潘諭浩，萬(wàn)躉，鄧軒賡，石華剛，宋偲茂，顧韜，侯偉，蔣文斌，崔偉，曹敏

（1.成都體育學(xué)院，四川成都 610041; 2.四川省骨科醫(yī)院脊柱外科，四川成都 610041）

腰退行性疾病對(duì)患者的勞動(dòng)能力、正常生活造成影響。65 歲以上人群患腰退行性疾病的比例達(dá)90%［1］，對(duì)于保守治療無(wú)效的患者需要手術(shù)治療。對(duì)比傳統(tǒng)開放手術(shù)，80%的患者更愿意選擇微創(chuàng)手術(shù)［2］。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,Mis-TLIF）最先由Foley［3］引入，具有對(duì)椎旁肌肉以及組織創(chuàng)傷小，術(shù)中失血少以及術(shù)后康復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)［4，5］，作為微創(chuàng)術(shù)式已被眾多臨床工作者認(rèn)可［6，7］。近年來(lái)脊柱手術(shù)朝著微創(chuàng)方向發(fā)展迅速，斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion,OLIF）由Mayer［8］首次報(bào)道，通過腰大肌入路間接減壓，對(duì)比Mis-TLIF 而言在術(shù)中出血、疼痛緩解、椎間隙高度改善及融合器下沉發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)［9，10］，但在遠(yuǎn)期療效上兩者并無(wú)顯著差異。且OLIF 間接減壓的方式存在減壓不徹底的可能，無(wú)法處理嚴(yán)重的中央型椎管狹窄以及后縱韌帶骨化［11］。Dong 等［12］將內(nèi)鏡椎間盤切除與OLIF 結(jié)合（endoscopic discectomy-assisted oblique lumbar interbody fusion,ED-OLIF）可以顯著增加OLIF 的間接減壓效果，Park 等［13］將ED-OLIF 與TLIF 對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者創(chuàng)傷顯著小于后者。然而截至目前，關(guān)于ED-OLIF與Mis-TLIF 的對(duì)比研究較少，ED-OLIF 相對(duì)Mis-TLIF 療效是否有差異還需要臨床病例及隨訪來(lái)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合腰退行性變疾病，包括椎間盤突出、腰椎滑脫、椎管狹窄、退行性滑脫、翻修；（2）影像學(xué)表現(xiàn)與臨床責(zé)任節(jié)段相符；（3）保守治療3 個(gè)月無(wú)效者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他術(shù)式或術(shù)式不完整者；（2）合并惡性腫瘤、感染及創(chuàng)傷患者；（3）數(shù)據(jù)不完整或隨訪缺失患者；（4）Cobb 角＞30°的脊柱側(cè)凸。

1.2 一般資料

回顧性分析四川省骨科醫(yī)院脊柱外科2016 年8月—2020 年6 月手術(shù)治療的腰退行性疾病患者的臨床資料，共51 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，26 例采用ED-OLIF 術(shù)，25 例采用Mis-TLIF。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者年齡、性別、BMI、診斷、病程以及手術(shù)節(jié)段的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且簽署同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

ED-OLIF 組：全麻后取俯臥位，透視定位病變節(jié)段，穿刺針穿刺，于定位點(diǎn)做切口，擴(kuò)張管道逐級(jí)擴(kuò)張后使用鏡下磨鉆磨除殘余病變椎體患側(cè)上關(guān)節(jié)突成形，置入工作導(dǎo)管、內(nèi)鏡。髓核鉗夾除髓核組織，雙頻射頻電極消融髓核，并燒灼成形纖維環(huán)。減壓完成后退出內(nèi)鏡及工作套管，縫合切口。再取側(cè)臥位，透視定位，平病變椎間盤椎間隙前方腋前線處作切口線，沿標(biāo)線作斜切口，切開皮膚沿腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌鈍性分離，分開腹橫筋膜到腹后間隙，沿患側(cè)腰大肌前緣向后分離顯露病變椎間盤患側(cè)前方，透視檢查節(jié)段正確，放置通道。切開病變椎間盤患側(cè)前方，切除椎間盤，椎管減壓，試模后放置融合器。上、下位椎體側(cè)方釘棒內(nèi)固定，透視確認(rèn)內(nèi)固定及融合器位置，關(guān)閉切口。

Mis-TLIF 組：全麻后取俯臥位，于病變棘突患側(cè)行縱切口，探及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上稍作剝離并放置擴(kuò)張通道，清理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除上位椎體患側(cè)部分椎板及上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體部分上關(guān)節(jié)突及黃韌帶后暴露患側(cè)側(cè)隱窩，切除增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突，暫保留黃韌帶，顯露病變椎間盤纖維環(huán)，環(huán)形切開纖維環(huán)，依次使用鉸刀及環(huán)形刮匙刮除間盤組織及終板軟骨后，試模后放置融合器。從椎板剝離對(duì)側(cè)黃韌帶，于黃韌帶背面小骨刀切除部分椎板擴(kuò)大椎管，再將兩側(cè)增厚黃韌帶咬除，完全顯露硬膜囊，探查雙側(cè)神經(jīng)根、黃韌帶無(wú)壓迫后經(jīng)肌間隙入路下置入雙側(cè)椎弓根螺釘，透視螺釘位置無(wú)誤，融合器位置理想后，安裝雙側(cè)鈦棒，擰入螺帽并鎖緊，再次透視確認(rèn)，斷掉釘尾并再次擰緊。關(guān)閉切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、腰痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA） 和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測(cè)量椎間隙高度（disc height,DH） 及腰前凸角（lumbar lordosis,LL），采用Bridwell 等級(jí)評(píng)估椎體間的融合情況［14］。I 級(jí)：骨小梁和上下終版連接且融合器完整；II 級(jí)：骨小梁和上下終版連接不充分但融合器完整，融合器與上下終版之間不存在間隙；III級(jí)：融合器完整，融合器與上下終版之間有間隙；IV級(jí)：融合器下沉，延遲融合或融合失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

圍手術(shù)資料見表2。ED-OLIF 組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于Mis-TLIF 組（P＜0.05），但ED-OLIF 組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量以及下地行走時(shí)間顯著優(yōu)于Mis-TLIF 組（P＜0.05）；兩組術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合等級(jí)以及住院天數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早期并發(fā)癥方面，ED-OLIF 組1 例（3.8%）術(shù)后一過性股四頭肌無(wú)力，術(shù)后第4 d 恢復(fù)正常，Mis-TLIF 組3 例（12.0%）腦脊液漏，經(jīng)切口加壓包扎等處理后痊愈出院。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪14～48 個(gè)月，平均（29.8±11.3）個(gè)月。兩組隨訪結(jié)果見表3，ED-OLIF 組恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于Mis-TLIF 組（P＜0.05）。隨著推移，兩組JOA 評(píng)分顯著增加（P＜0.05），VAS、ODI 評(píng)分顯著降低（P＜0.05）；術(shù)前，兩組間上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院時(shí)ED-OLIF 組上述評(píng)分顯著優(yōu)于Mis-TLIF 組（P＜0.05），術(shù)后6 個(gè)月ED-OLIF 組JOA 評(píng)分顯著高于Mis-TLIF 組（P＜0.05），其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時(shí)兩組上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪過程中，ED-OLIF 組患者均無(wú)疼痛或神經(jīng)癥狀加劇，無(wú)需手術(shù)翻修者；Mis-TLIF組4 例患者在術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)仍訴腰背部脹痛，復(fù)查X 線片示內(nèi)固定位置良好穩(wěn)定，融合器未見下沉，予口服甲鈷胺片、鹽酸替扎尼定片等對(duì)癥治療，囑咐患者功能鍛煉后癥狀改善。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

指標(biāo)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(d)腰痛VAS 評(píng)分(分)時(shí)間點(diǎn)術(shù)前出院時(shí)術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值術(shù)前出院時(shí)術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值術(shù)前出院時(shí)術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值P 值＜0.001 0.632＜0.001 0.067 0.132 JOA 評(píng)分(分)0.132＜0.001 0.003 0.966 ODI 評(píng)分(%)0.748 0.014 0.931 0.403 ED-OLIF 組（n=26）28.7±4.1 7.2±0.8 3.0±0.7 1.6±0.6 1.6±0.7＜0.001 17.5±4.5 20.6±4.5 25.9±2.3 27.5±1.4＜0.001 31.7±9.7 33.4±12.6 7.5±5.5 5.5±6.1＜0.001 Mis-TLIF 組（n=25）46.0±5.3 7.1±0.9 3.9±0.9 2.0±0.7 1.3±0.5＜0.001 15.6±4.1 16.6±2.0 23.6±2.6 27.5±1.6＜0.001 30.9±9.0 35.2±3.7 7.1±3.7 4.1±5.6＜0.001

2.3 影像評(píng)估

兩組影像學(xué)結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)椎間隙高度均顯著增加（P＜0.05），腰椎前凸角、Bridwell 等級(jí)無(wú)顯著變化（P＞0.05）。相同時(shí)間點(diǎn)，兩組上述影像指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未發(fā)生融合器沉降、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥；Bridwell等級(jí)提示ED-OLIF 組融合率為88.5%，Mis-TLIF 組為92.0%。ED-OLIF 組典型病例影像見圖1，Mis-TLIF 組見圖2。

圖1 患者，男，49 歲，反復(fù)腰骶部疼痛左下肢根性痛，行ED-OLIF。1a: 術(shù)前CT 提示L4/5 椎間隙變窄；1b: 術(shù)前MRI 提示L4/5 椎間盤脫垂；1c: 末次隨訪正位X 線片示內(nèi)固定位置良好、穩(wěn)定；1d: 末次隨訪側(cè)位X 線片示腰前凸恢復(fù)良好。

圖2 患者，男，67 歲，腰部疼痛伴右下肢放射痛，行Mis-TLIF。2a: 術(shù)前橫斷面CT 示L4/5 椎間盤脫出；2b: 術(shù)前矢狀面MRI 示L4/5 椎間盤脫出變性；2c: 末次隨訪正位X 線片示內(nèi)固定位置良好、穩(wěn)定；2d: 末次隨訪側(cè)位X 線片示Bridwell 椎間融合分級(jí)II 級(jí)。

表4 兩組患者影像資料與比較

3 討 論

對(duì)于腰退變性疾病，Mis-TLIF 作為一種常用的微創(chuàng)手術(shù)方式適用于椎間盤突出、滑脫、椎管狹窄以及脊柱畸形［15］，對(duì)比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有手術(shù)切口較小、保留后方結(jié)構(gòu)、減少術(shù)中出血以及增加穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)［7］。然而，一項(xiàng)薈萃分析表明OLIF 較Mis-TLIF在術(shù)中出血量、疼痛緩解、椎間隙高度改善及融合器下沉發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)［10］。但是，在遠(yuǎn)期療效上兩者相近，且OLIF 適應(yīng)證有限，對(duì)于嚴(yán)重中央型椎管狹窄、后縱韌帶骨化無(wú)法處理，如何保留OLIF微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)并擴(kuò)大其適應(yīng)證？?jī)?nèi)鏡技術(shù)解決了這一難題，內(nèi)鏡結(jié)合OLIF 拓寬了OLIF 適應(yīng)證，然而，內(nèi)鏡結(jié)合OLIF 與Mis-TLIF 對(duì)比仍少有報(bào)道。

為了驗(yàn)證內(nèi)鏡結(jié)合OLIF 的優(yōu)勢(shì)，筆者將其與Mis-TLIF 對(duì)比發(fā)現(xiàn)：（1）相對(duì)于Mis-TLIF，內(nèi)鏡結(jié)合OLIF 切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量更少，下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間更短，出院時(shí)疼痛改善更顯著，功能恢復(fù)更快，究其原因，OLIF 避開了后路椎旁肌，在腰大肌與髂血管的間隙開窗，使得術(shù)中失血和手術(shù)帶來(lái)的破壞大大降低［16］，且內(nèi)鏡對(duì)于椎旁肌肉以及組織影響較小，Park 等［13］報(bào)道了20 例結(jié)合內(nèi)鏡OLIF 與20 例TLIF 的對(duì)比發(fā)現(xiàn)前者術(shù)中出血顯著少于后者，盡管Mis-TLIF 較TLIF 更微創(chuàng)，但仍無(wú)法避免對(duì)后方結(jié)構(gòu)的破壞，Mis-TLIF 對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷大以及長(zhǎng)時(shí)間剝離腰旁肌會(huì)造成術(shù)后恢復(fù)緩慢以及慢性腰痛的問題［17］。內(nèi)鏡結(jié)合OLIF 減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血，減小了對(duì)椎管的影響，降低了神經(jīng)根粘連的可能性，盡管內(nèi)鏡需要切除部分關(guān)節(jié)突，但是相對(duì)Mis-TLIF 來(lái)說最大程度地保留后方結(jié)構(gòu)完整，使術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性得到了增加；（2）手術(shù)并發(fā)癥方面：ED-OLIF 組出現(xiàn)1 例術(shù)后一過性的股四頭肌無(wú)力，除一過性的股四頭肌無(wú)力外，OLIF 也存在術(shù)中損傷腹主動(dòng)靜脈、節(jié)段動(dòng)脈、神經(jīng)以及輸尿管的風(fēng)險(xiǎn)［18，19］，本研究中ED-OLIF 組并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，Abe［18］報(bào)道了155 例OLIF 患者的并發(fā)癥發(fā)生率為48.3%，其中一過性大腿無(wú)力發(fā)生率為13.5%，沈俊宏等［19］報(bào)道了86 例行OLIF 患者并發(fā)癥發(fā)生率為38.4%，作者認(rèn)為本研究并發(fā)癥發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道的原因是樣本量較小導(dǎo)致的，未來(lái)需要更進(jìn)一步研究；（3）影像學(xué)方面：兩組均較術(shù)前獲得顯著的椎間隙高度恢復(fù)，但在腰前凸恢復(fù)以及bridwell 椎間融合等級(jí)上并無(wú)差異，既往研究表明OLIF 較Mis-TLIF在融合率方面相似，但在椎間隙高度和腰前凸恢復(fù)上前者更具優(yōu)勢(shì)［20，21］。盡管如此，ED-OLIF 組融合率為88.5%稍低于Mis-TLIF 組的92%，作者認(rèn)為EDOLIF 組融合率稍低的原因可能是采用側(cè)方螺釘固定導(dǎo)致的，Le 等［22］發(fā)現(xiàn)相對(duì)于經(jīng)皮后路固定，側(cè)方固定融合器沉降的發(fā)生率為24.5%，郎昭等［23］對(duì)14 例OLIF 側(cè)方固定的患者和12 例OLIF 后路固定的患者進(jìn)行了半年的隨訪，發(fā)現(xiàn)側(cè)方固定融合器沉降的發(fā)生率為12%，而后路固定則未發(fā)生融合器沉降。其次，作者未分析患者骨密度，Ran 等［24］發(fā)現(xiàn)術(shù)前較低的椎體CT 值會(huì)導(dǎo)致融合器沉降，李瑤等［25］發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松為融合器沉降的危險(xiǎn)因素，針對(duì)骨密度較低的患者需要規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療來(lái)預(yù)防融合器沉降的發(fā)生。

總之，對(duì)于腰退行性疾病的患者，內(nèi)鏡結(jié)合OLIF 較Mis-TLIF 手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛緩解以及功能恢復(fù)更快，更符合快速康復(fù)理念。