核方法，減少利益驅(qū)動(dòng)因素影響，使得醫(yī)務(wù)人員在考慮醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上更多為患者著想，減少患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高患者和醫(yī)務(wù)人員的獲得感[15]。

④醫(yī)用耗材實(shí)現(xiàn)集中采購(gòu)。學(xué)習(xí)“三明經(jīng)驗(yàn)”，政府對(duì)醫(yī)用耗材實(shí)現(xiàn)集中、陽光、帶量采購(gòu)，有效降低醫(yī)用耗材成本，解決老百姓看病貴的問題。探討醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)與陽光采購(gòu)平臺(tái)的無縫銜接，提升醫(yī)院醫(yī)用耗材管控效率[16]。

4 討論

公立醫(yī)院通過制訂并有效執(zhí)行精細(xì)化醫(yī)用耗材管控制度，配套醫(yī)用耗材“二級(jí)庫(kù)”信息管理系統(tǒng)投入、各科室配備兼職“二級(jí)庫(kù)”管理人員，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院一級(jí)庫(kù)和各科室二級(jí)庫(kù)管理，能克服傳統(tǒng)醫(yī)用耗材管理，如以領(lǐng)代用、采購(gòu)流程不規(guī)范等弊端，能夠不斷夯實(shí)醫(yī)用耗材成本，將權(quán)責(zé)發(fā)生制落實(shí)到位，充分利用衛(wèi)生材料收入占比、醫(yī)用耗材成本占比、百元醫(yī)療業(yè)務(wù)收入（不含藥品）耗費(fèi)衛(wèi)生材料等指標(biāo)精準(zhǔn)院內(nèi)績(jī)效考核，有力提升公立醫(yī)院醫(yī)用耗材管控水平，有效遏制其過快增長(zhǎng)的勢(shì)頭，降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，優(yōu)化三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的“國(guó)考”指標(biāo)，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理水平。同時(shí)有效學(xué)習(xí)“三明醫(yī)改”經(jīng)驗(yàn)，在一定區(qū)域范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)集中采購(gòu)、帶量采購(gòu)、陽光采購(gòu)等采購(gòu)政策，有效降低醫(yī)用耗材采購(gòu)成本，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)與高質(zhì)量發(fā)展。

醫(yī)保DRG 或DIP 作為當(dāng)前重要的醫(yī)保支付方式，其在患者、醫(yī)院、醫(yī)保三者之間取得相對(duì)的平衡點(diǎn)，醫(yī)院在該種支付方式下只能被動(dòng)接受，須在院內(nèi)保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下通過不斷優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、資源配置、降本增效，不斷提升醫(yī)院持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)用耗材作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)重要的成本支出，通過醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)管理能有效管控醫(yī)用耗材的合理使用與成本，從而有效降低公立醫(yī)院的總運(yùn)營(yíng)成本，同時(shí)減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，提升醫(yī)療質(zhì)量，不斷提升醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效果與效率。

以上目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是建立在信息化有效投入的基礎(chǔ)前提，需要醫(yī)院管理信息化的投入支撐，各公立醫(yī)院因情況不同或受到經(jīng)濟(jì)約束則會(huì)對(duì)“二級(jí)庫(kù)”產(chǎn)生不盡相同的認(rèn)知，但信息化支撐業(yè)務(wù)與管理智能化、精準(zhǔn)管控、運(yùn)用大數(shù)據(jù)管理乃公立醫(yī)院發(fā)展所必需。再是“二級(jí)庫(kù)”的專兼職人員大部分由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員本身受工作特性的影響，對(duì)于“二級(jí)庫(kù)”管理可能產(chǎn)生排斥心理或畏難情緒，這就需要在實(shí)施二級(jí)庫(kù)管理的初期，要做好政策宣傳與人員培訓(xùn)工作，以促進(jìn)醫(yī)用耗材應(yīng)用二級(jí)庫(kù)管理新政策能夠獲得各科室的支持，保證項(xiàng)目順利并有效實(shí)施，避免項(xiàng)目投資失敗或未能實(shí)現(xiàn)預(yù)期目的現(xiàn)象發(fā)生。