包利帥，吳偉，鐘喜紅，汪琳休，嚴鈺皓，武昊偉，梁益建

［1.成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院（核工業(yè)四一六醫(yī)院）骨科，四川成都 610000；2.成都市第三人民醫(yī)院骨科，四川成都 610000］

脊柱結核是最常見的骨關節(jié)結核［1］，約占所有結核病的1%～3%，脊柱結核常導致神經(jīng)功能缺損和隨后的功能惡化［2］，特別是在脊柱結核后期會導致嚴重的角狀后凸畸形［3］，致殘率高，治療難度大［4，5］。盡管近年來脊柱外科手術技術及手術器械得到了極大的提高及改善，通常情況下矯形手術采用頂椎處截骨，經(jīng)椎弓根截骨、閉合-開放楔形截骨、全椎體截骨等術式取得了令人滿意的效果［6］，但頂椎處由于椎管狹窄、脊髓受壓嚴重、局部血供差等特點使得矯形術后發(fā)生脊髓損傷的可能性更高［7］，本研究在脊柱后凸頂椎下方相對正常的椎體處進行截骨矯正，通過避開病灶區(qū)的手術操作以達到降低手術風險及難度的目的。本院2019 年—2021 年采用該方法治療陳舊性脊柱結核角狀后凸畸形患者14 例，現(xiàn)將手術技術及初步臨床效果報告如下。

1 手術技術

1.1 術前準備

患者術前均表現(xiàn)明顯脊柱后凸畸形（圖1a），入院后完善影像學檢查，包括全脊柱X 線、全脊柱CT和全脊柱MRI（圖1b）。加強全身營養(yǎng)支持，糾正貧血，定期復查炎癥指標。囑患者進行心肺功能鍛煉，完善相關檢查后進行頭盆環(huán)牽引手術，持續(xù)牽引時間約3 個月，使得脊柱變得相對柔軟。矯形手術前拆除頭盆環(huán)并囑患者絕對臥床，矯形術中常規(guī)行神經(jīng)電生理監(jiān)測，包括感覺誘發(fā)電位（sensory evoked potential,SEP）和運動誘發(fā)電位（motor evoked potential,MEP）。

1.2 麻醉與體位

采用全身麻醉，矯形手術采用俯臥位，雙側(cè)大腿下方放置氣枕（圖1c）。

1.3 手術方法

行后路縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，充分顯露固定節(jié)段。分別于頂椎近側(cè)置入4 對萬向椎弓釘，在頂椎遠側(cè)置入3 對萬向螺釘，透視確認螺釘均位于椎弓根內(nèi)。咬骨鉗咬除頂椎及下方需要截骨椎體的棘突及椎板，擴大椎管減壓。使用脊柱5.5 釘棒系統(tǒng)鈦棒連接術者對側(cè)的椎弓根螺釘進行臨時固定（圖1d），避免截骨時椎體移位。選擇頂椎下方解剖結構正常的椎體經(jīng)椎弓根外側(cè)行骨膜下剝離，暴露該椎體及其上下的椎間盤及其下位椎體的一部分，使用超聲骨刀完整切除整個椎體及鄰近的椎間盤、其下位椎體的一部分，截骨滿意后嚴格止血，助手將氣枕充氣至雙側(cè)大腿高于身體的體位，安裝術者側(cè)椎弓根鈦棒，松開對側(cè)臨時固定鈦棒，部分矯形脊柱后凸畸形。預彎對側(cè)鈦棒并連接，松開術者側(cè)鈦棒并加大其前凸，脊柱后凸進一步矯正，如此反復直到脊柱矯形滿意（圖1e）。安放3 根橫向連接桿，將椎板后方鑿成魚鱗狀后，將患者自體的棘突及截骨椎體的骨松質(zhì)放置于截骨上下椎體椎板的側(cè)后方進行植骨融合，截骨處于前方及側(cè)方進行植骨融合（圖1f），手術全程神經(jīng)電生理監(jiān)測，肌層下放置2 枚引流管，逐層縫合切口，術中全程神經(jīng)電生理監(jiān)測。

1.4 術后處理

術后預防使用抗生素至術后48 h，術后48 h 內(nèi)根據(jù)引流情況拔除引流管，若合并腦脊液漏可延后至術后10 d 拔管，囑患者于床上行雙下肢及腰背部肌肉功能鍛煉，復查全脊柱X 線及全脊柱CT（圖1g），術后2 周佩戴支具離床活動（圖1h）。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組共14 例患者，均為陳舊性脊柱結核性后凸，其中男4 例，女10 例，年齡（27.2±13.2）歲，所有患者既往均有明確的肺結核或脊柱竇道流膿病史，現(xiàn)已治愈，符合脊柱結核的影像學表現(xiàn)，后凸Cobb 角均＞100°。排除其他疾病導致的單純性脊柱后凸，如退變性后凸、神經(jīng)纖維瘤病導致的后凸等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬均知情同意。

2.2 初步結果

14 例患者均順利完成手術，無死亡病例，手術時間平均（9.8±2.3）h，術中出血量平均（2 150.0±937.9）ml，其中1 例于術后6 個月出現(xiàn)內(nèi)固定一側(cè)縱桿的斷裂，并予以改換；1 例術后出現(xiàn)自截骨平面以下的截癱，術后1 年隨訪肛周及雙下肢感覺及運功功能無明顯恢復；1 例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)清創(chuàng)及負壓吸引痊愈。

所有患者均獲隨訪12 個月以上，與術前相比，末次隨訪時VAS 評分顯著減少[(3.1±1.1),(1.5±0.5),P＜0.001]；ODI 功能障礙指數(shù)無顯著變化[(9.7±1.7),(9.9±4.6),P＞0.05]。

影像方面，與術前相比，術后1 個月矢狀面Cobb 角[(151.1±28.7)°，(19.7±5.2)°,P＜0.001]、矢狀面偏移[(28.9±11.6)mm,(3.9±2.8)mm,P＜0.001]、骶骨傾斜角[(14.1±5.3)°,(22.3±5.6)°,P＜0.001]、骨盆傾斜角[(23.9±7.2)°,(13.8±5.0)°,P＜0.001]均顯著改善，但骨盆指數(shù)無顯著變化[(37.6±7.9),(35.4±8.1)，P＞0.05]。

3 討 論

嚴重的后凸畸形有很高的神經(jīng)損傷風險［8］，并且頂椎處由于椎管狹窄［9］、脊髓受壓嚴重、局部血供差等特點使得矯形術后發(fā)生脊髓損傷的可能性更高［7］，一項大樣本26 207 例患者的研究，共發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥9 138 例（34.5%）［10］，Sangondimath 等［11］通過將融合椎體一并切除并行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、Zhang等［12］將后凸處頂椎進行全椎體切除矯正脊柱后凸畸形均完成了手術，但相對并發(fā)癥較多，所以脊柱的角狀后凸矯形手術是一項巨大的挑戰(zhàn)［13，14］。

脊柱結核良好的藥物治療是手術成功的基礎［15］，矯形手術的目的是恢復矢狀面平衡，使得患者重心重新恢復到矢狀位骨盆中位線上［16］，將有助于改善患者的日常護理，同時脊柱、骨盆參數(shù)也是手術潛在的失敗原因［17，18］。通過非頂椎處截骨治療陳舊性脊柱結核導致的角狀后凸，可以很好地改善后凸畸形及脊柱骨盆參數(shù)，進而減輕腰背部的疼痛。

頭盆環(huán)牽引是一種緩慢而安全的畸形矯正方法［19］。對于嚴重后凸畸形的患者，避免了快速、一期矯正帶來的許多嚴重并發(fā)癥［20］，在本研究中，I 期采用頭盆環(huán)牽引，使得原本僵硬的脊柱變得相對柔軟，II 期實施非頂椎截骨手術，避免了在病灶區(qū)脊髓周圍進行手術操作，減少了機械性刺激引起脊髓神經(jīng)受損的可能，明顯降低了術后總并發(fā)癥的發(fā)生，特別是顯著減少了神經(jīng)損傷的發(fā)生率，通過對相對解剖正常的椎體進行截骨，有效減少了術中出血量及手術時間。

綜上所述，非頂椎處截骨通過重塑椎管，調(diào)整了脊髓的位置，治療脊柱結核導致的嚴重角狀后凸畸形可能是一種更好的手術方式，可以明顯降低手術相關的并發(fā)癥，縮短手術時間、減少術中的出血量，并且具有良好的后凸矯形效果，希望可以給臨床上棘手的脊柱結核導致的嚴重角狀后凸畸形矯形手術提供一定的參考。