謝子凡，陳旖鹛，曾麗

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，廣東廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)科，廣東廣州510000

糖尿病是當(dāng)前臨床中的一種常見病、多發(fā)病，當(dāng)前病情進(jìn)展后，會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，尤以眼部并發(fā)癥較常見，最常見的有糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、白內(nèi)障等[1]。在診斷、治療眼底病時(shí)，不僅需要理想的瞳孔直徑，而且還需透明的屈光間質(zhì)，這是基礎(chǔ)前提[2]。針對(duì)并發(fā)白內(nèi)障的DR 患者，許多研究建議盡早實(shí)施手術(shù)治療，但從既往臨床實(shí)踐中得知，一些DR 患者在手術(shù)前，能夠達(dá)到理想的瞳孔直徑，但是在對(duì)其實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)后，卻發(fā)生了散瞳困難的情況[3]。因?yàn)樵谝曇吧洗嬖诓煌潭仁芟耷闆r，會(huì)對(duì)術(shù)后觀察、診治DR 患者眼底疾病造成影響，所以，術(shù)后出現(xiàn)散瞳困難情況是當(dāng)前臨床需給予解決的重點(diǎn)問題[4]?，F(xiàn)階段，臨床中缺少對(duì)術(shù)后散瞳造成影響的因素研究與報(bào)道[5]，故本文收集2018 年2 月—2023 年1 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院治療的DR 并發(fā)白內(nèi)障患者72 例（72 眼），分析其術(shù)后所出現(xiàn)的瞳孔變化情況，探討其具體的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集在本院住院治療的DR 并發(fā)白內(nèi)障患者72例（72 眼），年齡40~74 歲，平均（56.37±3.12）歲；男39 例（39 眼），女（33 例，33 眼）。本研究已得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者或家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均與《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年）》所給出的DR 診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[6]；均行白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入手術(shù)；均為右眼；認(rèn)知功能正常，可配合完成各項(xiàng)檢查；術(shù)前通過充分散瞳后瞳孔直徑都>6 mm；糖尿病患者研究前均實(shí)施控血糖干預(yù)（給予降糖藥等），血糖水平均<8.0 mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有眼部用藥經(jīng)歷，或是有對(duì)瞳孔功能造成影響的全身藥物治療史；高度近視；患有對(duì)瞳孔造成影響的其他疾病，比如Horner 綜合征及強(qiáng)直性瞳孔等；合并有視神經(jīng)萎縮、眼外傷、青光眼及瞳孔粘連等疾病。

1.3 方法

所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)治療，術(shù)后依據(jù)有無發(fā)生瞳孔改變將其分成兩組，將沒有發(fā)生瞳孔未改變的患者[32 例（32眼）]作為對(duì)照組，發(fā)生瞳孔改變的患者[40 例（40眼）]作為研究組，統(tǒng)計(jì)兩組各項(xiàng)資料，如年齡、性別、糖尿病病程、DR 嚴(yán)重程度（增殖期、非增殖期）、糖化血紅蛋白（≤8.4%、8.4%~≤13.4%與>13.4%）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例(n)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以多元Logistic 回歸分析法開展回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比

在72 例患者中，白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生瞳孔改變40例（40 眼），占比為55.56%，未發(fā)生瞳孔改變?yōu)?2 例（32 眼）；兩組年齡、性別、糖化血紅蛋白經(jīng)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而糖尿病病程、DR 嚴(yán)重程度對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 影響術(shù)后瞳孔改變的多元Logistic 回歸分析

將術(shù)后瞳孔改變當(dāng)作因變量，把以上經(jīng)檢驗(yàn)證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入到回歸方程當(dāng)中（糖尿病病程：0=<10 年，1=≥10 年；DR 嚴(yán)重程度：0=非增殖期DR，1=增殖期DR），進(jìn)行多元Logistic 回歸分析，結(jié)果表明，DR 嚴(yán)重程度、糖尿病病程均為影響術(shù)后瞳孔改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

表2 多元Logistic 回歸分析

3 討論

許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)[7-8]，在白內(nèi)障術(shù)后3~6 個(gè)月時(shí)，DR 會(huì)有進(jìn)展速度加快的趨勢(shì)，因此，對(duì)于處于增殖期的DR 患者，須在術(shù)后2 周~1 個(gè)月內(nèi)，盡快實(shí)施光凝治療，以此能有效控制DR 的進(jìn)展。但需指出的是，一些DR 患者在白內(nèi)障手術(shù)后的散瞳瞳孔直徑上，難以達(dá)到術(shù)前的理想狀態(tài)，而當(dāng)瞳孔較小時(shí)，會(huì)使眼底相對(duì)應(yīng)的可觀察范圍縮小，從而增加白內(nèi)障術(shù)后DR 的治療難度。

有學(xué)者經(jīng)研究后得知，糖尿病患者的血-房水屏障處于被破壞狀態(tài)，而白內(nèi)障手術(shù)的實(shí)施，會(huì)進(jìn)一步加重此屏障的破壞[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，DR 患者的散瞳效果，密切相關(guān)于糖尿病病程，糖尿病病程較長(zhǎng)者，其瞳孔往往更難以散開[10]。有報(bào)道指出，由于糖尿病引起眼部微血管病變，造成長(zhǎng)期缺血狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，即虹膜肌肉系統(tǒng)和與虹膜開大肌、括約肌相鄰的神經(jīng)末梢超微結(jié)構(gòu)異常，使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔擴(kuò)大肌功能下降，瞳孔不易散大[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者的前房炎癥反應(yīng)當(dāng)中，房水閃輝會(huì)有顯著增加，尤其是處于增殖期的DR 患者，其在具體的房水閃輝程度，相比于非增殖期DR 患者，要明顯更高，提示伴隨DR 病情的加重，前房炎癥反應(yīng)會(huì)逐級(jí)加重。而前房的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致虹膜功能與形態(tài)上的損傷，使其對(duì)光反射遲鈍化[12-13]。因此，從上述研究可知，DR 并發(fā)白內(nèi)障患者在白內(nèi)障手術(shù)后，易發(fā)生瞳孔改變。故有必要分析DR 并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生瞳孔改變的主要誘因，為臨床防治提供支撐。

本文圍繞DR 并發(fā)白內(nèi)障患者，在白內(nèi)障術(shù)后，依據(jù)有無發(fā)生瞳孔改變將其分成對(duì)照組（未發(fā)生瞳孔改變）與研究組（發(fā)生瞳孔改變），對(duì)比兩組各項(xiàng)資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在年齡、性別、糖化血紅蛋白上通過對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是在糖尿病病程、DR 嚴(yán)重程度上經(jīng)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)論相一致[14-15]。表明糖尿病病程、DR 嚴(yán)重程度可能是造成術(shù)后瞳孔改變的主要因素。而經(jīng)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，DR 嚴(yán)重程度、糖尿病病程都是對(duì)術(shù)后瞳孔改變?cè)斐捎绊懙莫?dú)立危險(xiǎn)因素。提示在白內(nèi)障術(shù)后，糖尿病患者的瞳孔有明顯縮小，其病情嚴(yán)重程度以及糖尿病病程為其主要影響因素。所以，做好白內(nèi)障術(shù)后DR 患者的瞳孔管理工作，尤為必要，尤其是處于增殖期以及有著較長(zhǎng)糖尿病病程的患者，不僅要保證術(shù)前患者血糖維持正常狀態(tài)，術(shù)中操作動(dòng)作輕柔；而且還需要重視術(shù)后瞳孔改變，預(yù)防患者后續(xù)治療被延誤情況的發(fā)生[16-17]。

綜上所述，DR 嚴(yán)重程度、糖尿病病程是對(duì)DR并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后瞳孔改變?cè)斐捎绊懙闹饕蛩?。但需指出的是，由于本文研究例?shù)偏少，時(shí)間偏短，影響因素涵蓋不全面，因而整體評(píng)價(jià)結(jié)果不全面，今后會(huì)增加樣本數(shù)，延長(zhǎng)樣本時(shí)間，增加影響因素指標(biāo)，使結(jié)果更為全面、深入與客觀。