李安壯 梁黎明 許冬梅

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病學(xué)科，山東 濟(jì)南 250014

特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy， IMN）一種自身免疫相關(guān)的腎小球疾病，大多表現(xiàn)為以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為主的腎病綜合征（nephrotic syndrome， NS）。近些年來IMN 的患病率逐年攀升，自2000 年至2019 年其發(fā)病率從11.31%上升至37.05%，多發(fā)于男性且發(fā)病年齡逐漸年輕化［1］。目前85%的膜性腎病被歸類為IMN，是成人和老年人NS最常見的原因之一［2］。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism， VTE）是IMN最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)36%［3］，可表現(xiàn)為深靜脈血栓（deep venous thrombosis， DVT）、腎靜脈血栓（renal venous thrombosis， RVT）和肺血栓（pulmonary thromboembolism， PTE），其中以RVT的形成最具代表性。在VTE事件發(fā)生時(shí)，81.5%的IMN患者處于NS狀態(tài)［4］，患者發(fā)生VTE時(shí)大多病情隱匿遷延，致使VTE 在臨床中很容易被忽視，嚴(yán)重威脅IMN患者生命安全及預(yù)后。

1 IMN合并VTE的發(fā)病機(jī)制

低白蛋白血癥、大量蛋白尿?qū)е碌哪屠w溶系統(tǒng)失衡，內(nèi)皮損傷和糖皮質(zhì)激素等藥物的應(yīng)用導(dǎo)致了IMN患者機(jī)體高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)在IMN患者伴發(fā)VTE的過程中至關(guān)重要。另外，抗凝功能降低、血小板活化、抗磷脂酶A2受體（M-type phospholipase A2 receptor， PLA2R）及其抗體、炎癥介質(zhì)及免疫調(diào)節(jié)的參與共同促進(jìn)了IMN患者VTE的發(fā)生（圖1）。

圖1 IMN患者在各因素的相互影響下共同導(dǎo)致VTE的發(fā)生

1.1 IMN患者的高凝狀態(tài)

IMN 患者的高凝狀態(tài)是指在促凝和抗凝過程中的任何步驟出現(xiàn)異常，使機(jī)體血栓前狀態(tài)傾向性增加，是早期診斷血栓栓塞性疾病的重要組成部分。IMN 合并VTE 時(shí)的NS 狀態(tài)與獲得性、復(fù)雜的高凝狀態(tài)相關(guān)，被認(rèn)為是與VTE 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的驅(qū)動(dòng)因素［5］。

1.1.1 促凝蛋白水平升高 NS患者中某些大分子蛋白如凝血因子Ⅴ、Ⅷ、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）、α2-巨球蛋白（α2-macroglobulin，AMG）等含量增加，促進(jìn)高凝狀態(tài)的發(fā)展［6-7］。Fib 的增加促進(jìn)了血小板和紅細(xì)胞的聚集，增加血液粘度從而推進(jìn)促凝血狀態(tài)。在初期止血時(shí)，F(xiàn)ib 與活化血小板表面的整合素受體αIIbβ3 結(jié)合，促進(jìn)血小板聚集；二期止血時(shí)，凝血酶切割Fib，產(chǎn)生纖維蛋白單體，各纖維蛋白單體之間相互聚合，形成纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)，隨后FXIIIa 與纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)交聯(lián)穩(wěn)定并加強(qiáng)了纖維蛋白凝塊的結(jié)構(gòu)完整性［8］。NS 患者血漿中vWF水平顯著增加，vWF 介導(dǎo)血小板的粘附與聚集，引發(fā)初始血凝塊的生成，此外，vWF與FVIII結(jié)合后能防止其降解并維持FVIII 水平，F(xiàn)VIIIa 作為FIXa 的輔助因子發(fā)揮促凝作用［9-10］，因此vWF 水平能夠影響纖維蛋白的形成和凝血因子的激活。在NS患者血漿中AMG的濃度是健康對(duì)照的2倍，AMG能夠與活化蛋白C（activated protein C，APC）結(jié)合形成APCAMG復(fù)合物從而抑制APC的抗凝活性，促進(jìn)凝血反應(yīng)，但在VTE 患者中發(fā)現(xiàn)低水平的APC-AMG 復(fù)合物濃度與VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，其可能與APC-AMG 復(fù)合物的半衰期較短有關(guān)，APC-AMG 水平降低的相關(guān)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究［11-12］。促凝蛋白水平的升高促進(jìn)機(jī)體高凝，加速血栓的生成，因此調(diào)節(jié)IMN 患者促凝蛋白的生成能夠降低VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.2 纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能失衡 纖溶系統(tǒng)主要是靠纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor type 1，PAI-1）調(diào)控纖溶酶原的生成和組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）調(diào)控纖溶酶的生成來發(fā)揮作用［13］。NS 患者PAI-1 的表達(dá)水平升高［14］，PAI-1 水平的升高使纖溶解系統(tǒng)受到抑制。研究發(fā)現(xiàn)， IMN患者抗α-烯醇化酶抗體IgG4 明顯高于正常對(duì)照或其他腎病類型，α-烯醇化酶能夠結(jié)合并激活纖溶酶原，保護(hù)纖溶酶不受α2-抗纖溶酶的影響，因此抗α-烯醇化酶抗體水平的升高能夠抑制纖溶酶原的激活，拮抗纖維蛋白溶解［15-16］，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體高凝狀態(tài)。此外，NS患者血漿中的AMG除抑制纖溶酶外，還能抑制tPA、尿激酶（urokinase-type plasminogen activator，uPA）和激肽釋放酶，因此纖維蛋白降解的纖溶過程受到顯著影響［11］，纖溶系統(tǒng)活性降低，促進(jìn)血栓的發(fā)展。ISHIKAWA 等［17］通過旋轉(zhuǎn)血栓彈性測(cè)定法（rotational thromboelastometry，ROTEM?）評(píng)估顯示，NS患兒在發(fā)病初期纖溶系統(tǒng)活性降低明顯，使機(jī)體傾向高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓的持續(xù)。但在VTE發(fā)生前期，由于凝血系統(tǒng)的激活，纖維蛋白生成增加，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。因此，纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能的失衡在IMN患者血栓形成過程中起重要作用，進(jìn)一步明確該機(jī)制的作用對(duì)血栓的預(yù)防至關(guān)重要。

1.1.3 血管內(nèi)皮損傷和糖皮質(zhì)激素等藥物的應(yīng)用 血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的NO擴(kuò)散進(jìn)入血液中的血小板，導(dǎo)致血小板活性降低，防止血栓的形成。而IMN 狀態(tài)下的血脂異常、炎癥、低白蛋白血癥都會(huì)導(dǎo)致NO 的生物利用率受損，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，使血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高［18］。IMN 患者血清中的內(nèi)皮標(biāo)志物vWF、syndecan-1（SDC-1）、血管細(xì)胞粘附因子-1(vascular cell adhesion molecule-1， VCAM-1)和E-selectin水平顯著升高，可溶性尿激酶型纖溶酶原激活劑受體（soluble urokinase-type plasminogen activator receptor， suPAR）在炎癥刺激時(shí)被釋放到體液中，其水平與vWF、SDC-1和VCAM-1之間存在關(guān)聯(lián)，提示suPAR 水平與內(nèi)皮功能障礙有關(guān)［19］，同時(shí)vWF 水平的增加可提高IMN 患者VTE 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。SDC-1 是內(nèi)皮糖萼的主要成分，具有維持血管屏障的功能，SDC-1 與高凝狀態(tài)顯著相關(guān)，此外，SDC-1在感染引起的血栓中聚集，因此以高水平的SDC-1為標(biāo)志的嚴(yán)重內(nèi)皮損傷會(huì)導(dǎo)致血栓前狀態(tài)并增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［20］。IMN 患者的低白蛋白血癥等會(huì)加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，各內(nèi)皮標(biāo)志物的變化也警示著IMN患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此預(yù)防IMN患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷對(duì)VTE的預(yù)防同樣重要。

IMN 患者由于利尿劑和外源性糖皮質(zhì)激素的使用造成有效循環(huán)血容量降低，以及FⅦ、FⅧ和Fib的含量增加，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)隨著糖皮質(zhì)激素累積用量的增加而增加［21-22］。Van Zaane 等［23］發(fā)現(xiàn)在炎癥增加的情況下使用糖皮質(zhì)激素治療，顯示PAI-1水平的顯著升高，而PAI-1 是纖溶解系統(tǒng)的主要抑制劑，因此糖皮質(zhì)激素不僅可以增加凝血因子的水平，還可降低纖溶系統(tǒng)活性，進(jìn)而促進(jìn)VTE的形成。

1.2 抗凝功能降低

NS 狀態(tài)下異常的抗凝血因子包括蛋白S、蛋白C、蛋白Z、抗凝血酶Ⅲ（antithrombin，ATⅢ），其活性或水平的降低促進(jìn)血栓形成。在NS患者體內(nèi)蛋白C的活性和蛋白S的水平降低，蛋白C在產(chǎn)生凝血酶時(shí)被激活，APC 通過滅活FVa 和FVIIIa 下調(diào)凝血酶的生成，因此蛋白C活性的降低導(dǎo)致凝血酶的滅活減少，促進(jìn)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的持續(xù)，加速血栓形成［6］。蛋白S 是APC 和組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI)的重要輔助因子，同時(shí)蛋白S能夠直接抑制FⅨa因子和凝血酶原復(fù)合物，調(diào)節(jié)凝血的起始和傳播階段，血小板蛋白S 能特異性地限制靜脈血栓的形成，因此蛋白S 的缺乏與血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)［24-25］。NS 患兒的ATⅢ活性顯著降低，當(dāng)ATⅢ水平低于正常70%時(shí)，因VTE 風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)給予抗凝治療［26］。ATⅢ是肝臟中合成的重要的抗凝蛋白，AT可以滅活FXa和FIIa并較低程度地滅活FIXa、FXIa、FXIIa［27］，因此，AT的缺乏導(dǎo)致其生理功能的降低是VTE 發(fā)生的重要因素。蛋白Z（protein Z，PZ）是蛋白Z 依賴性蛋白酶抑制劑（protein Z-dependent protease inhibitor， ZPI）的輔助因子，ZPI在有PZ、促凝血脂和鈣的情況下迅速抑制活化的FXa，發(fā)揮重要的抗凝血作用［28］。NS患兒血漿PZ 水平顯著降低，且與血漿ATIII 的水平正相關(guān)［29］，PZ 水平的降低導(dǎo)致抗凝血功能降低，加速血栓形成。上述抗凝血因子不同程度地促進(jìn)了血栓的持續(xù)，增加了IMN患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 血小板的活化

血小板活化水平的升高，加重了IMN患者的高凝狀態(tài)，加速VTE 發(fā)生。低白蛋白血癥時(shí)，因低水平的白蛋白很少與游離的花生四烯酸（arachidonic acid， AA）結(jié)合，導(dǎo)致AA利用率增加，在環(huán)氧合酶-1（cyclooxygenase-1， COX-1）的作用下，其產(chǎn)物血栓烷A2 （thromboxane A2， TXA2）增多，而TXA2 是有效的血小板激動(dòng)劑，促進(jìn)血小板聚集［30］。研究證明，高脂血癥增加了血小板在纖維蛋白形成中的反應(yīng)性，血小板中Src蛋白激酶的活性形式pTyr419增加，高脂血癥使血小板對(duì)膠原蛋白的反應(yīng)具有更高的血小板膜糖蛋白 VI（platelet membrane glycoprotein VI, GPVI）表面水平［31-32］。GPVI 是血小板表面的膠原蛋白受體，血小板活化后誘導(dǎo)血小板金屬蛋白酶（metalloproteinase，MMP）裂解GPVI 產(chǎn)生可溶性GPVI，重組人平足蛋白（podoplanin，PDPN）能夠結(jié)合血小板上的c型凝集素樣受體2（Ctypelectin-likereceptor-2，CLEC-2）進(jìn)而促進(jìn)血小板聚集和激活，在NS患者血清中可溶性PDPN與可溶性GPVI 水平顯著升高，兩者水平顯著相關(guān)且可溶性PDPN 水平與高凝狀態(tài)相關(guān)［33］。IMN 患者NS 狀態(tài)下血小板活化增加，加速血栓形成。血漿中的垂體腺苷酸環(huán)化酶激活多肽（pituitary adenylate cyclase activating polypeptide， PACAP）通過激活血小板上的腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)的G 蛋白偶聯(lián)受體抑制血小板功能，在NS 中觀察到PACAP 在尿液中丟失所致的PACAP 缺乏癥，導(dǎo)致了血小板計(jì)數(shù)和聚集性增加，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［34］。此外，IMN 患者vWF的增加使血小板活化，活化的血小板與中性粒細(xì)胞結(jié)合導(dǎo)致中性粒細(xì)胞胞外殺菌網(wǎng)絡(luò) （neutrophil extracellular traps， NETs）的形成，促進(jìn)靜脈血栓發(fā)展［35］。

1.4 PLA2R及其抗體和sPLA2的潛在作用

PLA2R 抗體對(duì)于IMN 具有高度特異性，與IMN疾病的活動(dòng)和對(duì)治療的反應(yīng)密切相關(guān)。IMN 伴發(fā)VTE 患者的抗PLA2R 抗體水平明顯高于無VTE 的患者，高水平的PLA2R抗體會(huì)加重患者的蛋白尿和低白蛋白血癥［36］。在IMN患者中，腎病型蛋白尿患者血清中的分泌型磷脂酶A2-IB（sPLA2-IB）水平高于非腎病型蛋白尿患者，其水平隨著IMN疾病的進(jìn)展而升高。sPLA2-IB 作為PLA2R 的內(nèi)源性配體，sPLA2-IB 在PLA2R 參與下激活p38MAPK/mTOR/ULK1ser757信號(hào)通路，下調(diào)足細(xì)胞自噬，加重足細(xì)胞損傷，sPLA2-IB 與PLA2R 結(jié)合后還可激活ERK1/2 和胞漿型磷脂酶A2（cPLA2），使足細(xì)胞中AA 水平增加進(jìn)而促進(jìn)足細(xì)胞凋亡［37-38］。在sPLA2-IB和PLA2R的共同作用下，IMN 患者足細(xì)胞自噬水平的降低和凋亡水平的增加使患者高蛋白尿和低白蛋白血癥等癥狀加重，同時(shí)AA 水平的增加引發(fā)血小板的活化，又進(jìn)一步加重了IMN 患者的高凝狀態(tài)。因此，在IMN 疾病進(jìn)展過程中對(duì)PLA2R 及其抗體和sPLA2的監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防VTE尤為重要。

1.5 炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)節(jié)

IMN 作為一種自身免疫介導(dǎo)紊亂的腎炎疾病，炎癥介質(zhì)在IMN 的疾病發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用。研究表明，IMN 患者中循環(huán)脂多糖（lipopolysaccharide， LPS）、組織因子（tissue factor，TF）和陽性微粒（microparticles， MPs）明顯升高，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，LPS 的增加可能介導(dǎo)并釋放單核細(xì)胞來源的TF 陽性MPs，IMN 患者血漿MPs TF 活性與DD 水平呈正相關(guān)，這提示血漿MPs TF 活性的增加促進(jìn)了IMN患者的高凝狀態(tài)，其機(jī)制可能是MPs的增多導(dǎo)致紅細(xì)胞和血小板中磷脂酰絲氨酸（phosphatidylserine， PS）暴露顯著增加，PS為FXa和凝血酶原復(fù)合物提供了結(jié)合位點(diǎn)，并在TF的參與下共同促進(jìn)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血酶生成急劇增加，加速VTE 的發(fā)生，為IMN 伴發(fā)VTE 的機(jī)制探尋提供了另一可能［39-40］。

在IMN中，Th17、Th2、Th1細(xì)胞以及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory cells， Tregs）參與自身免疫疾病的發(fā)展和調(diào)節(jié)。研究表明，IMN患者的Th17和Th2細(xì)胞分泌的因子IL-17A 和IL-4 水平顯著升高，而Th1 相關(guān)細(xì)胞因子IFN-g 和IL-12p70 以及Tregs 細(xì)胞因子IL-10 的濃度較低，這些差異表明，MN 患者中存在Th17和Th2通路的激活與Th1和Tregs通路的缺失，其中血清IL-17A 濃度與IMN 伴發(fā)VTE 最為相關(guān)，IL-17A陽性患者出現(xiàn)更多的血栓栓塞事件，復(fù)發(fā)也更頻繁，IL-17A 陽性患者暴露于更高水平的PM2.5的環(huán)境中，這可能更易誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致VTE 的發(fā)生［41］。IMN 患者NS 狀態(tài)下血小板和紅細(xì)胞中MPs 釋放和PS 暴露的增加以及各免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子的作用為IMN 患者發(fā)生VTE 的機(jī)制提供了新的研究方向。

2 小結(jié)

IMN患者伴發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)升高，其發(fā)病機(jī)制與凝血和抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡、血小板異?；罨?、內(nèi)皮細(xì)胞受損以及藥物的應(yīng)用等有關(guān)。隨著IMN 患者疾病的進(jìn)展，伴發(fā)VTE 的風(fēng)險(xiǎn)也隨之提升。因此，需要及時(shí)評(píng)估IMN 患者伴發(fā)VTE 的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的IMN 患者在免疫抑制治療的同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性抗凝及抗血小板聚集藥物的治療，可以改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突