李韜，張耕銘，張宏其，郭超峰

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科脊柱外科，湖南長沙 410008）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）是發(fā)生于10～18 歲青少年的一種原因尚不明的三維空間內(nèi)的脊柱畸形。它與特定疾病無關(guān)，定義為脊柱在冠狀面上的Cobb 角＞10°，并伴有軸向旋轉(zhuǎn)［1，2］。AIS 的患病率為0.4%～5.2%，16 歲以下兒童的平均患病率為2%～3%［3～5］，國內(nèi)報(bào)道的患病率為0.1%～2.5%［6，7］。AIS 患者公認(rèn)的手術(shù)指征是主彎Cobb 角＞45°［8，9］。脊柱后路選擇性胸彎融合術(shù)是目前治療Lenke 1/2 型AIS 的標(biāo)準(zhǔn)矯形手術(shù)方案，目的是盡可能減少腰椎融合節(jié)段以保留更多的腰椎活動(dòng)節(jié)段［10，11］。然而，在脊柱側(cè)彎患者行后路選擇性胸彎融合術(shù)后的隨訪期間可觀察到一種遠(yuǎn)端疊加（distal adding-on） 現(xiàn)象，以Lenke 1 型和2 型最常見［10，12］。

1 遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的定義

關(guān)于遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的定義，目前尚存在一定的爭議，不同學(xué)者采用不同的參數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行定義。在2003 年，Suk 等［13］定義遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象為未能恢復(fù)足夠的軀干平衡、失代償或主彎的進(jìn)展或延伸，然而這一定義對(duì)遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的診斷比較模糊，因此未被廣泛采用。Sponseller 等［14］認(rèn)為遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象是主彎近端或遠(yuǎn)端的椎骨數(shù)量增加，與術(shù)后第1 次X 線片相比角度增加超過6°。Schlechter 等［15］定義遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象為融合節(jié)段以下主彎Cobb 角的進(jìn)展，這是由于Cobb 角中包含的椎體數(shù)量增加，或者內(nèi)固定遠(yuǎn)端椎間盤成角增加。目前，大多數(shù)的學(xué)者采用Wang等［16］在2011 年提出的遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象定義，即遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象是指脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后第1 次站立位X 線片至末次隨訪期間，內(nèi)固定遠(yuǎn)端發(fā)生主彎跨度的延長（主彎下端椎向遠(yuǎn)端移動(dòng)，主彎遠(yuǎn)端椎體數(shù)目增加），包括：（1）最低固定椎體（lowest instrumented vertebra,LIV）下位椎間盤成角增加＞5°；（2）LIV 下位椎體偏移骶骨中線（central sacral vertical line,CSVL）距離增加＞5 mm。這一較為公認(rèn)的定義的提出有利于對(duì)遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的進(jìn)一步研究，以指導(dǎo)手術(shù)方案的制定并減少其發(fā)生率。

2 遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制

近年來，關(guān)于術(shù)后遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生率已被廣泛研究和報(bào)道，但差異很大，為0.8%［17］～51.1%［16］，這種廣泛的變異可能與不同脊柱側(cè)凸類型遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生率不同有關(guān)。Yang 等［18］進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析顯示，遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的總體發(fā)生率為14%，亞組分析顯示，Lenke 1A 型、Lenke 2 型、Lenke 5 型和混合型AIS 的遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生率分別為15%、12%、9%和16%。

目前，對(duì)于遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制尚存在較大的爭議，仍需進(jìn)一步研究，其中兩種主要的理論是肩平衡代償學(xué)說和骨骼發(fā)育不成熟學(xué)說［19］。

3 遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素

3.1 LIV 的選擇

LIV 的選擇被認(rèn)為是遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生的最重要因素。脊柱融合節(jié)段的確定對(duì)AIS 手術(shù)治療的成功起著重要的作用。其中LIV 的選擇一直是AIS 手術(shù)治療關(guān)注的焦點(diǎn)之一，但目前國內(nèi)外尚沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)LIV 選擇的方案來預(yù)防遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)于LIV的選擇仍然存在極大的爭議［20］。近年來，大多關(guān)于遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的研究集中于LIV 的選擇［21，22］。Wang等［23］發(fā)現(xiàn)在Lenke 1A 患者中，LIV 的選擇與遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象高度相關(guān)，遠(yuǎn)端融合的程度越短，遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生率越高。Wang 等［16］回顧性分析了45 例Lenke 1A 型AIS 患者，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定椎（stable vertebral,SV）與LIV 間椎體數(shù)、端椎（end vertebra,EV）與LIV 間椎體數(shù)、（LIV+1）-CSVL 在遠(yuǎn)端疊加組與非遠(yuǎn)端疊加組之間有顯著差異，且與遠(yuǎn)端疊加存在顯著相關(guān)，認(rèn)為LIV 的選擇是遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生的重要因素。Fischer 等［24］提出了中立椎（neutral vertebra,NV）亞型、穩(wěn)定椎亞型以及總穩(wěn)定性，建議遠(yuǎn)端融合在L2水平或以上時(shí)選擇被CSVL 接觸到且在NV 以上兩個(gè)水平以內(nèi)的LIV，避免不理想的影像學(xué)結(jié)果。此外，Wang 等［25］提出術(shù)后LIV-CSVL 距離＞10 mm可以作為遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的主要判斷標(biāo)準(zhǔn)。Murphy等［26］納入160 例Lenke 1A-R 或2A-R 型AIS 患者，發(fā)現(xiàn)89 例融合到遠(yuǎn)端充分觸及椎（last substantially touched vertebra,LSTV）的患者中僅8 例發(fā)生遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象，當(dāng)LIV＜LSTV 時(shí)，遠(yuǎn)端疊加發(fā)生率為29%，結(jié)果顯示LIV 選擇為LSTV 可明顯降低遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生率。Lenke 教授團(tuán)隊(duì)提出LIV 選擇為LSTV，能夠有效防止術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象［21，26］。Matsumoto 等［27］對(duì)112 名Lenke 1A 型AIS 研究，發(fā)現(xiàn)LIV接近遠(yuǎn)端觸及椎（last touching vertebra,LTV）、術(shù)后即刻殘留的頂椎偏距（apex vertebra translation,AVT）與遠(yuǎn)端疊加發(fā)生相關(guān)，并建議至少將LIV 選擇延長至LTV、術(shù)后即刻的AVT 應(yīng)＜25 mm，以減少術(shù)后遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 生長潛能

近年來，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AIS 患者生長潛力越大即手術(shù)年齡越小、骨骼發(fā)育成熟度越低，在進(jìn)行選擇性后路胸彎融合術(shù)后，隨著其骨骼的不斷發(fā)育，出現(xiàn)遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的概率越高［18，21］。Wang 等［23］納入60例Lenke 1A 型患者，回顧性分析了10 個(gè)與遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象可能相關(guān)的潛在危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)骨骼不成熟與遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象高度相關(guān)，骨骼成熟程度越低，遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象越可能發(fā)生。Murphy 等［26］的研究也證實(shí)，在Lenke 1A-R 或2A-R 型AIS 患者中Risser 征為0 級(jí)或l 級(jí)的AIS 患者術(shù)后更容易出現(xiàn)遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象。Yang 等［18］進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析，發(fā)現(xiàn)年齡較小、骨骼發(fā)育成熟度低（即Risser 征低）是遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Sponseller 等［14］通過對(duì)44 例三角軟骨開放的AIS 患者和450 例三角軟骨閉合的AIS 患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)行單一前路矯形治療的三角軟骨開放患者術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)比三角軟骨閉合患者高。然而，也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)骨骼成熟程度與遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生無明顯相關(guān)性。例如，Yang 等［28］的研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端疊加組比非遠(yuǎn)端疊加組的Risser 征分級(jí)低（P=0.017），但無相關(guān)性。目前脊柱外科臨床常用的預(yù)測生長潛力的指標(biāo)有：Risser 征、髖臼三角軟骨開放與閉合情況，主要是因?yàn)樵谂臄z的膠片中進(jìn)行評(píng)估比較方便，但在判斷骨骼成熟度方面可能比較粗糙［29］。因此，骨骼成熟度是否與遠(yuǎn)端疊加有關(guān)還需要進(jìn)一步研究［30］。

3.3 胸彎和腰彎相關(guān)因素

Yang 等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者具有較小的上胸彎（proximal thoracic curve,PTC） 和主胸彎（main thoracic curve,MTC），并且PTC 矯正率較大，其認(rèn)為術(shù)前PTC 及MTC 越小是患者術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素。Studer 等［31］的研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端疊加患者的MTC柔韌度更大，平均MTC 矯正率為59%，而非遠(yuǎn)端疊加的患者平均MTC 矯正率為43%。Matsumoto 等［27］發(fā)現(xiàn)在Lenke 1A 型患者中，遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象更可能發(fā)生于術(shù)后MTC 的AVT 較大的患者。Bai 等［32］對(duì)120例至少隨訪3 年的Lenke 1A/2A 型AIS 患者研究發(fā)現(xiàn)，有16 例（13.3%）患者觀察到遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象，遠(yuǎn)端疊加組患者在術(shù)后即刻和末次隨訪時(shí)胸椎后凸角明顯較小，MTC 的Cobb 角更小，即MTC 的矯正率明顯更高，胸腰椎前凸角明顯更大。因此，其提出術(shù)后較小的胸椎后凸角會(huì)使更多的負(fù)荷傳遞到腰彎，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端的側(cè)彎進(jìn)展。

Yang 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PTC、MTC、腰彎Cobb 角較小是AIS 患兒術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素。Yang 等［28］指出遠(yuǎn)端未融合椎體數(shù)、術(shù)后腰彎Cobb 角是Lenke 1、2 型AIS 患兒術(shù)后遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的重要因素，提出遠(yuǎn)端疊加指數(shù)（定義為4×遠(yuǎn)端未融合椎體數(shù)-術(shù)后腰彎Cobb 角）可以有效預(yù)測遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生。孫旭等［33］對(duì)110 例行單次前或后路主胸彎融合術(shù)的Lenke 1A 型AIS 患兒進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端疊加組（97.0%±9.1%）患者遠(yuǎn)端代償性腰彎的柔韌度明顯比非遠(yuǎn)端疊加組（90.5%±15.5%）高（P=0.017），腰彎的柔韌度是遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生的重要因素，其認(rèn)為這可能與腰彎柔軟度高容易向主胸彎方向逆轉(zhuǎn)有關(guān)。

3.4 L4椎體傾斜方向

Miyanji 等［34］根據(jù)L4冠狀面傾斜將Lenke 1A 型細(xì)分成兩種不同的亞型：1A-R（右）型和1A-L（左）型，發(fā)現(xiàn)1A-L 型與1B 型具有共同的影像學(xué)特征，并且在遠(yuǎn)端融合節(jié)段的處理上也是類似的，在形式和處理上不同于1A-R 型。與1A-L 型和1B 型相比，1A-R 型似乎需要不同的LIV 選擇“規(guī)則”，1AR 型不需要融合至更遠(yuǎn)端的穩(wěn)定椎，融合至穩(wěn)定椎更近端的水平（1 或2 個(gè)水平）通常是安全的。Cho等［21］也根據(jù)L4椎體傾斜的方向，將Lenke 1A 型AIS患者進(jìn)一步分為1A-L 型和1A-R 型，發(fā)現(xiàn)Lenke 1A-R 型發(fā)生遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的可能性是1A-L 型的2.2倍，了解Lenke 1A-L 和1A-R 型之間的差異可能有助于防止術(shù)后遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象。此外，Qin 等［35］也根據(jù)L4椎體傾斜的方向，對(duì)Lenke 2A 型AIS 患者進(jìn)一步分為2A-L 型和2A-R 型，通過逐步Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)LIV 和LSTV 之間的椎體數(shù)是2A-L 型和2A-R 型患者術(shù)后遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生的重要因素。此外，還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)對(duì)于2A-R 型患者，LIV 水平至少應(yīng)擴(kuò)展到LSTV，而對(duì)于2A-L 型患者，LIV水平應(yīng)擴(kuò)展到LSTV+1，以避免術(shù)后遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象。

3.5 肩平衡

Lee 等［36］的研究發(fā)現(xiàn)雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著性（P=0.089），但是遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的存在與術(shù)后雙肩失衡的趨勢增加有關(guān)。Cao 等［37］對(duì)116 例進(jìn)行選擇性胸彎融合術(shù)的Lenke 2A 型AIS 患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)在隨訪時(shí)鎖骨角較大的患者中，遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生率較低（OR值=0.557），術(shù)后雙肩失衡可通過未融合的腰彎進(jìn)行補(bǔ)償，術(shù)后雙肩失衡和術(shù)后遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象之間關(guān)系微弱但具有相關(guān)性，并且遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象也有助于補(bǔ)償雙肩失衡。此外，Qin 等［35］發(fā)現(xiàn)在隨訪過程中，殘余的左肩抬高可以通過遠(yuǎn)端疊加的逐漸發(fā)生來補(bǔ)償。Matsumoto 等［38］的研究也發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端疊加組患者的鎖骨角比非遠(yuǎn)端疊加組的明顯小，遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生在術(shù)后雙肩失衡之后，是為了代償冠狀面失衡，因此認(rèn)為雙肩失衡為遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的成因。此外，秦曉東等［39］根據(jù)遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的自然史，將遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象進(jìn)一步分為進(jìn)展型和非進(jìn)展型，發(fā)現(xiàn)在隨訪期間進(jìn)展型遠(yuǎn)端疊加組雙肩失衡的改善明顯大于非進(jìn)展型遠(yuǎn)端疊加組（P=0.002），認(rèn)為遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的進(jìn)展對(duì)術(shù)后雙肩失衡有一定程度的代償作用。

3.6 冠狀面平衡

目前，廣泛使用C7中垂線（C7plumb line,C7PL）與CSVL 之間的距離來判斷冠狀面是否失衡。冠狀面失衡被認(rèn)為是術(shù)后2 年內(nèi)C7PL 與CSVL 之間的距離＞20 mm［40］。Yang 等［18］的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前冠狀面和矢狀面的明顯失衡、冠狀面和矢狀面的過度矯正是遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素之一。此外，一些研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生是為了補(bǔ)償冠狀面失衡。例如，Jiang 等［41］對(duì)136 例行選擇性胸彎融合術(shù)并至少隨訪2 年的Lenke 1/2 型AIS 患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在具有A 型腰椎修正分型的Lenke 1/2 型AIS 患者中，遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象可能是冠狀面失衡的補(bǔ)償機(jī)制。Zang 等［42］對(duì)48 例接受了后路脊柱融合手術(shù)的嚴(yán)重僵硬脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端疊加組患者比非遠(yuǎn)端疊加組患者在術(shù)后即刻更容易出現(xiàn)冠狀面失衡，認(rèn)為這可能是與MTC 矯正率太高而無法代償冠狀面有關(guān)，發(fā)生遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象是為了補(bǔ)償冠狀面失衡。

4 遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的預(yù)防

遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象與許多因素有關(guān)，其中文獻(xiàn)中報(bào)道的主要危險(xiǎn)因素有LIV 的選擇、生長潛能、胸彎和腰彎相關(guān)因素、L4椎體傾斜方向、肩平衡及冠狀面平衡。目前，許多學(xué)者針對(duì)LIV 的選擇及生長潛能提出預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生的建議。

Wang 等［16］對(duì)45 例Lenke 1A 型AIS 患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前LIV+1 偏離CSVL 距離＞10 mm是遠(yuǎn)端疊加的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素，因此，建議LIV應(yīng)選擇為DV（定義為從骶骨頭側(cè)偏離CSVL 距離＞10 mm 的第1 個(gè)椎體），以預(yù)防遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生和保留更多的腰椎活動(dòng)度。許多學(xué)者建議LIV 選擇為接觸椎（touch vertebra,TV） 或其以上水平［19，22，27，30］。但是，關(guān)于TV 與實(shí)質(zhì)接觸椎的定義易于混淆。本研究推薦采用Qin 等［30］提出的充分接觸椎（substantially touch vertebra,STV）定義，Qin 等對(duì)104 例行選擇性后路胸彎融合術(shù)的Lenke 1A 型AIS患者進(jìn)行了至少2 年的隨訪研究，根據(jù)LIV 選擇為非實(shí)質(zhì)接觸椎（non-substantially touched vertebra,nSTV）、nSTV 的下一椎體（nSTV+1）或STV 分為三組，比較其臨床結(jié)局，分析了與遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)LIV 與STV/nSTV+1 之間的距離（LIV-STV＜0 或LIV-（nSTV+1）＜0）是與遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生相關(guān)的唯一獨(dú)立因素（OR=27.1，95%CI2.3～311.2，P=0.002）。因此，建議正確區(qū)分STV 與nSTV，選擇STV 或nSTV+1 作為LIV，以減少遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生率。

Wang 等［23］發(fā)現(xiàn)LIV 選擇和骨骼不成熟與遠(yuǎn)端疊加的發(fā)生高度相關(guān)，并建議對(duì)于Risser 征≤3 級(jí)的Lenke 1A 型AIS 患者，應(yīng)該盡可能地避免行融合手術(shù)，認(rèn)為生長棒可能是最佳的治療方式。然而，對(duì)于骨骼成熟的患者，LIV 的選擇應(yīng)該是首要考慮的；當(dāng)Risser 征為4 級(jí)時(shí)，術(shù)前LIV-CSVL 距離應(yīng)＜21 mm；當(dāng)Risser 征為5 級(jí)時(shí)，術(shù)前LIV-CSVL 距離應(yīng)＜26 mm。此外，有學(xué)者建議術(shù)前應(yīng)該根據(jù)L4椎體的傾斜方向進(jìn)一步對(duì)Lenke 分型區(qū)分。Cho 等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，Lenke 1A-R 型比1A-L 型患者發(fā)生遠(yuǎn)端疊加概率更高，并建議1A-R 型患者遠(yuǎn)端融合至NV 上方的1 個(gè)節(jié)段或SV 上方1～2 個(gè)節(jié)段，以防止1A-R 型發(fā)生遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象。Zhang 等［43］的研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象可能是術(shù)后雙肩失衡的補(bǔ)償機(jī)制，建議術(shù)中應(yīng)對(duì)PTC 充分校正，對(duì)MTC 和腰彎適度校正，并且應(yīng)該預(yù)防術(shù)后雙肩失衡，這不僅是為了患者術(shù)后的外觀，也是為了防止術(shù)后遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的發(fā)生。

5 遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的治療

大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道遠(yuǎn)端疊加組患者與非遠(yuǎn)端疊加組患者在末次隨訪時(shí)的脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)22 項(xiàng)（Scoliosis Research Society-22,SRS-22）問卷表總評(píng)分和各項(xiàng)評(píng)分上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［18，26～28］，這可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)。但文獻(xiàn)報(bào)道約有6%～7%的遠(yuǎn)端疊加患者需要行翻修手術(shù)［22，28］。Yang 等［28］的研究中有16 例患者發(fā)生了遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象，其中1 例行支具治療，1 例行翻修手術(shù)；沒有發(fā)生遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的患者（82 例）均不需要翻修手術(shù)。Cao 等［22］分析了116 例Lenke 2A 患者，有16 例觀察到術(shù)后遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象，其中1 例因胸腰彎向右進(jìn)行性加重和腰痛需要行翻修手術(shù)。秦曉東等［39］首次根據(jù)遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的自然演化過程，將遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象分為進(jìn)展型和非進(jìn)展型，建議對(duì)于術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的患者，需要每3～6 個(gè)月隨訪1 次，如果屬于非進(jìn)展型，可繼續(xù)隨訪觀察；如果屬于進(jìn)展型，建議早期予以支具、功能鍛煉等干預(yù)，延緩進(jìn)展，避免行翻修手術(shù)。目前關(guān)于遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的治療研究較少，因此需要更長的隨訪時(shí)間來觀察隨著遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的不斷進(jìn)展，發(fā)生遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象的患者是否將在未來出現(xiàn)不利的影響。

綜上所述，遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象是復(fù)雜的術(shù)后并發(fā)癥，有許多危險(xiǎn)因素，如LIV 的選擇、生長潛能、胸彎和腰彎相關(guān)因素、L4椎體傾斜方向等，外科醫(yī)師應(yīng)該綜合考慮這些因素，以防止遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生。此外，遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象可影響生活質(zhì)量，甚至需要翻修手術(shù)，未來也需要進(jìn)一步對(duì)遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制、危險(xiǎn)因素及防治進(jìn)行多中心大樣本的研究，以避免遠(yuǎn)端疊加現(xiàn)象發(fā)生。