江志虹，閻 軍，王世材，馮冬青，秦澤琦，藺新紅

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 030000；2.太原市中心醫(yī)院

下肢靜脈曲張是一項慢性漸進性疾病，主要是由于淺靜脈的瓣膜功能不全，從而引起靜脈血回流障礙、靜脈壓力增高，早期以淺靜脈曲張、腿部沉重、腫脹感和疼痛為主要特征，影響病人肢體美觀；如不及時治療，病情進展嚴重可導(dǎo)致頑固性潰瘍、血栓形成甚至截肢，將嚴重影響病人生活質(zhì)量及生命周期，導(dǎo)致沉重的家庭和社會負擔(dān)[1-3]。早期的靜脈曲張可以通過藥物治療和彈力襪治療后改善；但靜脈曲張進展出現(xiàn)水腫、色素沉著、下肢酸脹勞累等臨床癥狀時，需要采取相應(yīng)的手術(shù)治療進行干預(yù)。目前，臨床常用的手術(shù)方法包括高位結(jié)扎剝脫術(shù)、大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation, RFA）、大隱靜脈腔內(nèi)微波消融術(shù)、大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)以及靜脈注射泡沫硬化劑等[4-7]。隨著手術(shù)技術(shù)的改進，微創(chuàng)治療，尤其是大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)，以切口小、康復(fù)時間短、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸替代大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，成為絕大多數(shù)病人首選的治療方式[8-9]。但在手術(shù)應(yīng)用推廣初期，因射頻消融局部高溫會出現(xiàn)灼熱、疼痛和血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，為有效改善病人癥狀，提高手術(shù)效果，需在射頻消融前進行充分的腫脹液注射，將血管和組織隔離，排空大隱靜脈內(nèi)的血液，避免血栓性靜脈炎的發(fā)生；同時，冷刺激會為組織部位降溫，大大減少射頻所致靜脈及周圍損傷，減少出血，減輕疼痛、腫脹[10-12]?，F(xiàn)有的腫脹液給藥方式為超聲引導(dǎo)下在大隱靜脈主干周圍多次經(jīng)皮注射，病人反映術(shù)中穿刺次數(shù)較多、疼痛感明顯，易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒；術(shù)后腫脹液壓力分布不均，體驗感較差。腫脹液由手術(shù)護士配制供給術(shù)中皮下注射，如何減少術(shù)后并發(fā)癥成為圍術(shù)期護理的重要研究內(nèi)容。本研究將蠕動泵應(yīng)用于腫脹液的注射中，探討腫脹液應(yīng)用方式的改善對病人術(shù)中體驗感、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019 年11 月—2020 年10 月太原市中心醫(yī)院收治的行大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)病人的臨床資料。納入標準：臨床診斷為下肢靜脈曲張，按照下肢靜脈曲張嚴重程度分級（CEAP）標準分級為C2～C5級；年齡18～80 歲。排除標準：大隱靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)；深靜脈血栓形成或血栓發(fā)生風(fēng)險較高的病人（長期臥床或制動病人）；嚴重下肢缺血，踝肱壓力指數(shù)＜0.8；凝血功能障礙或嚴重的心、肺、肝、腎功能不全及嚴重感染病人，不能耐受手術(shù)者；有深靜脈血栓及髂靜脈受壓史。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入80 例（105 條患肢）行下肢靜脈曲張手術(shù)的病人，并將病人分為人工推注組（40 例、52 條患肢） 和蠕動泵組（40 例、53 條患肢），雙下肢靜脈手術(shù)病人取嚴重一側(cè)進行評估。病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備與材料

6F 微穿針（REF G12423)來自美國COOK 公司。蠕動泵來自PreFluid 公司的Model MP300。腫脹液配制：碳酸氫鈉注射液0.25 g、鹽酸腎上腺素0.5 mg、利多卡因注射液0.4 g、0.9%氯化鈉注射液500 mL。腎上腺素、利多卡因與碳酸氫鈉聯(lián)合應(yīng)用，有助于減輕疼痛、減少出血和增強麻醉效果[13-14]。

1.3 干預(yù)方式

所有病人均取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，超聲定位隱股靜脈結(jié)合部及膝部大隱靜脈主干，1%利多卡因局部麻醉后，6F 微穿針在超聲定位下穿刺成功，置入血管鞘，置入ClosureFast 射頻消融導(dǎo)管，在超聲定位下將導(dǎo)管沿膝部大隱靜脈主干至隱股靜脈交界遠端2 cm 處固定導(dǎo)管。在超聲引導(dǎo)下，沿導(dǎo)管組織間隙周圍大于1 cm 處注入腫脹液。腫脹液注入充分后，頭低腳高位，啟動射頻消融。術(shù)中嚴格遵守?zé)o菌操作原則，充分做好圍術(shù)期護理及記錄。A 組40 例病人行人工推注腫脹液，推注方法：穿刺針連接20 mL 注射器反復(fù)多次抽取腫脹液，注射間隔4～6 cm，穿刺次數(shù)8～10次。B 組40 例采用蠕動泵推注腫脹液，推注方法：腫脹液裝配于蠕動泵，連接穿刺針，注射間隔6～8 cm，穿刺次數(shù)4 次或5 次。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛

采用視覺模擬法來描述病人術(shù)中及術(shù)后的疼痛程度，無痛和劇痛之間采用100 mm 標尺，分為10 個等級，由病人在線上最能反映疼痛程度之處劃交叉線。其中，0 分代表無痛；1～3 分代表輕微疼痛能忍受；4～6分代表病人疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分代表病人有強烈的疼痛難以忍受，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。

1.4.2 手術(shù)相關(guān)指標

記錄手術(shù)時間，從消毒鋪巾開始計時，手術(shù)結(jié)束時間以紗布和自黏繃帶加壓包扎好時間截止，單位為分鐘（min）；手術(shù)過程中記錄術(shù)中出血量和穿刺次數(shù)。

1.4.3 皮下血腫發(fā)生率

術(shù)后超聲診斷有無皮下血腫，記錄兩組病人發(fā)生血腫的例數(shù)。

1.5 資料收集方法

由研究組成員收集病人臨床資料，臨床基本資料在手術(shù)前收集，于術(shù)中及術(shù)后3 d 進行疼痛評分；3 d 后拆除紗布及彈力繃帶換藥，超聲評估皮下血腫發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

本研究共納入符合本研究手術(shù)指征的病人80 例，所有病人手術(shù)均取得成功，手術(shù)成功率100%；兩組病人年齡、性別和CEAP 分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標及疼痛比較

兩組病人均獲得隨訪，無失訪病例。蠕動泵組術(shù)中穿刺次數(shù)、手術(shù)時間、疼痛程度與人工推注組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組病人術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標及疼痛比較[M(P25,P75)]

2.3 兩組皮下血腫發(fā)生率

術(shù)后3 d 人工推注組發(fā)生3 例皮下血腫，蠕動泵組未發(fā)生皮下血腫。

3 討論

靜脈疾病是我國常見的醫(yī)學(xué)問題之一，但關(guān)于提升靜脈曲張護理效率和病人護理舒適性的文獻較少。腫脹液由手術(shù)護士配制供給術(shù)中皮下注射，如何減少術(shù)后并發(fā)癥成為圍術(shù)期護理的重要研究內(nèi)容[15-17]。本研究主要探討蠕動泵在大隱靜脈射頻消融術(shù)病人中的應(yīng)用情況，通過蠕動泵的應(yīng)用并隨訪相關(guān)數(shù)據(jù)建立了一個以證據(jù)為基礎(chǔ)的預(yù)防性策略，探討其對病人手術(shù)適應(yīng)性及靜脈曲張手術(shù)護理效率的影響。

3.1 蠕動泵的應(yīng)用有助于減少穿刺次數(shù)，縮短手術(shù)時間

蠕動泵組病人術(shù)中穿刺次數(shù)明顯少于人工推注組，手術(shù)時間短于人工推注組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。蠕動泵的應(yīng)用可以加快手術(shù)進程；同時，穿刺次數(shù)的減少和手術(shù)時間的縮短有利于提高病人對手術(shù)的適應(yīng)性，也減少了相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 蠕動泵的應(yīng)用有助于減輕病人圍術(shù)期疼痛

本研究將腫脹液通過蠕動泵更加均勻注射入曲張靜脈的組織間隙，避免了手工推注不均產(chǎn)生的局部包塊，也降低了穿刺針移位形成血腫的風(fēng)險，能更好地排空大隱靜脈內(nèi)的血液，進一步降低了血栓性靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險，腫脹液注射部位均勻覆蓋大隱靜脈，大大減少因腫脹液流動性不均所致的射頻過程中部分靜脈及周圍組織的灼傷，減輕術(shù)中疼痛[18-19]。蠕動泵組術(shù)后隨訪中病人的疼痛感也較人工推注組明顯減輕，可見蠕動泵的應(yīng)用通過改變腫脹液壓力的分布及穿刺次數(shù)也會提升病人的術(shù)后舒適感。

3.3 蠕動泵的應(yīng)用有助于提高手術(shù)適應(yīng)性

本研究邀請醫(yī)師對人工注射或蠕動泵使用中的可操作性、體驗感及推廣進行客觀評價，發(fā)現(xiàn)蠕動泵應(yīng)用后經(jīng)過一次穿刺后腫脹液分布范圍更廣，不需要20 mL 注射器反復(fù)抽取腫脹液，不僅減少了反復(fù)穿刺的次數(shù)，也大大減少了人工推注中穿刺針移位的可能；手術(shù)安全性提高，醫(yī)生操作也更加便捷。

3.4 蠕動泵的應(yīng)用有助于提升靜脈曲張治療的護理效率

手術(shù)傷口導(dǎo)致的瘀青和腫脹需要局部換藥消毒并覆蓋輔料，穿刺的減少使得局部護理更加簡潔、高效；雖然本研究只是一個簡單的改善，從人工推注改變?yōu)槿鋭颖镁徛谱?，但蠕動泵的注射過程中腫脹液在人體組織內(nèi)壓力分布更加均勻，病人術(shù)中及術(shù)后疼痛感明顯減輕，通過對病人進行心理支持、認知行為療法和局部冷敷止痛就可達到止痛效果，減少了鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用；操作過程中無須使用20 mL 注射器反復(fù)抽取腫脹液，大大減少了穿刺的次數(shù)以及人工推注中穿刺針移位的可能，不僅提高了手術(shù)安全性及病人舒適度，并發(fā)癥的減少也明顯提升了靜脈曲張治療的護理效率。

4 小結(jié)

使用蠕動泵進行腫脹液的注射應(yīng)用于行大隱靜脈射頻消融術(shù)的病人中，可以縮短手術(shù)時間，減輕病人術(shù)中及術(shù)后疼痛，明顯提升靜脈曲張治療的護理效率。但本研究為回顧性分析，樣本量較少，將來還需進行擴大樣本量的前瞻性研究，對本研究結(jié)果進行進一步驗證。