馮琳云，吳奕帆，顧 芬*

1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200011；2.華東療養(yǎng)院；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護(hù)理部

代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease, MAFLD）是與代謝障礙相關(guān)的脂肪性肝病變[1]。根據(jù)2020 年國(guó)際專家共識(shí)聲明[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，MAFLD 同時(shí)具有肝脂肪組織變性和代謝功能障礙2 個(gè)癥狀，其中代謝功能障礙包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）升高（超重/肥胖）、2 型糖尿?。═2DM）或至少2 種代謝風(fēng)險(xiǎn)異常。肌少癥是指骨骼肌肌量持續(xù)流失、功能下降，引起肢體功能障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致生活質(zhì)量下降等不良事件發(fā)生率增加的綜合征[3]。肌少癥也與代謝障礙有關(guān)[4]，與MAFLD 有共同的病理機(jī)制，兩者密切相關(guān)。因此，本研究通過(guò)對(duì)上海市60 歲及以上老年健康體檢人群進(jìn)行橫斷面調(diào)查，研究MAFLD 的相關(guān)危險(xiǎn)因素及與肌肉減少的相關(guān)性，旨在為MAFLD 的預(yù)防及健康管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣法，選取2021 年1 月—12 月在華東療養(yǎng)院健康體檢中心進(jìn)行體檢的上海市常住健康體檢人群為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）未進(jìn)行腹部B 超檢查者；2）缺乏必要的基礎(chǔ)指標(biāo)，如性別、年齡、身高、體重等；3）缺乏必要的檢驗(yàn)學(xué)和人體成分分析指標(biāo)。本研究所有研究對(duì)象均知情同意，并通過(guò)華東療養(yǎng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

本研究為橫斷面研究，問(wèn)卷內(nèi)容包括基本信息、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、腹部超聲檢查、肌肉減少評(píng)估4 個(gè)部分。

1.2.1 基本信息

收集研究對(duì)象性別、年齡、身高、體重、腰圍、臀圍、吸煙史（每天≥1 支并持續(xù)1 年以上）、飲酒史（≥2 次/周并持續(xù)6 個(gè)月以上）、既往病史等體檢資料，并計(jì)算BMI 和腰臀比。用臺(tái)式血壓計(jì)連續(xù)測(cè)量 3 次右上肢血壓，取平均值作為收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）指標(biāo)，所有數(shù)據(jù)均由訓(xùn)練有素的檢查人員使用標(biāo)準(zhǔn)化程序收集。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

研究對(duì)象禁食10～12 h 后于次日清晨抽取肘靜脈血，測(cè)定空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）、淋巴細(xì)胞（LYM）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（STB）、肌酐（CRE）、尿酸（BUA）、超敏C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。所有實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)樣品均在采樣后 24 h 內(nèi)于華東療養(yǎng)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心進(jìn)行檢驗(yàn)，各項(xiàng)檢驗(yàn)操作符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 腹部超聲檢查

研究對(duì)象空腹10～12 h 后，取平臥位，雙臂上舉外展，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生采用美國(guó)彩色超聲診斷儀對(duì)受試者進(jìn)行腹部超聲檢查評(píng)估。

1.2.4 肌肉減少評(píng)估

由專人使用生物電阻抗分析人體成分分析儀（韓國(guó)Inbody）進(jìn)行檢查，測(cè)量四肢骨骼肌質(zhì)量（ASM）、內(nèi)臟脂肪面積、基礎(chǔ)代謝率等指標(biāo)。以身高校正后的四肢骨骼肌量（ASMI，ASMI=ASM/身高2）作為參照指標(biāo)，男性＜7.0 kg/m2、女性＜5.7 kg/m2診斷為肌肉減少[5]。

1.3 MAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在明確肝臟脂肪變性的基礎(chǔ)上,滿足BMI≥23 kg/m2，或糖尿病，或以下7 條中的2 條：1）腰圍≥90 cm；2）血壓≥130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或特定藥物治療中；3）三酰甘油≥1.7 mmol/L，或特定藥物治療中；4）高密度脂蛋白膽固醇＜1.0 mmol/L；5）糖尿病前期，空腹血糖水平為5.6～6.9 mmol/L，或餐后2 h 血糖為7.8～11.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白為5.7%～6.4%；6）胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）≥2.5；7）超敏C 反 應(yīng) 蛋 白＞2 mg/L[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討肌肉減少與MAFLD 發(fā)生的關(guān)系。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究最終納入779 名老年人，年齡60～91（66.9±6.0）歲；男519 名（66.6%），女260 名（33.4%）。

2.2 MAFLD 相關(guān)影響因素的單因素分析

272 名老年人發(fā)生MAFLD，占34.9%，其中男184 名（35.5%），女88 名（33.8%）。無(wú)MAFLD 組與MAFLD 組FBG、WBC、NEU、LYM、AST、ALT、TG、HDL-C、腹圍、內(nèi)部脂肪面積和BMI 等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 60 歲及以上體檢人群MAFLD 相關(guān)影響因素的單因素分析（n=779）

2.3 肌肉減少及其他代謝指標(biāo)對(duì)老年人MAFLD 發(fā)生發(fā)展影響的多因素Logistic 回歸分析

以 是 否 為MAFLD 為 因 變 量（MAFLD=1，無(wú)MAFLD=0），以肌肉減少、糖尿病、吸煙史、BMI、腹圍、內(nèi)臟脂肪面積及多個(gè)代謝指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，糖尿病、高腹圍、高TG、高ALT、肌肉減少均是老年人MAFLD 發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 肌肉減少及其他代謝指標(biāo)對(duì)老年人MAFLD 發(fā)生發(fā)展影響的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究表明,上海市老年人MAFLD 的總患病率為34.9%，這與華南[6]和西南[7]地區(qū)老年人MAFLD 的患病率33.7%（60～69 歲）及35.2%（65～69 歲）接近，但與他們?nèi)挲g段人群的總患病率（29.2%[6]、26.1%[7]）相比明顯偏高，因此，MAFLD 在老年人群中患病率高，值得進(jìn)一步研究和關(guān)注。此外，本研究顯示，60 歲以上老年人MAFLD 患病率在性別、年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而華南地區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示男性在不同年齡之間MAFLD 的患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而女性隨著年齡增加而患病率增加[6]，這與本研究結(jié)果部分一致。

MAFLD 是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，與肥胖、高脂血癥[8]、高尿酸血癥[9]、糖尿病[10]等多種代謝性疾病密切相關(guān)。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，結(jié)果表明，BMI、腹圍、內(nèi) 臟 脂 肪 面 積、血 清TG、ALT 和HDL-C 與MAFLD 發(fā)生密切相關(guān)，特別是高腹圍和高TG 在多因素Logistic 回歸分析中是MAFLD 的危險(xiǎn)因素，OR值分別為2.117 和2.154。此外，研究結(jié)果也表明，糖尿病是MAFLD 的危險(xiǎn)因素。這與最近的一項(xiàng)研究[11]結(jié)果一致，均證明高TG 等是發(fā)生MAFLD 的潛在危險(xiǎn)因素。MAFLD 的發(fā)生與代謝紊亂有關(guān)，MAFLD 病人肥胖、血脂異常、血糖異常的患病率高，因此，在MAFLD 的健康管理中，應(yīng)關(guān)注改善老年人體重、腹圍、血脂、血糖等代謝異常狀況。

肌少癥是隨著年齡增加，骨骼肌肌肉量持續(xù)減少，功能減退而引起的一系列綜合征[12]。肌少癥與MAFLD 均與代謝密切相關(guān)，兩者之間相互影響。研究表明，骨骼肌減少與MAFLD 呈正相關(guān)[13-14]。韓國(guó)肌少癥肥胖研究中心2014 年的一項(xiàng)研究表明，骨骼肌質(zhì)量較低的受試者發(fā)生MAFLD 的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且在調(diào)整了潛在的混雜因素后，SMI 值低的受試者發(fā)生MAFLD 的風(fēng)險(xiǎn)也更高[15]。北京社區(qū)的一項(xiàng)肌肉減少與MAFLD 相關(guān)性的研究結(jié)果也證明，在老年男性肌肉減少的病人中MAFLD 的比例明顯高于無(wú)肌肉減少的病人，且肌肉減少與MAFLD 脂肪變性的嚴(yán)重程度相關(guān)[16]。 本研究結(jié)果顯示，肌肉減少與老年人MAFLD 發(fā)生呈正相關(guān)，是其獨(dú)立影響因素（OR=5.792，P＜0.001）。因此，在老年MAFLD 的健康管理中，應(yīng)重視肌肉減少的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)病程發(fā)展。

MAFLD 是一種與胰島素抵抗、脂蛋白代謝紊亂以及遺傳易感性等密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝病[17]。關(guān)于MAFLD 的病因，“多次打擊”學(xué)說(shuō)[18]被廣泛認(rèn)可，氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、腸道菌群失調(diào)、線粒體功能障礙等多種因素引起肝臟脂質(zhì)蓄積，從而導(dǎo)致MAFLD 的發(fā)生。而胰島素抵抗引起的糖代謝紊亂是肌少癥[13]和MAFLD[11]發(fā)生的主要影響因素。骨骼肌減少，導(dǎo)致其糖代謝及氧化脂肪酸能力減弱，而肝臟將多余葡萄糖轉(zhuǎn)化成脂肪酸，導(dǎo)致MAFLD 的發(fā)生；相反，MAFLD 發(fā)生后產(chǎn)生胰島素抵抗，引起肌蛋白合成減少，引起肌肉減少。但肌少癥與MAFLD 之間互相影響的作用機(jī)制尚未完全明確。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，肌肉減少與MAFLD 之間關(guān)系密切，肌肉減少的老年人發(fā)生MAFLD 的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，在老年人健康體檢中，要做好肌肉減少的篩查，以提早預(yù)防和干預(yù)。此外，肥胖、高血糖、高血脂是在老年MAFLD 的影響因素，應(yīng)當(dāng)重視減重管理和血脂、血糖調(diào)整，同時(shí)也要注意維持肌肉量，以避免肌肉減少引起代謝方面異常。