王 勇 蔣中秋

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科,江蘇 南京 210036;2.江蘇省中醫(yī)院耳鼻喉科,江蘇 南京 210029)

神經(jīng)性耳鳴又稱感音神經(jīng)性耳鳴,是指在無(wú)外界刺激或外界聲源的條件下所產(chǎn)生的主觀蟬鳴聲、嗡嗡聲、嘶嘶聲等單調(diào)或混雜的異常聲音感覺(jué)[1]。神經(jīng)性耳鳴的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣,具體的發(fā)病原因尚不十分明確,臨床癥狀易受情緒干擾,且個(gè)體表現(xiàn)差異較大,故西醫(yī)治療效果往往并不十分滿意[2]?，F(xiàn)代《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》將神經(jīng)性耳鳴分為肝火上擾證、外邪侵犯證、痰火壅結(jié)證、氣滯血瘀證、腎精虧損證、脾胃虛弱證六個(gè)證型,此分型目前被大部分學(xué)者認(rèn)可,治療亦大多圍繞這些證型展開(kāi),并取得了很好療效,充分發(fā)揮了中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢(shì)。

蔣中秋,主任中醫(yī)師、教授,第三批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才,師從中醫(yī)現(xiàn)代耳鼻喉學(xué)科奠基人之一干祖望教授和無(wú)錫黃氏喉科學(xué)派,具有深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。蔣中秋教授根據(jù)現(xiàn)代社會(huì)人群的情志特點(diǎn),注重對(duì)患者情緒狀態(tài)的采集、分析及辨證,并基于《內(nèi)經(jīng)》理論,對(duì)神經(jīng)性耳鳴肝火上擾證的辨證治療進(jìn)行拓展,在傳統(tǒng)辨證的基礎(chǔ)上,提出“厥陰肝郁與君主失職共存”的病機(jī),現(xiàn)將其相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 現(xiàn)代社會(huì)人群的情緒特點(diǎn)與神經(jīng)性耳鳴

蔣中秋教授認(rèn)為,隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人們的飲食、居所、勞動(dòng)方式、環(huán)境、需求等都發(fā)生了翻天覆地的變化,現(xiàn)代人尤其是城市人群所面對(duì)的一個(gè)共性,就是“壓力”,無(wú)論老年人、中年人還是青年人,都經(jīng)歷或正在經(jīng)歷各種煩惱、不安、委屈和焦慮的情緒,這些情緒往往伴隨有抑郁、躁狂、失眠等[3]。除了成年人外,兒童的壓力常常容易被忽視,兒童的壓力可能來(lái)源于家庭教育、家庭不和諧、學(xué)校學(xué)業(yè)、教師教育及孩子自身性格特點(diǎn)等,也會(huì)產(chǎn)生抑郁、焦慮、急躁、失眠等情況[4]。研究已證實(shí),長(zhǎng)期過(guò)度的壓力生活事件可導(dǎo)致人體產(chǎn)生多種身心疾病[5]。溫芳芳等[6]有關(guān)壓力誘發(fā)復(fù)雜性耳鳴的調(diào)查研究結(jié)果顯示,壓力作為一個(gè)關(guān)鍵性的誘發(fā)因素,參與復(fù)雜性耳鳴的發(fā)生。相關(guān)研究表明,焦慮情緒和睡眠障礙與耳鳴密切相關(guān),并且可能是耳鳴的重要影響因素,焦慮情緒可能是通過(guò)影響大腦識(shí)別有用信息的能力,使大腦向聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)送不良信號(hào),導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)過(guò)敏甚至失認(rèn),另外睡眠的缺乏則可造成大腦中代謝物無(wú)法清除并不斷累積,從而增強(qiáng)了聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的交感神經(jīng)反應(yīng),這兩種情況都可能導(dǎo)致并加重耳鳴[7]。

2 《內(nèi)經(jīng)》厥陰肝郁與君主失職耳鳴理論

2.1 厥陰肝郁耳鳴理論 《素問(wèn)·五常政大論》言：“厥陰司天,風(fēng)氣下臨,脾氣上從而土且隆;黃起,水乃眚。土用革,體重肌肉痿,食減口爽。風(fēng)行太虛,云物搖動(dòng),目轉(zhuǎn)耳鳴。”“眚”,為災(zāi)害、疾病之意?！八?《爾雅釋言》為“差也”。厥陰肝木亢盛時(shí),其氣會(huì)乘臨脾土,而致脾氣受克,飲食不佳,如盜耗母氣,則腎水受病,如肝風(fēng)行于人體空竅,則會(huì)出現(xiàn)頭暈、目眩、耳鳴一系列癥狀?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》言：“木郁之發(fā),太虛?；?云物以擾,大風(fēng)乃至,屋發(fā)折木,木有變。故民病胃脘當(dāng)心而痛,上支兩脅,鬲咽不通,食飲不下,甚則耳鳴旋轉(zhuǎn),目不識(shí)人,善暴僵撲。”是指肝木郁極而發(fā),多有胃痛、飲食不下、耳鳴、眩暈,甚至失去意識(shí)而昏倒等疾病?！端貑?wèn)·至真要大論》言：“厥陰之勝,耳鳴頭眩憒憒欲吐,胃鬲如寒?！睉|憒即煩亂之意,此條是說(shuō)在六氣相勝的情況中,厥陰風(fēng)木之氣偏勝,會(huì)引發(fā)耳鳴頭眩,心中煩亂而欲嘔吐,胃脘橫膈處寒冷、耳鳴眩暈等。由上述理論可見(jiàn),肝木之氣亢盛,肝郁極而發(fā),“風(fēng)行太虛”,容易導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生。

2.2 君主失職耳鳴理論 心為君主之官,直接論述心與耳鳴的理論在《內(nèi)經(jīng)》中僅有一條,即《靈樞·邪氣臟腑病形》中論述脈象時(shí)記載：“心脈急甚者為瘈瘲……微緩,為伏梁,在心下,上下行,時(shí)唾血……微澀為血溢,維厥耳鳴,顛疾?！逼溆纸忉屨f(shuō)：“澀者多血少氣,微有寒?！睗瓰槊}象的一種,按其解釋,心脈“澀”為心之氣少血多,微有寒氣的征象,而此亦可導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生。氣為陽(yáng),主溫煦、固攝,當(dāng)心氣不足時(shí),則其陰寒內(nèi)生,心血失于固攝,而見(jiàn)血溢、維厥、耳鳴、顛疾等?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》言：“肝者,罷極之本……以生血?dú)?其味酸,其色蒼,此為陽(yáng)中之少陽(yáng),通于春氣?！惫矢尾坏珵椴匮K,同時(shí)也是陽(yáng)氣生發(fā)之臟,正如自然界的春季是一年中陽(yáng)氣生發(fā)之時(shí)一樣,春之后即為夏,夏氣通于心,春之陽(yáng)氣生發(fā)正常,則“夏三月,此謂蕃秀,天地氣交,萬(wàn)物華實(shí)”(《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》),可見(jiàn)肝氣與心氣之間是相承的關(guān)系。如情志不暢,肝氣不舒,少陽(yáng)之氣不得生發(fā),則可影響心之陽(yáng)氣的“華實(shí)”,導(dǎo)致心氣不足,陰寒內(nèi)生?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》又言：“愁憂恐懼則傷心?！薄额惤?jīng)》中也指出：“心為臟腑之主,而總統(tǒng)魂魄,兼該意志,故憂動(dòng)于心則肺應(yīng),思動(dòng)于心則脾應(yīng),怒動(dòng)于心則肝應(yīng),恐動(dòng)于心則腎應(yīng),此所以五志唯心所使也?！彼?情志對(duì)心的影響,不管是從損傷肝而涉及心的角度,還是對(duì)心的直接影響上,都可能發(fā)生耳鳴。由此可見(jiàn),《內(nèi)經(jīng)》與后世醫(yī)家在耳鳴發(fā)生病機(jī)上都給出了明確的解釋,心、肝可以互損,尤其肝郁與心火可以并存[8]。

3 蔣中秋教授辨治神經(jīng)性耳鳴肝火上擾證

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者已經(jīng)注意到情志與神經(jīng)性耳鳴的產(chǎn)生密切相關(guān),也提出了相關(guān)的治療策略,但辨證大多都囿于肝的辨證范疇[9-11]。而蔣中秋教授認(rèn)為,一個(gè)人的情志其實(shí)是抑郁、悲傷、焦慮、恐懼、易怒、煩躁等多種情緒的綜合,在對(duì)肝的影響上,其根據(jù)情緒行為的結(jié)果分為“情緒抑郁而不發(fā)作”和“情緒抑郁而后發(fā)作”兩類,在對(duì)臟腑的影響上,也非僅局限于肝。心為五臟六腑之大主,主脈而舍神,不論是先情志發(fā)作之神所感,還是情志發(fā)作后的神氣動(dòng)搖,均會(huì)影響到心神,正如《靈樞·邪氣臟腑病形》中所言“愁憂恐懼則傷心”?；诖?蔣中秋教授提出了情緒波動(dòng)人群神經(jīng)性耳鳴中肝郁有“發(fā)”與“不發(fā)”的區(qū)別,且“肝郁與君主失職共存”的病機(jī)觀點(diǎn),并將具有情緒頻繁波動(dòng)特點(diǎn)的神經(jīng)性耳鳴患者分為三種類型,一種為情緒抑郁生悶氣型,一種為情緒爆發(fā)發(fā)怒型,第三種為特殊類型,即女性月經(jīng)期耳鳴。

3.1 情緒抑郁生悶氣型 情緒抑郁生悶氣型患者主要表現(xiàn)為有各種的心思與不滿甚至怒火時(shí),不表現(xiàn)于外,自行壓抑控制而不發(fā)作。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝為風(fēng)木之臟,主疏泄而藏血,其氣升發(fā),喜條達(dá)而惡抑郁,故情志抑郁可影響肝氣的疏泄,而致肝氣郁結(jié)[12]。情緒頻繁波動(dòng)的人,日久則氣郁化火,而見(jiàn)煩躁、口苦、不眠,甚則乘脾土而致不適,抑郁導(dǎo)致生發(fā)之氣不足,則心氣無(wú)所奉,心之“血多氣少”而發(fā)生耳鳴。故氣機(jī)郁結(jié)伴君主失職是治療的切入點(diǎn),首選方劑為丹梔逍遙散加減,以理氣疏肝,清火養(yǎng)心[13]。伴有耳悶者加川芎、香附;睡眠不好者則加酸棗仁、知母、川芎、首烏藤;煩躁不安則加百合。

驗(yàn)案1 李某,女,42歲。2022年5月12日。主訴：左耳耳鳴4個(gè)月余就診?，F(xiàn)病史：平素情志壓抑,多焦慮,4個(gè)月前因生活、工作壓力大而出現(xiàn)左耳耳鳴,安靜時(shí)明顯,伴有心煩?？淘\：左耳耳鳴,焦躁,心煩,口干,口苦,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)玄稍數(shù)。查體：外耳道暢,鼓膜完整,聽(tīng)力檢查正常,聲導(dǎo)抗檢查正常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)診斷：耳鳴(氣郁化火,心君失職)。治則：疏肝理氣,清火養(yǎng)心。選方：丹梔逍遙散加減。用藥：牡丹皮10 g,焦梔子10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,醋柴胡12 g,茯苓10 g,炒白術(shù)10 g,炙甘草6 g,薄荷6 g,煅磁石30 g,醋五味子10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。2022年5月26日二診,左耳耳鳴明顯改善。前方繼續(xù)服用14劑。痊愈。

按：本例患者耳鳴是由壓力大,情志壓抑引起,以氣郁為主,伴有焦躁、心煩、口苦、口干等癥狀。情志壓抑,主要為肝氣不能舒暢,焦慮與憂愁伴隨,與思慮共存,憂傷肺,思傷脾,損心脈,故肺氣、脾氣、心脈均見(jiàn)受累,口干、口苦、心煩則有化火之征象,所以治療應(yīng)該肝、肺、脾、心同治。所用丹梔逍遙散加減方中,薄荷、醋柴胡疏理肝氣;牡丹皮、焦梔子清化火熱;當(dāng)歸補(bǔ)血中之氣而益心脈;白芍補(bǔ)陰以助脾肺;茯苓、炒白術(shù)、炙甘草健脾土以生肺金之氣;煅磁石、醋五味子咸寒入陰,酸以和陽(yáng),收斂降氣。如此肝氣得疏,脾肺得補(bǔ),心氣得充,郁火得清,則肺氣清凈,地氣得平,肝氣舒暢,病情則見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

3.2 情緒爆發(fā)發(fā)怒型 情緒爆發(fā)發(fā)怒型患者主要表現(xiàn)為遇到各種不滿時(shí),容易情緒激動(dòng)發(fā)怒,伴心煩,這類患者主要涉及的情緒包括大怒、煩躁、或憂傷等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,怒則氣上,暴怒傷陰[14]。怒為肝志,發(fā)怒則肝氣上逆,肝陰受傷,不能奉養(yǎng)心神,或氣逆心神受擾,故見(jiàn)心煩躁擾而不安;肺金本為肝木之夫,當(dāng)克制木氣,現(xiàn)肝氣大旺而逆上,辱肺金而襲其子,則肺金失其調(diào)暢,加之如有郁火灼金,則肺氣不清,失其清肅斂降之職。本類耳鳴涉及的是肝、心、肺,以火炎、刑金為主,故以清心平肝肅肺為切入點(diǎn),選方導(dǎo)赤散合酸棗仁湯加減。

驗(yàn)案2 顧某,男,36歲。2022年5月12日初診。主訴：雙耳耳鳴10年左右。現(xiàn)病史：平素心煩易怒,常伴有雙耳耳鳴,右耳明顯,服用銀杏葉片、甲鈷胺后稍有改善?？淘\：雙耳耳鳴,右耳明顯,聽(tīng)力正常,口干,口苦,大便偏稀,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。查體：雙耳外耳道暢,鼓膜完整,聽(tīng)力檢查及聲導(dǎo)抗檢查均正常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)診斷：耳鳴(心火上炎,心神不寧,脾肺受累)。治則：清心泄火,降氣寧心,健脾補(bǔ)金。選方：導(dǎo)赤散、酸棗仁湯合四君子湯加減。用藥：生地黃10 g,燈心草5 g,淡竹葉10 g,菊花10 g,夏枯草10 g,遠(yuǎn)志6 g,磁石30 g,醋五味10 g,酸棗仁10 g,知母10 g,半夏10 g,益母草10 g,黨參10 g,白術(shù)10 g,柴胡10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。2022年5月26日二診,患者耳鳴改善,上藥繼服14劑,囑調(diào)暢情志。

按：本例患者平素?zé)┰暌着?中醫(yī)學(xué)有云怒傷肝,陰血耗傷,滋生心火,而出現(xiàn)耳鳴。故藥用導(dǎo)赤散清心火;酸棗仁湯滋養(yǎng)心肝之陰以安神;菊花、夏枯草、益母草清肝火;磁石潛上亢之陽(yáng);遠(yuǎn)志使心腎相交;黨參、白術(shù)、柴胡、半夏益氣升清而降濁。全方以升清陽(yáng)降濁,潛陽(yáng)鎮(zhèn)逆,而清上逆陰火為目的,使得升降和順,耳鳴自除。

3.3 女性月經(jīng)期 耳鳴蔣中秋教授尤其關(guān)注女性患者是否為月經(jīng)期發(fā)病,月經(jīng)期作為女性特有且特殊的人體生理期,根據(jù)《傷寒論》第144條記載“婦人中風(fēng),七八日續(xù)得寒熱,發(fā)作有時(shí),經(jīng)水適斷者,此為熱入血室,其血必結(jié),故使如瘧狀,發(fā)作有時(shí),小柴胡湯主之”,表明月經(jīng)期的女性氣血俱虛,機(jī)體抗邪不力,邪氣容易稽留不去,甚至有化熱內(nèi)陷入于血室的情況發(fā)生,而表現(xiàn)為月經(jīng)量變少。因此不論什么疾病,月經(jīng)期間均為“氣盡血弱”的素體,治療均考慮用小柴胡類方劑以加減[15-16]。而少陽(yáng)相關(guān)耳鳴在《內(nèi)經(jīng)》中亦有論述,《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“……三之氣,天政布,風(fēng)乃時(shí)舉,民病泣出,耳鳴掉眩?！比畾?即為少陽(yáng)之氣,少陽(yáng)為火,火氣上襲空竅,則可見(jiàn)多淚、耳鳴、眩暈?！吧訇?yáng)所至為喉痹,耳鳴嘔涌……”,所以如果遇到女性月經(jīng)期發(fā)生耳鳴的患者,均以小柴胡湯類主方進(jìn)行加減治療。

驗(yàn)案3 孟某,女,23歲。2019年3月4日初診。主訴：右耳聽(tīng)力下降伴頭暈15天?，F(xiàn)病史：患者20天前月經(jīng)來(lái)臨,痛經(jīng)嚴(yán)重,自服止痛藥后,常伴有夜間興奮難以入眠,后檢索藥物中含有咖啡因成分隨停用,由于睡眠不足疲倦,加之月經(jīng)期間抵抗力下降,外感風(fēng)寒出現(xiàn)鼻塞、頭暈癥狀,后又出現(xiàn)右耳聽(tīng)力下降,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“右耳低頻下降型神經(jīng)性耳聾”,服用甲鈷胺、強(qiáng)的松治療后聽(tīng)力提高,但仍有頭暈、耳鳴癥狀。刻診：頭暈,耳鳴,平素正常月經(jīng)期5天左右,本次月經(jīng)期僅持續(xù)2天,且量少有血塊,舌質(zhì)淡紅,苔少,脈細(xì)。查體：雙耳外耳道暢,鼓膜完整,聽(tīng)力檢查及聲導(dǎo)抗檢查均正常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)診斷：耳鳴(外感傷寒,熱入血室,聽(tīng)宮受損)。治則：和解少陽(yáng),平肝熄風(fēng)。處方：小柴胡湯加味。用藥：柴胡20 g,半夏10 g,黨參15 g,炙甘草5 g,黃芩10 g,大棗10 g,天麻10 g,鉤藤10 g,蒺藜10 g,生姜4片。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。

按：“熱入血室”之論述最早見(jiàn)于《傷寒論》,是指婦女血室(子宮)空虛之際,感受外邪,邪熱乘虛侵入血室,與血相搏所出現(xiàn)的病癥。本例患者經(jīng)期誤服藥物導(dǎo)致正氣受損,又受風(fēng)寒侵襲,邪熱蘊(yùn)結(jié),瘀熱內(nèi)阻,所以經(jīng)血驟然減少還見(jiàn)血塊,并伴有頭暈、耳鳴,主要還是系外感所致,故用小柴胡湯加味治療。方中小柴胡湯解表散熱,和解少陽(yáng);天麻、鉤藤祛風(fēng)通絡(luò);蒺藜活血祛風(fēng)。全方既解決外感風(fēng)寒耳鳴的并發(fā)癥,又解決熱入血室的月經(jīng)血斷。

4 小結(jié)

肝火上擾證是神經(jīng)性耳鳴臨床上最常見(jiàn)的證型之一,也是研究的熱點(diǎn),其一般以情緒發(fā)作作為辨證的重要依據(jù)[17],而蔣中秋教授在臨床中又善于發(fā)現(xiàn)情緒的諸多區(qū)別,并依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》厥陰肝郁和君主失職耳鳴相關(guān)理論,在充分分析與總結(jié)現(xiàn)代人群情緒特點(diǎn)的前提下,針對(duì)情緒波動(dòng)頻繁的神經(jīng)性耳鳴患者,展開(kāi)詳細(xì)辨證,又具體歸納為3種類型進(jìn)行辨證施治,在傳統(tǒng)肝火上擾證的基礎(chǔ)上,拓展并細(xì)化了情志導(dǎo)致耳鳴的病因病機(jī),提出了非肝之一臟為病,同時(shí)更伴有心君失職,并確立方劑進(jìn)行治療,取得了較好的效果,尤其是蔣中秋教授提出的月經(jīng)期耳鳴的概念,值得關(guān)注。