羅 倩，李 靜，楊明靜，吳春蘭，張 霞，陳 芳

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 563003

口渴是維持體液穩(wěn)態(tài)的重要生理刺激，主要表現(xiàn)為攝入高水分液體的沖動(dòng)[1]。口渴也是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人最普遍且劇烈的癥狀之一，發(fā)生率高于70%[2-3]，口渴的病人中重度口渴的發(fā)生率可高達(dá)90%[4]。這不僅會(huì)增加ICU 病人的耗氧量和代謝負(fù)擔(dān)，還會(huì)引起絕望、焦慮、煩躁及無(wú)力感等負(fù)性情緒的發(fā)生[5]。ICU 經(jīng)口氣管插管通氣病人因張口呼吸、唾液分泌減少、難以吞咽等因素導(dǎo)致口渴的發(fā)生率高于其他病人[6]，其中張口呼吸的口渴發(fā)生率是閉口呼吸的8.891 倍[4]，且持續(xù)重度口渴超過(guò)24 h 會(huì)極大增加譫妄的發(fā)生率[7]?？诳首鳛镮CU 每天應(yīng)評(píng)估的五大癥狀之一[8]，應(yīng)盡早識(shí)別有口渴風(fēng)險(xiǎn)的病人并及時(shí)干預(yù)。相關(guān)研究表明，冰水噴霧干預(yù)能夠有效緩解機(jī)械通氣病人的口渴感，并解釋了基本原理[3,7]，但在臨床應(yīng)用中的樣本量較小，且干預(yù)的劑量、用法、頻次無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。因此，本研究通過(guò)循證研究，對(duì)ICU 經(jīng)口氣管插管通氣病人實(shí)施不同的給水方式，旨在明確冰水噴霧干預(yù)的最佳用法，進(jìn)而最大限度緩解病人的口渴程度，改善病人的睡眠癥狀，提高病人的舒適度，為促進(jìn)治療進(jìn)展與病人早期康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采取便利抽樣法，選取2021 年1 月—2022 年6 月入住ICU 經(jīng)口氣管插管的120 例清醒病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～80歲；2）經(jīng)口氣管插管的清醒病人，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（Richmond Agitation Sedation Scale,RASS）[9]評(píng)分-1～1 分；3）氣管插管時(shí)間≥24 h；4）口渴數(shù)字評(píng)分（NRS）≥3 分；5）能理解并回答醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)言。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）口腔疾患（如口腔開(kāi)放性潰瘍）；2）昏迷、深度鎮(zhèn)靜；3）譫妄；4）腸道穿孔、腸瘺；5）中途退出、拔管、轉(zhuǎn)科、出院或死亡的病人。

1.1.2 隨機(jī)分組與分配隱藏

通過(guò)Excel 進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字表分組，在A1 列輸入編號(hào)1～120，在B1 列生成120 個(gè)隨機(jī)數(shù)，隨機(jī)數(shù)升序排列并重新編號(hào)，1～40 號(hào)分為A 組，41～80 號(hào)分為B 組，81～120 號(hào)分為C 組。對(duì)管床護(hù)士與病人實(shí)施盲法，將編號(hào)放入密閉不透光的信封中，寫(xiě)上對(duì)應(yīng)序號(hào)由研究員保管，對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，按其進(jìn)入順序拆開(kāi)信封分配到相應(yīng)組別，管床護(hù)士與病人均不知曉分組情況。

1.2 研究方法

1.2.1 組建研究團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)主要由醫(yī)生、護(hù)士及研究員共7 名成員組成。護(hù)士長(zhǎng)1 名，負(fù)責(zé)對(duì)管床護(hù)士進(jìn)行口渴管理策略的培訓(xùn)（口渴癥狀的識(shí)別、口渴程度的判斷、護(hù)患溝通技巧、準(zhǔn)確實(shí)施管理策略及口渴評(píng)分量表的規(guī)范填寫(xiě)）與考核。責(zé)任護(hù)士4 名，負(fù)責(zé)對(duì)ICU 機(jī)械通氣病人口渴評(píng)估與管理策略的具體實(shí)施工作。醫(yī)師1 名，負(fù)責(zé)及時(shí)觀察病人的突發(fā)情況與緊急處理。研究員1 名，負(fù)責(zé)整個(gè)實(shí)施過(guò)程中資料收集、整理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。團(tuán)隊(duì)成員以循證為依據(jù)，檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，總結(jié)最佳證據(jù)，制定口渴管理策略。

1.2.2 ICU 常規(guī)重癥護(hù)理

1）設(shè)定ICU 室內(nèi)溫度為22～24 ℃，濕度50%～60%；2）呼吸道管理；3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，每次操作前后檢查氣管插管的長(zhǎng)度[（22±2）cm]與氣囊壓（25～30 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa）狀態(tài)，并維持在正常范圍，保持病人面頰與口唇周圍皮膚清潔；4）每隔6～8 h 口腔護(hù)理1 次；5）無(wú)禁忌證的情況下抬高床頭30°～45°；6）常規(guī)心理干預(yù)，管床護(hù)士日常護(hù)理操作時(shí)與病人做好解釋工作，注重護(hù)患之間的溝通技巧，爭(zhēng)取病人的理解與配合，同病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1.2.3 干預(yù)步驟

1.2.3.1 用物準(zhǔn)備

0～4 ℃飲用冰水（放于冰箱內(nèi)保持溫度0～4 ℃）；常溫飲用水；5.0 mL 保冷噴霧瓶1 個(gè)；無(wú)針頭2.5 mL一次性無(wú)菌注射器1 支。

1.2.3.2 操作步驟

A 組采取常溫飲用水干預(yù)，將2.5 mL 注射器對(duì)準(zhǔn)口腔內(nèi)2～3 cm 處注射溫水，部位為上顎、左頰部、舌面、右頰部、咽喉5 個(gè)部位，每次注入水量1.5 mL；B 組采取冰水噴霧干預(yù)，將盛有冰水的噴霧瓶噴頭放入口腔2～3 cm，噴霧部位同A 組，每次噴入1.5 mL；C 組采取冰水噴霧干預(yù)，將盛有冰水的噴霧瓶噴頭放入口腔2～3 cm，噴霧部位同A 組，每次噴入5.0 mL。

1.2.3.3 控制各組的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)時(shí)間

根據(jù)人體正常生物鐘集中在07:00～23:00，每天的噴霧時(shí)間為07:00、09:00、11:00、13:00、15:00、17:00、19:00、21:00、23:00，每隔2 h 噴霧1 次，每天標(biāo)準(zhǔn)噴霧9 次，每次噴霧時(shí)間控制在2 min 內(nèi)，若采取措施后病人仍表示口渴，則采用同法操作，并準(zhǔn)確記錄額外干預(yù)次數(shù)。干預(yù)時(shí)間從納入研究開(kāi)始到拔除氣管插管結(jié)束，3 組干預(yù)時(shí)間為2～3 d，因此，以2 d 為時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究的主要結(jié)局指標(biāo)為口渴程度與口渴痛苦感，次要結(jié)局指標(biāo)包括口腔黏膜濕潤(rùn)度、睡眠質(zhì)量、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及額外干預(yù)次數(shù)。

1.2.4.1 一般資料

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、診斷、文化程度、急性生理及慢性健康狀況（APACHE）Ⅱ評(píng)分、呼吸機(jī)參數(shù)模式、氧濃度、血鈉、血糖、氣管插管天數(shù)、是否使用阿片類藥物等相關(guān)指標(biāo)。納入研究對(duì)象后立即收集基線資料。

1.2.4.2 口渴程度

采用NRS 評(píng)估病人的口渴程度[10]，量表的相關(guān)系數(shù)為0.77～0.91，重測(cè)信度為0.67～0.85，將口渴強(qiáng)烈程度呈現(xiàn)在尺子/紙板上，共0～10 分，0 分表示不口渴，1～3 分表示輕度口渴，4～7 分表示中度口渴，8～10分表示重度/強(qiáng)烈口渴。向病人解釋后詢問(wèn)：“您的口渴程度為？”，由于氣管插管病人無(wú)法口頭交流，病人指向?qū)?yīng)的數(shù)字代表口渴的程度，或指向相應(yīng)數(shù)字詢問(wèn)病人使其點(diǎn)頭示意。每日在06:50（T1）、07:30（T2）、11:30（T3）、15:30（T4）、19:30（T5）、23:30（T6）6 個(gè) 時(shí)間點(diǎn)評(píng)估病人的口渴程度，T1 時(shí)段評(píng)估作為干預(yù)前，T2～T6 時(shí)段為干預(yù)期間每間隔4 h 評(píng)估1 次。

1.2.4.3 口渴痛苦感

采用口渴窘迫(TD)量表評(píng)估病人的口渴痛苦感[11]，設(shè)計(jì)一條長(zhǎng)直線，標(biāo)記直線兩端分別為0 分、10分，詢問(wèn)：“口渴使你感到有多痛苦?”，其中0 分為無(wú)痛苦，10 分為非常痛苦，分值越高代表病人越痛苦，詢問(wèn)方法同NRS。每晚23:30 評(píng)估病人的口渴痛苦感。

1.2.4.4 口腔黏膜濕潤(rùn)度

參考相關(guān)研究[12]評(píng)估病人的口腔黏膜濕潤(rùn)度，1 分表示嘴唇脫皮皸裂、口腔干燥發(fā)白；2 分表示嘴唇口腔均干燥；3 分表示口腔濕潤(rùn)、嘴唇干燥；4 分表示嘴唇、口腔濕潤(rùn)。每晚23:30 評(píng)估病人的唇、舌、口腔黏膜濕潤(rùn)度。

1.2.4.5 睡眠質(zhì)量

采用美國(guó)學(xué)者2000 年編制的重癥監(jiān)護(hù)室病人睡眠質(zhì)量量表（Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）測(cè)量ICU 病人的睡眠質(zhì)量，由5 個(gè)條目組成，共5 個(gè)維度：睡眠深度(sleep depth)、入睡時(shí)間(falling asleep)、覺(jué)醒次數(shù)(number of awakenings)、覺(jué)醒時(shí)間比例(percent of time awake)、整體睡眠質(zhì)量(overall quality of sleep)。此量表采用100 mm 視覺(jué)模擬評(píng)分法，0 mm 表示睡眠最差，100 mm 表示睡眠最佳，量表總分為5 個(gè)條目相加的平均分，0～25 mm 代表睡眠質(zhì)量差，76～100 mm代表睡眠質(zhì)量好，分值越高，表示睡眠質(zhì)量越好。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.9，評(píng)估簡(jiǎn)單方便、耗時(shí)少，適用于ICU 病人的睡眠狀況評(píng)估[13]。每日07:00 評(píng)估病人的睡眠質(zhì)量。

1.2.4.6 相關(guān)并發(fā)癥

包括誤吸[表現(xiàn)為呼吸困難伴氣喘，且血氧飽和度（SpO2）下降≥3%；劇烈咳嗽后呼吸加快且每分鐘＞18 次]、煩躁（四肢躁動(dòng)、眉頭緊皺、焦慮、呼吸機(jī)異常報(bào)警等表現(xiàn)）、非計(jì)劃拔管、嗆咳、腹脹、腹痛、咬吐氣管插管等7 項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.4.7 額外干預(yù)次數(shù)

每日07:00 統(tǒng)計(jì)24 h 內(nèi)管床護(hù)士對(duì)各組除計(jì)劃干預(yù)外的額外干預(yù)次數(shù)。

1.2.5 質(zhì)量控制

1）小組成員需經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)與考核合格后方能進(jìn)行相關(guān)操作，保證干預(yù)措施的一致性，減少結(jié)果偏倚。2）采用盲法設(shè)計(jì)研究方案，所有病人知道自己會(huì)接受何種方式進(jìn)行解渴，但是不知道自己所在組別。3）收集的數(shù)據(jù)由2 名研究員核對(duì)后錄入系統(tǒng)，保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間同一時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，若滿足Mauchly's 球形假設(shè)檢驗(yàn)(P≥0.05)采用主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)，不滿足Mauchly's 球形度假設(shè)檢驗(yàn)(P＜0.05)采用多變量檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

本研究共納入120 例病人，脫落7 例。A 組脫落2例（結(jié)束機(jī)械通氣治療2 例）；B 組脫落1 例（結(jié)束機(jī)械通氣治療1 例）；C 組脫落4 例（結(jié)束機(jī)械通氣治療3例、轉(zhuǎn)科1 例）。最終納入113 例，其中男93 例(82.30%)，女20 例(17.70%)；年 齡11～86(55.31±17.73)歲。3 組病人在年齡、性別、吸煙、飲酒、APACHE Ⅱ評(píng)分、是否手術(shù)、氣管插管時(shí)間、氧濃度、吸入潮氣量、是否禁食、24 h 液體出入量、血糖、血鈉濃度、呼吸頻率、是否使用阿片類藥物、心率、血壓方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3 組病人的基本資料比較

2.2 3 組口渴程度比較

采用重復(fù)測(cè)量方差分析3 組病人在T1～T6 時(shí)段的口渴變化程度，Mauchly's 球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.05，采用多變量檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，3 組口渴程度在時(shí)間因素、分組因素及時(shí)間和分組因素的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示不同組別的口渴程度隨時(shí)間的變化呈下降趨勢(shì)；同一時(shí)段組間兩兩比較，3 組病人在T1 時(shí)段(干預(yù)前)均存在中重度口渴，NRS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在T2、T3、T5、T6 時(shí)段，3組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，在以上時(shí)段3 組降低口渴程度的療效為C 組＞B 組＞A 組，在T4 時(shí) 段，C 組 與A 組、B 組 與A 組 之 間 的 差 異 有 統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，C 組與B 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示在T4 時(shí)段C 組與B 組的效果均優(yōu)于A 組，但C 組并不顯著優(yōu)于B 組。見(jiàn)表2。

表2 3 組口渴程度比較(±s) 單位：分

表2 3 組口渴程度比較(±s) 單位：分

注：F 時(shí)間=221.000，P＜0.001；F 分組=213.301，P＜0.001；F 交互=24.473，P＜0.001。與A 組同時(shí)間比較，① P＜0.01；與B 組同時(shí)間比較，② P＜0.01。

組別A 組B 組C 組F 值P T6 5.37±1.84 2.38±1.09①1.75±0.69①②82.512＜0.001例數(shù)38 39 36 T1 8.05±1.18 7.72±1.78 7.89±1.24 0.526 0.592 T2 6.84±1.28 5.97±1.42①4.31±1.43①②32.100＜0.001 T3 6.24±1.38 3.51±1.23①2.19±0.75①②117.508＜0.001 T4 6.39±1.22 3.28±1.30①3.00±0.83①102.929＜0.001 T5 5.39±0.79 3.13±1.40①2.03±0.56①②111.441＜0.001

2.3 3 組口渴痛苦感、口腔黏膜濕潤(rùn)度、睡眠質(zhì)量比較

采用重復(fù)測(cè)量方差分析3 組在不同時(shí)間點(diǎn)的口渴痛苦感，Mauchly's 球形檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05，采用多變量檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，3 組的口渴痛苦感在時(shí)間因素、分組因素及時(shí)間和分組因素的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示不同組別的口渴痛苦感隨時(shí)間的推移呈變化趨勢(shì)，C 組口渴痛苦感在干預(yù)第1 天、低于B 組與A 組(在干預(yù)第2 天低于A 組，P＜0.01)，B 組口渴痛苦 感 在 干 預(yù) 第1 天、第2 天 均 低 于A 組(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 3 組口渴痛苦感、口腔黏膜濕潤(rùn)度和睡眠質(zhì)量比較(±s)

表3 3 組口渴痛苦感、口腔黏膜濕潤(rùn)度和睡眠質(zhì)量比較(±s)

注：與A 組同時(shí)間比較，① P＜0.05；與B 組同時(shí)間比較，② P＜0.05；③ P＜0.05。

項(xiàng)目口渴痛苦感（分）例數(shù)38 39 36 F 時(shí)間F 分組組別A 組B 組C 組F 值P A 組B 組C 組F 值P A 組B 組C 組F 值P干預(yù)前8.24±1.12 8.15±1.06 8.31±0.87 0.206＞0.05 1.95±0.69 2.05±0.69 1.94±0.75 0.280＞0.05 31.24±9.51 29.77±8.65 32.58±7.82 0.982＞0.05干預(yù)第1 天5.71±1.41 4.41±1.93①2.69±1.53①②31.285＜0.01 2.47±1.01 2.77±1.01 2.58±0.84 0.936＞0.05 35.39±9.34 44.28±9.50①46.94±9.54①5.326＜0.05干預(yù)第2 天5.05±1.37 4.03±1.66①2.28±1.14①36.236＜0.01 2.92±0.71 3.00±0.95 3.17±0.91 0.778＞0.05 33.74±8.36 48.00±9.82①51.69±11.16①2.857＜0.05 F 交互355.962③51.311③14.758③口腔黏膜濕潤(rùn)度（分）38 39 36 49.577③1.232 0.474睡眠質(zhì)量（mm）38 39 36 78.745③26.669③11.696③

3 組在不同時(shí)間點(diǎn)的口腔黏膜濕潤(rùn)度Mauchly's 球形檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05，采用多變量檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，3組的口腔黏膜濕潤(rùn)度在時(shí)間因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示病人口腔黏膜濕潤(rùn)度隨時(shí)間的推移呈變化趨勢(shì)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

3 組在不同時(shí)間點(diǎn)的睡眠質(zhì)量Mauchly's 球形檢驗(yàn)結(jié)果為P≥0.05，采用主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：3組的睡眠質(zhì)量在時(shí)間因素、分組因素及時(shí)間和分組因素的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，在干預(yù)第1天、干預(yù)第2 天，C 組與A 組、B 組與A 組間的睡眠質(zhì)量差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示C 組與B 組的睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于A 組。見(jiàn)表3。

2.4 3 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A 組、B 組及C 組咬吐氣管插管的發(fā)生率分別為8例(21.1%)、3 例(7.7%)、1 例(2.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩兩比較提示C 組與A 組間咬吐氣管插管的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；3 組病人均未發(fā)生誤吸，在嗆咳、煩躁、非計(jì)劃拔管、腹脹、腹痛方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.5 3 組額外干預(yù)次數(shù)比較

結(jié)果顯示，在干預(yù)第1 天、干預(yù)第2 天，3 組間的額外干預(yù)次數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩兩比較結(jié)果提示3 組間的額外干預(yù)次數(shù)為C 組＜B 組＜A組。見(jiàn)表5。

表5 3 組額外干預(yù)次數(shù)比較(±s) 單位：次

表5 3 組額外干預(yù)次數(shù)比較(±s) 單位：次

注：與A組同時(shí)間比較，① P＜0.05；與B組同時(shí)間比較，② P＜0.05。

組別A 組B 組C 組F 值P例數(shù)38 39 36干預(yù)第1 天6.71±2.31 4.31±1.26①2.31±1.53①②58.364＜0.001干預(yù)第2 天6.39±2.33 4.00±2.20①1.53±0.91①②58.170＜0.001

3 討論

3.1 冰水噴霧法能夠有效降低ICU 機(jī)械通氣病人的口渴程度與口渴痛苦感

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3 組病人的口渴程度與口渴痛苦感均得到改善，其中不同干預(yù)方法對(duì)改善病人口渴程度的效果不同，且隨著時(shí)間變化病人的口渴程度與痛苦感呈下降趨勢(shì)。相比常溫水注射法，冰水噴霧法能夠更有效地緩解病人的口渴程度與口渴痛苦感，其中5.0 mL 的冰水噴霧劑量效果優(yōu)于1.5 mL 噴霧劑量。

臨床對(duì)緩解氣管插管病人口渴的方法仍在不斷探索。棉簽蘸水涂抹嘴唇解渴已被證實(shí)無(wú)效，因口唇無(wú)角質(zhì)層，水蒸發(fā)后會(huì)帶走更多水分，從而使病人的口唇越涂越干[10]?？谇蛔o(hù)理雖然有助于緩解口渴，但頻繁移動(dòng)氣管插管位置，不但會(huì)增加病人的不適感，還會(huì)引起導(dǎo)管移位甚至增加非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，且耗時(shí)費(fèi)力的操作程序更加重了護(hù)理工作量[14]。低溫液體可增加口腔的涼爽感。有研究表明，冰水比溫水更容易解渴，其主要原理是由于冰水比溫水更能刺激唾液產(chǎn)生[15]，冷敏感或口腔內(nèi)TRPM8 受體電位以及其他瞬時(shí)受體電位（TRP）通道化學(xué)敏感的1-薄荷醇通道被激活，受體抑制抗利尿激素來(lái)調(diào)節(jié)或抑制口渴，從而達(dá)到有效緩解口渴的目的，增加病人的舒適感[16-17]。有研究采用冰水與噴霧法進(jìn)行口渴干預(yù)，主要是將冰水通過(guò)噴頭均勻噴灑于口腔黏膜與舌部表面以刺激冷感受器發(fā)揮作用，但卻沒(méi)有明確冰水的劑量[10,18]。張小雪等[19]研究采用1.5 mL 劑量的冰水噴霧緩解了病人的口渴程度。因此，本研究將1.5 mL溫水注射法、1.5 mL冰水噴霧法、5.0 mL 冰水噴霧法3 種方法進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果證明，5.0 mL 冰水噴霧法的效果最佳，能夠?qū)⒅囟?強(qiáng)烈的口渴降至輕度口渴或無(wú)口渴感。這不僅提示噴霧法優(yōu)于注射法，同時(shí)也表明冰水的劑量會(huì)影響病人的口渴結(jié)局，這可能由于：1）相比1.5 mL 的劑量，5.0 mL 冰水能夠充分濕潤(rùn)口腔內(nèi)部各角落并使其充分受力，進(jìn)一步刺激冷感受器，從而降低病人的口渴程度；2）即使每次噴入5 mL 冰水，24 h 內(nèi)噴霧總量不超過(guò)35.0 mL，幾乎不會(huì)影響病人的循環(huán)負(fù)荷；3）本研究還發(fā)現(xiàn)，每次5.0 mL 劑量病人可順利吞咽，而不會(huì)造成口腔內(nèi)積水或誤吸，并且不會(huì)增加病人誤吸、嗆咳、煩躁、非計(jì)劃性拔管、腹脹、腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步表明5.0 mL冰水噴霧法安全有效。

3.2 冰水噴霧法能夠改善病人的睡眠質(zhì)量，降低額外干預(yù)次數(shù)，有助于減輕護(hù)理工作量

本研究顯示，在干預(yù)第1 天與第2 天，C 組與B 組的睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組與B 組的睡眠質(zhì)量無(wú)明顯差異，但仍提示冰水噴霧法有助于改善病人的睡眠質(zhì)量。這可能與以下因素有關(guān)：1）長(zhǎng)期睡眠剝奪不僅會(huì)導(dǎo)致病人記憶混亂、缺失等神經(jīng)功能認(rèn)知障礙，增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)引起免疫功能受損，從而對(duì)病人的治療及預(yù)后產(chǎn)生不利影響[20-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，病人重度口渴時(shí)呈低睡眠質(zhì)量的狀態(tài)。相關(guān)研究也顯示，口渴是影響病人的睡眠質(zhì)量的重要因素[23]。因此，緩解病人的口渴感有助于提升病人的睡眠質(zhì)量。2）口渴是ICU 病人最痛苦的癥狀之一，當(dāng)病人飲水的生理需求無(wú)法得到有效滿足時(shí)，將產(chǎn)生焦慮、抑郁、無(wú)助等負(fù)性情緒，加重病人的不舒適與痛苦感，從而影響病人的睡眠質(zhì)量[24]。一項(xiàng)研究顯示，病人極度口渴但因有氣管插管禁止進(jìn)水，“我想喝水，他們只給我注射幾滴蒸餾水濕潤(rùn)我的舌頭，僅此而已”。這不僅嚴(yán)重降低了病人的舒適感，且產(chǎn)生的痛苦記憶甚至?xí)L(zhǎng)期持續(xù)存在[6]。而冰水噴霧法有利于減輕病人的口渴程度與痛苦感，進(jìn)而增加病人的舒適度，提升病人的睡眠質(zhì)量。除此之外，夜間還應(yīng)盡量減少不必要的治療與護(hù)理操作，降低談話、關(guān)門(mén)、電話鈴等噪聲以及光照水平，為病人打造舒適、安靜的環(huán)境，以提升病人的睡眠質(zhì)量[25]。

在干預(yù)第1 天與第2 天，3 組病人之間的額外干預(yù)次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，其中C 組額外干預(yù)次數(shù)最低，平均每天為1 次或2 次，其次為B 組平均約4 次，A 組最多平均每天約6 次。原因可能如下：1）考慮到23:00 以后病人需要保持睡眠，在23:00 至次日07:00之間沒(méi)有進(jìn)行干預(yù)，而病人額外要求的飲水時(shí)間多集中于夜間睡眠階段，在此期間，常溫水干預(yù)組與1.5 mL冰水噴霧組要求進(jìn)水的頻次較多；2）病人夜間睡眠被打斷后很難再次入睡，會(huì)嚴(yán)重影響病人的睡眠質(zhì)量；3）由于5.0 mL 冰水噴霧組在白天給予足夠的口腔內(nèi)冷感受刺激，有效緩解了病人的口渴感，病人夜間對(duì)飲水的需求降低，增加了睡眠時(shí)長(zhǎng)與睡眠質(zhì)量，一定程度上減輕了夜班護(hù)士的工作量。

3.3 5.0 mL 冰水噴霧法能夠降低ICU 機(jī)械通氣病人咬吐氣管插管的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后A 組、B 組、C 組咬吐氣管插管的發(fā)生率分別為21.1%、7.7%、2.8%，C 組咬吐氣管插管的發(fā)生率顯著低于A 組(P＜0.05)，提示5.0 mL冰水噴霧法能降低病人咬吐氣管插管的發(fā)生率。非計(jì)劃性拔管被認(rèn)為是ICU 中最常見(jiàn)且可危及生命的氣道不良事件，可能導(dǎo)致喉出血、水腫、誤吸、低血壓、支氣管痙攣、心律失常、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)及ICU 住院時(shí)間等不良后果[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人口渴無(wú)法得到緩解時(shí)，由于難以表達(dá)自身需求，會(huì)產(chǎn)生咬吐氣管插管的行為，同時(shí)也會(huì)伴隨不安的情緒。而病人產(chǎn)生激動(dòng)、煩躁、不安、譫妄等情緒時(shí)會(huì)極大增加非計(jì)劃性拔管率[27]。因此，一旦病人的口渴感得到緩解，則有利于緩解病人不安的情緒，增加病人的舒適度，從而降低病人咬吐氣管插管的發(fā)生率。機(jī)械通氣時(shí)由于氣管插管抑制了病人咽喉部的正常功能，致使病人無(wú)法正常發(fā)聲，難以表達(dá)自身的口渴需求，且口渴與其他癥狀并存時(shí)容易被掩蓋，因此病人的口渴癥狀經(jīng)常被醫(yī)護(hù)人員所忽視[28]。因此，臨床中需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)機(jī)械通氣病人口渴的關(guān)注，定期評(píng)估與早期識(shí)別病人的口渴風(fēng)險(xiǎn)狀況，及時(shí)采取干預(yù)措施，評(píng)估并記錄口渴干預(yù)措施的有效性。

4 小結(jié)

冰水噴霧法能夠有效降低機(jī)械通氣病人的口渴程度與口渴痛苦感，提升病人的睡眠質(zhì)量，降低病人的額外干預(yù)次數(shù)及咬吐氣管插管的發(fā)生率，且不會(huì)增加誤吸、嗆咳、煩躁、非計(jì)劃拔管、腹脹、腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生，其中5.0 mL 冰水噴霧法的效果優(yōu)于1.5 mL 冰水噴霧法。由于本研究為小樣本、單中心研究，且由于考慮到需要足夠的樣本量，對(duì)3 組病人的原發(fā)疾病以及疾病的嚴(yán)重程度沒(méi)有進(jìn)行量化篩選，結(jié)果可能存在一定偏倚，今后的研究應(yīng)盡可能選擇同一種疾病開(kāi)展多中心的深入研究。