劉亞

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇徐州 221006

臨床見習(xí)為成為正式醫(yī)師的必經(jīng)之路，也是多數(shù)醫(yī)學(xué)生將課堂所學(xué)理論知識(shí)和具體實(shí)踐緊密聯(lián)系的關(guān)鍵時(shí)期[1]。腎臟病學(xué)理論性、實(shí)踐性均較高，多數(shù)見習(xí)生反映學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)難度較大，多以學(xué)科專業(yè)知識(shí)枯燥，綜合征、并發(fā)癥多且記憶難度大，注意力不集中，多數(shù)病理類型不具備特異性需以臨床經(jīng)驗(yàn)或有創(chuàng)檢查予以判斷等為具體表現(xiàn)[2]。過去腎內(nèi)科教學(xué)多以傳統(tǒng)教學(xué)模式為主，受到傳統(tǒng)教學(xué)理念的影響，見習(xí)生多處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，無法充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，不能滿足多元化教學(xué)需求[3]。故臨床需探索其他高效性教學(xué)模式。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning, PBL）即以問題為導(dǎo)向，擴(kuò)展學(xué)生學(xué)習(xí)空間，通過構(gòu)建臨床場(chǎng)景，確保學(xué)生主動(dòng)探索、發(fā)現(xiàn)問題并予以解決，可提高醫(yī)學(xué)生綜合能力，保證教學(xué)效果更理想[4]。基于此，本研究選取2022 年2 月—2023 年2 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科的60 名見習(xí)生作為研究對(duì)象，分析PBL 教學(xué)模式的實(shí)踐價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腎內(nèi)科60 名見習(xí)生為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組、對(duì)照組，各30 名。對(duì)照組男11 名，女19 名；年齡21～23 歲，平均（22.13±0.13）歲。觀察組男10 名，女20 名；年齡21～23 歲，平均（22.12±0.12）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。教學(xué)為講授為主，帶教教師作為教學(xué)主體，開展集中灌輸式教學(xué)，教師常規(guī)講解腎內(nèi)科疾病知識(shí)，后為見習(xí)生進(jìn)行示范，總結(jié)并歸納教學(xué)重點(diǎn)，教學(xué)大綱提出的任課要求由此完成，課后告知見習(xí)生復(fù)習(xí)所學(xué)知識(shí)點(diǎn)。

觀察組采用PBL 教學(xué)模式。①教學(xué)代表選取1名見習(xí)生，闡述患者病例，其他見習(xí)生可及時(shí)予以補(bǔ)充。②針對(duì)患者病例，教師提出問題，由見習(xí)生參考病例附加信息進(jìn)行思考、小組討論，提出診療方案，后經(jīng)教學(xué)代表收集最后信息并陳述診療方案，陳述時(shí)如有遺漏，其他見習(xí)生及時(shí)補(bǔ)充，在此過程中，教師不給予評(píng)價(jià)，認(rèn)真傾聽學(xué)生匯報(bào)，做好記錄。若見習(xí)生碰到問題，教師可一旁指導(dǎo)，如分析診治方案是否合理。③匯報(bào)結(jié)束后，教師總結(jié)診治方案，針對(duì)其中存在的問題一一點(diǎn)明，主動(dòng)問詢見習(xí)生關(guān)于此方案的見解，制訂最佳診療方案。講解問題時(shí)，教師針對(duì)患者病情中易被見習(xí)生所忽視的重點(diǎn)進(jìn)行講解，并針對(duì)其提出的質(zhì)疑，以課后查資料、下次上課回顧的途徑進(jìn)行課題總結(jié)。④制定學(xué)習(xí)制度，課前為見習(xí)生發(fā)放相關(guān)病例資料，便于其事先準(zhǔn)備；對(duì)于診治方案的思考、提出，見習(xí)生需有相關(guān)理論、文獻(xiàn)、指南或?qū)＜夜沧R(shí)等依據(jù)支持；分析問題時(shí)，遵循證醫(yī)學(xué)理論并非以個(gè)人意愿，但可發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性、提出的方案具備依據(jù)客觀性。授課時(shí)以案例分析法講述疾病知識(shí)，但授課前盡量不要發(fā)放輔助資料，而是引導(dǎo)見習(xí)生自主查找相關(guān)資料。⑤課堂總結(jié)階段，教師需對(duì)本堂課所學(xué)知識(shí)進(jìn)行鞏固、延伸，為學(xué)生傳授相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)、完善其他輔助檢查項(xiàng)目；且針對(duì)經(jīng)典病例予以針對(duì)性復(fù)盤，告知學(xué)生考量臨床實(shí)踐后提出解決方案或問題，后由教師集中點(diǎn)評(píng)或回答。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考試成績(jī) 見習(xí)結(jié)束后，分別行理論知識(shí)、實(shí)踐技能考試，前者如基礎(chǔ)理論知識(shí)，滿分100 分；后者如病例分析、實(shí)踐操作，各50 分，滿分100 分。

1.3.2 思維能力 以批判性思維量表（Critical Thinking Skills Scale, CTDL-CV）評(píng)價(jià)，量表共70 個(gè)條目，如尋找真相、開放思維、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度，每個(gè)維度10～60 分，總分范圍70～420 分，分值越高，思維能力越良好。

1.3.3 教學(xué)滿意度 以本院自制調(diào)查問卷評(píng)價(jià)，指標(biāo)涉及以下內(nèi)容：教學(xué)靈活、學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、學(xué)習(xí)積極性、創(chuàng)新精神培養(yǎng)、獨(dú)立解決問題、信息檢索能力、師生溝通交流、教學(xué)水平滿意度，分值范圍0～100分，得分越高越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組見習(xí)生考試成績(jī)比較

觀察組的基礎(chǔ)理論知識(shí)、病例分析、實(shí)踐操作考試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組見習(xí)生考試成績(jī)比較［(±s)，分］

表1 兩組見習(xí)生考試成績(jī)比較［(±s)，分］

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值基礎(chǔ)理論知識(shí)86.58±2.11 92.30±2.37 9.873＜0.001病例分析41.33±2.26 46.25±2.19 8.563＜0.001實(shí)踐操作43.51±2.44 48.20±1.31 9.276＜0.001

2.2 兩組見習(xí)生思維能力比較

兩組見習(xí)前的思維能力得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組見習(xí)后的尋找真相、開放思維、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度評(píng)分均高于見習(xí)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組見習(xí)生思維能力比較［(±s)，分］

表2 兩組見習(xí)生思維能力比較［(±s)，分］

組別尋找真相見習(xí)前32.77±2.33 32.66±2.22 0.187 0.852觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值見習(xí)后45.33±3.55 39.88±2.77 6.629＜0.001開放思維見習(xí)前30.66±2.55 30.33±2.71 0.486 0.629見習(xí)后44.55±3.77 39.77±2.66 5.674＜0.001見習(xí)后44.66±3.22 40.66±3.33 4.730＜0.001分析能力見習(xí)前31.60±2.66 31.70±2.77 0.143 0.887見習(xí)后49.22±3.44 40.22±2.88 10.988＜0.001系統(tǒng)化能力見習(xí)前30.22±2.44 30.33±2.41 0.176 0.861

續(xù)表2

表2 兩組見習(xí)生思維能力比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值自信心見習(xí)前27.55±2.33 27.22±2.22 0.562 0.577見習(xí)后41.66±3.77 35.77±2.55 7.088＜0.001求知欲見習(xí)前37.77±2.66 37.88±2.44 0.167 0.868見習(xí)后50.44±3.55 44.55±3.66 6.327＜0.001認(rèn)知成熟度見習(xí)前32.90±2.22 32.55±2.55 0.567 0.573見習(xí)后44.88±3.33 38.33±2.88 8.149＜0.001

2.3 兩組見習(xí)生教學(xué)滿意度比較

觀察組的教學(xué)靈活、教學(xué)水平、學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、學(xué)習(xí)積極性、創(chuàng)新精神培養(yǎng)、獨(dú)立解決問題、信息檢索能力、師生溝通交流評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組見習(xí)生教學(xué)滿意度對(duì)比［(±s)，分］

表3 兩組見習(xí)生教學(xué)滿意度對(duì)比［(±s)，分］

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值教學(xué)靈活91.05±2.48 81.88±3.65 11.382＜0.001教學(xué)水平91.35±2.34 80.55±3.82 13.205＜0.001學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)92.19±2.25 83.49±3.72 10.961＜0.001學(xué)習(xí)積極性90.26±2.63 82.60±3.92 8.888＜0.001創(chuàng)新精神培養(yǎng)93.21±2.16 82.54±3.81 13.344＜0.001獨(dú)立解決問題90.08±2.14 81.59±3.57 11.172＜0.001信息檢索能力91.95±2.48 81.88±3.35 13.233＜0.001師生溝通交流94.35±2.67 80.05±3.52 17.728＜0.001

3 討論

腎內(nèi)科教學(xué)具備自然科學(xué)和社會(huì)人文科學(xué)有機(jī)統(tǒng)一、課程多元化、臨床實(shí)踐性要求高等特征，且和其他臨床學(xué)科關(guān)聯(lián)性較大，易增加醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)難度[5]。見習(xí)是腎內(nèi)科教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，以往腎內(nèi)科教學(xué)以傳統(tǒng)教學(xué)模式為主，教師占據(jù)主體，以“灌輸式”““填鴨式”教學(xué)，無法充分調(diào)動(dòng)臨床學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，不利于其獨(dú)立思考能力提升，易引發(fā)見習(xí)生產(chǎn)生強(qiáng)烈的抵觸感、厭學(xué)感[6]。為此，臨床需探索效果比較理想的教學(xué)模式。PBL 教學(xué)模式以信息加工心理學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，尊重學(xué)生的主體地位，經(jīng)教師參與、小組討論等途徑，圍繞某一主題進(jìn)行研究，提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)其主觀能動(dòng)性[7]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組的基礎(chǔ)理論知識(shí)、病例分析、實(shí)踐操作考試成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明該方法可提高見習(xí)生理論知識(shí)、實(shí)踐技能成績(jī)，分析其原因可知：該方法可讓見習(xí)生首先了解典型病例，獨(dú)自對(duì)其進(jìn)行分析，后學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，并考量具體病例予以深度理解，針對(duì)其中的重難點(diǎn)、操作技巧、優(yōu)劣勢(shì)進(jìn)行集中討論，參閱資料提出帶有理論和循證依據(jù)的臨床診療方案[8]。該方法以真實(shí)的臨床病案為教學(xué)素材，經(jīng)帶教教師整體指導(dǎo)、把握，以問題為主，重點(diǎn)培養(yǎng)見習(xí)生的臨床思維意識(shí)，提高其病例分析能力[9]。兩組見習(xí)前的思維能力得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組見習(xí)后的尋找真相、開放思維、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度評(píng)分均高于見習(xí)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明該方法可提高醫(yī)學(xué)生思維能力，分析其原因可知：PBL 教學(xué)優(yōu)勢(shì)為轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位，從被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)中轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，教師提出問題后，見習(xí)生可獨(dú)立思考問題并及時(shí)給出診療方案，后經(jīng)教師予以總結(jié)、歸納，有助于增強(qiáng)見習(xí)生開放思維判斷能力，對(duì)其自身診療經(jīng)驗(yàn)豐富化有利，確保診療效果更理想[10]。通過一系列學(xué)習(xí)流程，鼓勵(lì)見習(xí)生以具體臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)做出診斷，強(qiáng)化其分析能力。此外，該方式可讓更多見習(xí)生積極參與其中，針對(duì)教學(xué)代表匯報(bào)的病例信息及時(shí)補(bǔ)充，可加深對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，激發(fā)其求知欲，強(qiáng)化其認(rèn)知成熟度[11]。觀察組的教學(xué)靈活、教學(xué)水平、學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、學(xué)習(xí)積極性、創(chuàng)新精神培養(yǎng)、獨(dú)立解決問題、信息檢索能力、師生溝通交流評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明該方法可提高教學(xué)滿意度，分析其原因可知：PBL 教學(xué)期間，教師選取典型病例，為醫(yī)學(xué)生構(gòu)建真實(shí)的臨床場(chǎng)景，讓學(xué)生置身其中的思考診療方案，充分調(diào)動(dòng)其對(duì)學(xué)習(xí)的積極性，后由教師針對(duì)醫(yī)學(xué)生易忽略的重難點(diǎn)問題進(jìn)行剖析，糾正見習(xí)生存在的錯(cuò)誤問題，確保醫(yī)學(xué)生從具體的病例中獲得更多可用信息，培養(yǎng)其創(chuàng)新精神[12-13]。

綜上所述，將PBL 教學(xué)模式應(yīng)用于腎內(nèi)科教學(xué)中，理論知識(shí)、實(shí)踐技能成績(jī)均較高，尋找真相、開放思維、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度評(píng)分也均顯著提高，同時(shí)還可提升教學(xué)靈活、教學(xué)水平滿意度，助力創(chuàng)新精神、學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，增進(jìn)師生關(guān)系，可普及。