沈芒慧，梅迎雪，韓夢(mèng)月，李劍楠

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 750004；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院

骨科大手術(shù)是指人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù)[1]。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)、加拿大、英國(guó)等在內(nèi)的18 個(gè)國(guó)家的調(diào)查報(bào)告顯示，每年估計(jì)有132.4 萬(wàn)人接受初次和翻修全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[2-4]。我國(guó)每年實(shí)施髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近40 萬(wàn)臺(tái)，且逐年遞增[5]。相關(guān)研究顯示，在目前快速康復(fù)理念背景下，此類病人術(shù)后2～3 d 便辦理了出院，出院后可能會(huì)面臨各種健康問(wèn)題[6]；病人的角色也將從護(hù)理的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與者，漫長(zhǎng)的康復(fù)過(guò)程只能依靠病人自己和照護(hù)者完成，而病人及其照護(hù)者不具備充足的自我管理能力，加之醫(yī)院院外延續(xù)體系不完善和社區(qū)醫(yī)療條件不匹配，無(wú)法提供連續(xù)性出院后護(hù)理康復(fù)，這讓他們產(chǎn)生了一種不安全感[7]。因此，不少學(xué)者開始開展延續(xù)護(hù)理相關(guān)研究，其中不乏質(zhì)性研究，但單一的質(zhì)性研究對(duì)延續(xù)護(hù)理需求的詮釋存在一定的局限[8]。Heslehurst 等[9-10]運(yùn)用理論域框架（theoretical domains framework，TDF）對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的變量進(jìn)行歸類，對(duì)提取的資料進(jìn)行分類和匯總，準(zhǔn)確地識(shí)別和了解行為改變需要的決定因素并采取有針對(duì)性的建議，效果良好。本研究將TDF 作為指導(dǎo)性理論，通過(guò)對(duì)行骨科大手術(shù)病人延續(xù)護(hù)理的質(zhì)性研究進(jìn)行整合、歸類、映射到域等，以全面了解病人及主要照護(hù)者的延續(xù)護(hù)理需求，識(shí)別影響延續(xù)護(hù)理需求落實(shí)的障礙因素和提升病人自我管理能力的決定因素，為醫(yī)護(hù)人員制訂健康教育計(jì)劃和開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對(duì)象：行骨科大手術(shù)的病人、主要照顧者及參與的醫(yī)護(hù)人員，年齡≥18 歲；2）感興趣的現(xiàn)象：骨科大手術(shù)后病人及主要照護(hù)者對(duì)延續(xù)護(hù)理的需求及困難；3）研究對(duì)象所處情景：行骨科大手術(shù)出院后居家期間；4）研究設(shè)計(jì)：質(zhì)性研究（行動(dòng)研究、扎根理論研究、現(xiàn)象學(xué)研究、人種學(xué)研究等）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）發(fā)表語(yǔ)言非中文、英文的文獻(xiàn)；2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；3）無(wú)法獲取全文或重要資料不全的文獻(xiàn)；4）質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

使用計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于骨科大手術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理需求的質(zhì)性研究，檢索年限為建立數(shù)據(jù)庫(kù)至2022 年6 月30 日。檢索方法使用主題詞與自由詞相結(jié)合。英文檢索詞包括：“major orthopedic surgery/total knee arthroplasty/total hip arthroplasty/hip fractures surgery”“patient care continuity/continuity of care/continuing care/continuing nursing/home care/home/discharge/follow-up visit/transitional care/transition”“need/demand/adjustment”。中文檢索詞包括：“骨科大手術(shù)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/髖部骨折/THA/TKA”“延續(xù)護(hù)理/延伸護(hù)理/出院/居家/隨訪”“需要/需求/適應(yīng)/調(diào)整”。為避免文獻(xiàn)遺漏，文獻(xiàn)檢索時(shí)未限定研究類型。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

依據(jù)文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者分別單獨(dú)進(jìn)行篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)的工作，隨后在討論中若出現(xiàn)分歧，則由第3 名研究者介入，而后進(jìn)行協(xié)商決定。使用EndNoteX9 軟件對(duì)所檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除去重工作。首先，對(duì)文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初次篩選，排除與所要探討主題不符的文獻(xiàn)。隨后，進(jìn)一步閱讀初篩所得文獻(xiàn)全文進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)篩。最后對(duì)復(fù)篩的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取的內(nèi)容：第一作者、發(fā)表年限、發(fā)表國(guó)家（地區(qū)）、研究的對(duì)象及樣本量、研究方法、感興趣的現(xiàn)象、研究的主要結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]，評(píng)價(jià)10 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容的評(píng)價(jià)結(jié)果以是、否和不清楚表示。文獻(xiàn)質(zhì)量分 為A 級(jí)、B 級(jí)、C 級(jí)3 個(gè) 級(jí) 別。完 全 符 合 質(zhì) 量 評(píng) 價(jià) 標(biāo)準(zhǔn)定為A 級(jí)，部分符合定為B 級(jí)，完全不符合定為C級(jí)。由兩名研究者對(duì)上述所納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，出現(xiàn)意見分歧時(shí)由兩人討論決定或由第3名研究者仲裁后決定是否需要納入該文獻(xiàn)。最后，納入質(zhì)量等級(jí)評(píng)級(jí)為A 級(jí)、B 級(jí)的文獻(xiàn)，剔除質(zhì)量等級(jí)評(píng)級(jí)為C 級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

TDF 是Michie[12]于2005 年發(fā)表的一個(gè)以心理學(xué)為基礎(chǔ)的理論框架，已被應(yīng)用于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的變量歸類中，該理論概括了所有涉及影響行為因素的12 個(gè)心理領(lǐng)域，在影響行為相關(guān)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，可利用TDF 對(duì)相關(guān)變量進(jìn)行歸類。本研究由兩名研究者使用TDF 的12 個(gè)領(lǐng)域版本，將TDF 用作二次分析的分析框架對(duì)質(zhì)性研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立編碼。整合文獻(xiàn)的主題、隱深含義、分類等研究結(jié)果，并依據(jù)其寓意進(jìn)行進(jìn)一步整合。研究者利用其掌握知識(shí)，通過(guò)反復(fù)閱讀、分析所納入的研究結(jié)果，將相似的結(jié)果按照TDF 域進(jìn)行歸納整理，形成新的類別，然后將新類別歸納整理為最終的整合結(jié)果。兩名研究者分別獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行編碼整合。出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，由第3 名研究者介入。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

根據(jù)檢索策略共檢索相關(guān)文獻(xiàn)2 119 篇，通過(guò)去重、初篩和復(fù)篩，最終納入文獻(xiàn)14 篇[13-26]，其中中文文獻(xiàn)7 篇，英文文獻(xiàn)7 篇，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為A 級(jí)或B 級(jí)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，共涉及261 例骨科大手術(shù)后病人、28名骨科大手術(shù)后病人的主要照顧者和29名醫(yī)務(wù)人員。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見表2）

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 系統(tǒng)整合結(jié)果

TDF 理論主要包括以下理論域：知識(shí)、技能、職業(yè)角色和認(rèn)同、自我效能、結(jié)果的期望、目標(biāo)和動(dòng)機(jī)、記憶、注意和決策、環(huán)境因素、社會(huì)影響力、情緒調(diào)節(jié)、行為調(diào)節(jié)、行為特征[12]。兩名研究者對(duì)上述納入的14 篇文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀整理和歸納分析，共提煉出51 個(gè)研究結(jié)果，將相似類別的結(jié)果進(jìn)一步歸納，整理為14 個(gè)新類別，最終按照TDF 領(lǐng)域整合成5 個(gè)大的結(jié)果。具體見表3。

表3 與病人需求相關(guān)的理論域

2.3.1 知識(shí)領(lǐng)域的需求

在TDF 中，知識(shí)指的是“對(duì)某物存在的意識(shí)”[12]。這一點(diǎn)很重要，因?yàn)橐粋€(gè)人對(duì)與期望行為相關(guān)的科學(xué)原理、程序和任務(wù)環(huán)境的感知意識(shí)很可能會(huì)影響一個(gè)人是否決定實(shí)施它。在5 個(gè)類別的背景下，知識(shí)成為一個(gè)突出的領(lǐng)域[31]。行骨科大手術(shù)后病人從手術(shù)到完全恢復(fù)需要經(jīng)過(guò)一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)過(guò)程，但病人術(shù)后3 d 基本就出院了，一般情況下病人出院時(shí)并未完全康復(fù)[6]。因此，病人出院時(shí)會(huì)面臨相關(guān)知識(shí)掌握不足進(jìn)而出現(xiàn)對(duì)進(jìn)行正常日常生活造成一定的影響的問(wèn)題。綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，按照TDF 中病人對(duì)于知識(shí)的需求歸納為以下3 類：1）希望獲取不同階段的疾病知識(shí)；2）希望得到藥物和飲食方面的建議；3）希望識(shí)別和管理可能發(fā)生的并發(fā)癥。

2.3.2 技能領(lǐng)域的需求

根據(jù)TDF，技能指通過(guò)實(shí)踐獲得的一種能力[12]。技能被認(rèn)為是行為改變的重要決定因素，因?yàn)橐粋€(gè)人對(duì)自己能力的感知很可能會(huì)影響到他們是否愿意和能夠?qū)崿F(xiàn)所期望的行為[32]。在院期間醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)與病人及其主要照顧者進(jìn)行交流溝通，使得病人對(duì)于醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生了一定的依賴心理，從而使得病人出院后,由于缺少隨時(shí)隨地的指導(dǎo)和有效溝通，而對(duì)于應(yīng)有技能的掌握不充分產(chǎn)生困惑或不確定感，進(jìn)而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生、遵醫(yī)行為下降等一系列的問(wèn)題?，F(xiàn)將病人按照TDF 中技能的需求歸納為以下3 類：1）希望掌握不同時(shí)期康復(fù)鍛煉的方法；2）希望具備控制疼痛方面的能力；3）希望具備遠(yuǎn)程設(shè)備的操作技能。

2.3.3 結(jié)果的期望領(lǐng)域的需求

基于TDF 理論，結(jié)果的期望指的是在特定的情況下對(duì)行為結(jié)果的真實(shí)有效性的接受度[12]。對(duì)結(jié)果好的預(yù)期可以直接改變一個(gè)人的信念，幫助其樹立良好的心理狀態(tài)，增加自我效能感[31]。骨科大手術(shù)后病人的心理常會(huì)經(jīng)歷一個(gè)矛盾復(fù)雜、渴望被關(guān)注的階段。在這些階段過(guò)程中他們常常表現(xiàn)出對(duì)于手術(shù)預(yù)后的高期待及其對(duì)于能夠重返社會(huì)、恢復(fù)正常生活的渴望。根據(jù)文獻(xiàn)進(jìn)行分類總結(jié)，按照FDF 對(duì)于結(jié)果的期望歸納為以下兩類：1）希望獲得術(shù)后良好預(yù)期和確定感的需求；2）希望重新回歸社會(huì)的需求。

2.3.4 環(huán)境因素領(lǐng)域的需求

在TDF 中，環(huán)境指的是個(gè)人處境或環(huán)境的情況[12]。有人認(rèn)為，一個(gè)人被要求從事某種特定行為的環(huán)境性質(zhì)很可能會(huì)影響一個(gè)人是否有能力從事這種行為[33]。骨科大手術(shù)后病人出院后需要進(jìn)行較長(zhǎng)一段時(shí)間的康復(fù)，因此會(huì)對(duì)周圍的環(huán)境產(chǎn)生不同程度的需求。而對(duì)環(huán)境的需求主要包括對(duì)自然環(huán)境的需求和社會(huì)環(huán)境的需求，本研究主要描述的是來(lái)自社會(huì)環(huán)境的需求。根據(jù)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合，按照TDF 中環(huán)境因素的歸納，可歸納為以下4 類：1）希望獲取社區(qū)資源幫助的需求；2）希望提供上門或社交網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)；3）希望醫(yī)院繼續(xù)給予信息和資源支持；4）希望獲得對(duì)家庭主要照顧者的指導(dǎo)。

2.3.5 情緒調(diào)節(jié)域領(lǐng)的需求

就TDF 而言，情緒指的是一種復(fù)雜的反應(yīng)模式，包括經(jīng)驗(yàn)、行為和生理因素，個(gè)人試圖通過(guò)這種模式來(lái)處理個(gè)人重要的事情或事件[12]。人們認(rèn)為，與渴望的行為相關(guān)的消極情緒（如恐懼和焦慮）以及積極情緒（如快樂(lè)和驕傲）很可能會(huì)影響一個(gè)人是否決定執(zhí)行該行為[32]。骨科大手術(shù)后病人由于長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)加之經(jīng)濟(jì)方面的壓力，常常會(huì)產(chǎn)生不良的情緒。而負(fù)性情緒的產(chǎn)生往往會(huì)對(duì)病人的身心造成不同程度的損傷，影響病人的康復(fù)進(jìn)程，因此病人也對(duì)情緒的控制方面提出了不同的需求。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行整理，按照TDF中的情緒需求來(lái)源歸納為以下兩類：1）希望疏導(dǎo)經(jīng)濟(jì)方面的心理負(fù)擔(dān)；2）希望舒緩對(duì)家庭成員的歉疚感。

3 討論

3.1 TDF 理論為系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)性研究提供了一種全面的分析方法

要啟動(dòng)行為改變，就需要全面了解實(shí)際需求，需求是指當(dāng)個(gè)體缺乏某種物質(zhì)時(shí)所產(chǎn)生的一種主觀表現(xiàn)，需求是產(chǎn)生行為的原動(dòng)力[34]?？陀^了解病人的需求，才能有針對(duì)性給予干預(yù)措施而產(chǎn)生預(yù)期的效果。TDF 理論為系統(tǒng)地識(shí)別骨科大手術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理需求提供了一種全面的方法[10]。該理論涵蓋了心理學(xué)理論中所涉及的影響行為和行為改變的主要因素，通過(guò)演繹分析方法，可以識(shí)別出病人在不同領(lǐng)域中的主要延續(xù)護(hù)理需求，這也是制定有針對(duì)性干預(yù)措施的切入點(diǎn)。如使用TDF 映射的知識(shí)需求可能暗示了教育行為的干預(yù)功能，以這種方式使用TDF 已經(jīng)被其他學(xué)者所應(yīng)用，根據(jù)TDF 理論系統(tǒng)評(píng)價(jià)出的重要主題，可制定出全面、有針對(duì)性的干預(yù)措施。

3.2 骨科大手術(shù)后病人及主要照護(hù)者的護(hù)理需求具有多樣化和特殊性

本研究結(jié)果顯示，骨科大手術(shù)后病人及主要照護(hù)者出院后居家期間的需求具有多樣化的特點(diǎn)，主要包括在知識(shí)、技能、結(jié)果期望、環(huán)境資源和情緒調(diào)節(jié)等領(lǐng)域。在需求的具體內(nèi)涵上，骨科大手術(shù)后病人的需求具有一定的特殊性。一方面，病人行骨科大手術(shù)后，需要經(jīng)歷一個(gè)較為漫長(zhǎng)且枯燥的康復(fù)階段。病人及其主要照顧者都面臨了雙重壓力，既要面對(duì)照顧技能不足的壓力,又要承擔(dān)身心的壓力[35]。另一方面，行此類手術(shù)的病人以老年人為主，此類病人均非常愿意參與到與自身相關(guān)的健康計(jì)劃中，但卻由于年齡偏大，與年輕人相比自學(xué)能力相對(duì)較差，使得接受信息的能力與渠道相對(duì)受限[36]。因此，作為醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)此類病人特殊性，制定相對(duì)應(yīng)的措施，幫助其恢復(fù)健康。

3.3 根據(jù)骨科大手術(shù)后病人及主要照護(hù)者的護(hù)理需求提供相對(duì)應(yīng)的策略

骨科大手術(shù)后病人及主要照護(hù)者對(duì)于延續(xù)護(hù)理的需求的內(nèi)容和形式都有廣泛的偏好[26]。這啟示醫(yī)護(hù)人員在對(duì)病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理時(shí)首先需要做到在不同的疾病恢復(fù)階段提供不同的健康教育內(nèi)容和技能培訓(xùn)，并提供多種信息渠道[37]。在工作中，以需求為導(dǎo)向?qū)Σ∪诉M(jìn)行健康教育，在不同的領(lǐng)域提供多渠道、全方位、有針對(duì)性的支持，幫助病人及主要照護(hù)者獲得有效的知識(shí)、技能。其次，要深入了解病人內(nèi)心需求，改善不良心理情緒。在護(hù)理病人時(shí)根據(jù)其內(nèi)心亟待關(guān)注、矛盾復(fù)雜的特點(diǎn)[29]，根據(jù)實(shí)際情況，疏導(dǎo)由于多種原因造成的不良情緒，幫助并鞏固其恢復(fù)的信心[38]。再次，要完善醫(yī)療服務(wù)體系，構(gòu)建社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持。不僅完善醫(yī)療服務(wù)體系，做好醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的銜接[39-40]，也要提升工作的責(zé)任感，為病人提供上門或院外遠(yuǎn)程指導(dǎo)，以病人的健康為工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)[41]。最后，要幫助建立家庭社會(huì)支持體系，促進(jìn)病人重返社會(huì)[42]。在工作中要關(guān)心病人的周圍環(huán)境，幫助病人建立良好的家庭社會(huì)支持體系，幫助病人產(chǎn)生充滿正能量的心境，并幫助其以積極向上的態(tài)度面對(duì)未來(lái)的生活。

4 小結(jié)

本研究使用TDF 理論，通過(guò)對(duì)14 篇質(zhì)性研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，深入、全面地將骨科大手術(shù)后病人及主要照護(hù)者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)居家期間延續(xù)護(hù)理的需求主題分別映射為知識(shí)、技能、結(jié)果的期望、情緒調(diào)節(jié)和環(huán)境因素5 個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域。建議政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員等重視病人的延續(xù)護(hù)理需求，并有針對(duì)性地制訂相對(duì)應(yīng)的策略，可通過(guò)制定不同階段結(jié)構(gòu)化的教育課程，優(yōu)化病人和主要照顧者獲取健康教育的形式，完善醫(yī)療延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系，補(bǔ)齊社區(qū)資源和服務(wù)能力等方式，滿足骨科大手術(shù)后病人及主要照顧者的延續(xù)護(hù)理需求，提高病人自我管理能力。但質(zhì)性研究不可避免地?fù)诫s了研究者的主觀想法，且納入文獻(xiàn)的數(shù)量有限，存在一定局限性。此外，本研究納入的14 篇文獻(xiàn)中，僅有5 篇質(zhì)量為A 級(jí)，其余均為B 級(jí)。大部分文獻(xiàn)未從哲學(xué)基礎(chǔ)、文化背景、價(jià)值觀角度、研究者對(duì)研究的影響等方面進(jìn)行闡述，在質(zhì)量上可能存在中度偏倚，在研究方法上大多為現(xiàn)象學(xué)研究，故在整合結(jié)果上存在不能完全反映病人全部需求的可能，但仍可為構(gòu)建延續(xù)護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)病人身心健康，實(shí)現(xiàn)社會(huì)重建提供參考。