郭迎坤，李 靈，溫 慧，馬 帥，宗可敬，范清美，邵珠燕，喬建紅

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院護理學(xué)院，山東 濟南 250024；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，山東 濟南 250355；4.山東大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院，山東 濟南 250014；5.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟南 250014）

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出要加強對各學(xué)科護理人員培養(yǎng)和實踐培訓(xùn)，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》也提到要加強護士培養(yǎng)培訓(xùn)，臨床護理培訓(xùn)是護士獲取各方面知識和技能的重要手段，而科學(xué)、有效的考核方法是臨床護理培訓(xùn)的關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)的考核方法存在形式單一、非客觀標(biāo)準(zhǔn)化、缺乏有效反饋、只注重最終考試成績等局限性[2]，不符合護理人員綜合能力、勝任力的培養(yǎng)要求[3]。因此，需要一種簡單有效、全面客觀、多維度的考核評價方法。操作技能直接觀察評估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）是在真實的臨床工作場景中，由考核者直接觀察學(xué)生技能操作的表現(xiàn)，及時給予建設(shè)性的反饋和評價，是一種具有教學(xué)和考核功能的臨床技能評價方法[1]。DOPS 在國外護理領(lǐng)域中的研究早且較為成熟[4]。近年來，國內(nèi)將DOPS 應(yīng)用于臨床護理考核培訓(xùn)中的研究越來越多，但應(yīng)用效果目前是存在爭議的[5]，缺乏可靠的循證研究依據(jù)。因此，本研究通過Meta 分析，探討DOPS 在臨床護理培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，為開展臨床護理人員的培訓(xùn)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）。（2）研究對象：護理專業(yè)學(xué)生或護士。（3）干預(yù)措施：試驗組采用DOPS進行培訓(xùn)考核，即采用編制的DOPS 考核量表中的評分細(xì)則進行培訓(xùn)考核。對照組則采用傳統(tǒng)考核方法，即采用傳統(tǒng)技能考核量表中的評分細(xì)則進行培訓(xùn)考核。（4）結(jié)局指標(biāo)：最終操作考試成績、最終理論考試成績、學(xué)生滿意度及考核教師滿意度等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）未對相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)進行評價。（2）重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文、非中英文的文獻。（3）綜述、Meta 分析類文獻。（4）非同期對照研究類文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、EBSCO、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WangFang Date）和CBM 中關(guān)于DOPS 應(yīng)用于護士或護生臨床護理培訓(xùn)中的隨機對照研究，檢索時限為建庫至2021 年11月，同時，納入文獻的參考文獻也進行進一步篩查，盡可能保證查全率。中文檢索詞為“護士/護生/護理人員/護理”“DOPS/操作技能直接觀察”。英文檢索詞為"Nursing staff/Staff，Nursing/Staffs，Nursing/Nursing Staffs" "Students，Nursing/Pupil Nurses/Student，Nursing/Nurses，Pupil/Nurse，Pupil/Pupil Nurse/Nursing Student/Nursing Students" "Nurses/Nurse/Personnel， Nursing/Nursing Personnel/Registered Nurses/Nurse，Registered/Nurses，Registered/Registered Nurse" "Nursing/Nursings" "Direct Observation of Procedural Skills/DOPS"。

1.3 文獻篩選與資料提取

將檢索到的文獻導(dǎo)入EndNoteX9 進行去重，由2 名研究者依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立閱讀題目及摘要后進行初篩，然后閱讀全文復(fù)篩，篩選出符合條件的文獻，同時提取數(shù)據(jù)資料，并進行交叉核對，最后用Excel 建立資料提取表，主要包括文獻發(fā)表年份、第一作者、研究類型、研究對象、樣本量、干預(yù)措施、性別、年齡、結(jié)局指標(biāo)，如果2 名研究者遇到分歧，則通過協(xié)商或者與第3 名研究者商議解決。

1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane5.1.0 手冊推薦的偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)[6]，由2名研究者對納入文獻的質(zhì)量進行獨立評價，如果出現(xiàn)意見分歧，則通過討論或與第3 名研究者商議解決。該手冊主要包括隨機序列產(chǎn)生、盲法的使用、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚。納入的研究若完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，則質(zhì)量等級為A 級，偏倚風(fēng)險低；若部分符合，則為B 級，偏倚風(fēng)險中等；若完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，則為C 級，偏倚風(fēng)險高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究采用RevMan5.4 和Stata14.0 軟件進行Meta 分析。通過χ2檢驗結(jié)合I2判斷統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%，說明異質(zhì)性不明顯，則采用固定效應(yīng)模型，若P≤0.1 或I2≥50%，說明異質(zhì)性較大，則進行亞組分析或敏感性分析進一步探討。若仍找不到異質(zhì)性來源，則采用隨機效應(yīng)模型。由于本研究所涉及的結(jié)局指標(biāo)均是連續(xù)性計量資料且納入的各研究度量單位不同，所以采用標(biāo)化均數(shù)差（SMD）及95%CI 表示。用Eggers'test 檢驗對發(fā)表偏倚進行分析評估，P＜0.05 為存在偏移，反之不存在。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索得到相關(guān)文獻338 篇，其中英文文獻98 篇，中文文獻240 篇。進行逐層篩選后，最終有11 篇文獻納入，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果Figure 1 Literature screening process and results

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻的發(fā)表年限為2013—2021 年，共11 篇，英文文獻3 篇，中文文獻8 篇。所有納入的文獻均為隨機對照研究，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

2.3 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

11 篇文獻的方法學(xué)質(zhì)量較好，均為B 級，有2 項研究[10-11]的隨機分組方法是隨機數(shù)字表法，1 項研究[13]使用抽簽法，1 項研究[15]使用拋硬幣法，1 項研究[8]是按實習(xí)時間進行非隨機分組，其余研究僅僅提到了“隨機”，但沒有說明隨機分組方法。有2 項研究[10，17]提到了對結(jié)果測量者實施了盲法，1 項研究[16]提到了對干預(yù)者實施盲法，1 項研究中未使用盲法[15]，其研究過程中將分組情況告知了護生，其余文獻均未詳細(xì)說明是否使用盲法。均無選擇性報告研究結(jié)果以及其他偏倚來源。納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果詳見表2。

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價Table 2 Methodological quality evaluation of included literature

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 DOPS 考核法對護生/護士理論成績的影響 納入的11篇文獻中，有3 項研究[12-14]將護生/護士理論成績作為DOPS 考核法培訓(xùn)效果的結(jié)局指標(biāo)（試驗組155 人，對照組156 人，共311 人）。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，P=0.89，I2=0%，提示各研究間異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組理論成績得分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.80，95%CI（0.57～1.03），P＜0.000 01]，詳見圖2。

圖2 DOPS 考核法對護生/護士理論成績的影響Figure 2 Effectiveness of DOPS evaluation method on theoretical achievement of nursing students / nurses

2.4.2 DOPS 考核法對護生/ 護士護理技能操作考試成績的影響 有9 項研究[7，9-14，16-17]評價了DOPS 考核法對護士及護生操作考試成績的影響（試驗組371 人，對照組367 人，共738 人）。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，P＜0.000 01，I2=93%，提示文獻之間存在較大的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，經(jīng)過敏感性分析和亞組分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗組操作考試成績得分高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=2.11，95%CI（1.39～2.83），P＜0.000 01]，詳見圖3。此外，有兩項研究類型[3，18]為自身前后對照的研究，未納入Meta 分析，其研究結(jié)果表示DOPS 對技能考核成績的影響與傳統(tǒng)考核法相比沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

圖3 DOPS 考核法對護生/護士護理技能操作考試成績的影響Figure 3 Effectiveness of DOPS evaluation method on nursing students /nurses’ nursing skill operation test scores

2.4.3 DOPS 考核法對護生/護士滿意度的影響 有6 項研究[7-11，15]評價了護士及護生對DOPS 考核法的滿意度（試驗組356 人，對照組349 人，共705 人）。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.51，I2=88%，提示各研究間有較大的異質(zhì)性，敏感性分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源為馮莉娟等[7]和田君葉等[10]的研究，剔除這2 項研究后各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.51，I2=0%），經(jīng)分析，異質(zhì)性來源可能與考核評價的頻率有關(guān)，這2 項研究考核評價的間隔時間為3～4天，而其他研究均為一周以上。剔除馮莉娟等[7]和田君葉等[10]研究后采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，采用DOPS 考核法的護生/護士滿意度更高，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.10，95%CI（0.93～1.28），P＜0.000 01]，詳見圖4。

圖4 DOPS 考核法對護生/護士滿意度的影響Figure 4 Effectiveness of DOPS evaluation method on nursing students /nurses’ satisfaction

2.4.4 DOPS 考核法對考核教師滿意度的影響 有4 項研究[7-9，11]評價了考核教師對DOPS 考核法的滿意度（試驗組301人，對照組297 人，共598 人）。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.26，I2=25%，提示各研究間異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗組能有效提高考核教師滿意度，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.32，95%CI（1.14～1.49），P＜0.000 01]，詳見圖5。

圖5 DOPS 考核法對考核教師滿意度的影響Figure 5 The influence of DOPS evaluation method on the satisfaction of teachers

2.5 發(fā)表偏倚分析

為避免出現(xiàn)研究結(jié)果發(fā)表偏倚的風(fēng)險，用Egger's 檢驗分析發(fā)表偏倚情況，分析結(jié)果顯示理論考試成績、技能操作考試成績、學(xué)生滿意度、考核教師滿意度4 個結(jié)局指標(biāo)均無明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05），即納入的文獻具有較好的代表性，詳見表3。

表3 發(fā)表偏倚風(fēng)險評估Table 3 Publication bias risk assessment

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的11 篇文獻均是隨機對照實驗，減少了混雜因素的影響。11 篇文獻中有8 篇文獻[9，10-16]將年齡、婚姻狀況等基線資料進行了比較，均具有良好的可比性，且所納入的研究均采用了同期對照的研究類型。所納入文獻的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)都是完整的，選擇性報告結(jié)果的可能性小。有10 篇文獻[7，9-17]提到了隨機分組，但只有4 篇[10-11，13，15]文獻提及隨機分組方法，僅有3 篇文獻[10，16-17]提到了使用盲法，可能對研究造成一定的影響。本次納入文獻的整體質(zhì)量均處于中等水平，均是B 級。

3.2 DOPS 考核法提高了學(xué)生的理論成績

本次研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)考核方法相比，使用DOPS 考核方法的護生/護士理論成績得分更高。相比評估內(nèi)容單一的傳統(tǒng)考核方法，DOPS 的考核內(nèi)容全面，包括了相關(guān)知識、臨床操作技能以及一些軟性能力比如護患溝通、應(yīng)變能力等，重要的是DOPS 考核包含了對操作中的相關(guān)理論知識進行評價，因為DOPS 考核表中的一些考核項目需要相關(guān)的理論知識，所以通過相應(yīng)技能的考核反過來促進理論知識的掌握，并針對沒有掌握的知識進行及時復(fù)習(xí)，真正實現(xiàn)了以考促教。盧玉仙等[13]的研究表明，DOPS 已經(jīng)被試驗組的一部分護生當(dāng)作一種評價方法來判斷理論知識的掌握是否達到要求。納入的研究中僅有3 項研究將理論考試成績作為結(jié)局指標(biāo)，文獻較少，今后可加入此指標(biāo)進行評價。

3.3 DOPS 考核法提高了護生/ 護士的臨床護理技能操作成績

熟練的護理技能操作能夠在一定程度上控制護理不良事件的發(fā)生，所以對護理技能操作的考核評價方式至關(guān)重要。本次Meta 分析的研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)考核方法相比，DOPS 考核法有效提高了護生/護士護理技能操作水平，Hengameh 等[4]也發(fā)現(xiàn)了一樣的研究結(jié)果。原因可能是傳統(tǒng)技能操作的考核方式存在非標(biāo)準(zhǔn)化、主觀性強、片面等缺點，無法進行全面客觀的評價，不利于臨床護士勝任力的培養(yǎng)[3]，而DOPS 是專門用來考核操作技能的方法，其具有考核環(huán)境真實[19]、多維度、標(biāo)準(zhǔn)個性化、反饋及時恰當(dāng)及多階段考核[5]等優(yōu)點，可以考查護生/護士對臨床護理工作中各種突發(fā)狀況的反應(yīng)。此外，該方法注重過程考核，在幾個階段進行考核測試，每個階段都給予反饋，有多次進行改進的機會，實現(xiàn)了評價反饋改進再評價，有效地詮釋了發(fā)展性評估的特點，Weijs 等[20]的一項研究也指出，重復(fù)用DOPS進行考核評價可以讓學(xué)生有機會跟蹤自己臨床技能的提高，并專注于自己的臨床表現(xiàn)。但本次Meta 分析中以護理技能操作成績?yōu)榻Y(jié)局指標(biāo)的各研究之間存在較大異質(zhì)性，使統(tǒng)計意義無法完全解釋或反映實際培訓(xùn)效果，限制了結(jié)果的準(zhǔn)確性，異質(zhì)性較大的原因可能與各研究之間考核設(shè)計、考核的護理技能、考核次數(shù)的不同以及缺乏統(tǒng)一量表有關(guān)，因此今后需要研究設(shè)計出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化DOPS 考核方案對其效果進行進一步探討。

3.4 DOPS 考核法提高了護生/護士滿意度

本次Meta 分析結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)考核方法，護士及護生對使用DOPS 考核法更加滿意，這與Hoseini 等[21]在伊朗對助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生的研究結(jié)果一致。有學(xué)者研究指出[22]，護士及護生對教育活動的滿意度對教育質(zhì)量的影響很大。傳統(tǒng)考核法缺乏反饋，過于看重考試分?jǐn)?shù)，而DOPS 更加注重考核的過程，考核教師會針對學(xué)生在操作中出現(xiàn)的問題和優(yōu)點進行個體化總結(jié)和分析，并對此提出建議及改善方法，從而避免學(xué)生形成慣性錯誤[23]，對學(xué)生優(yōu)點進行肯定后可以增強學(xué)生的自信心，提高學(xué)習(xí)積極性。李恒等[24]的研究指出，有據(jù)可循的實踐考核能夠提高雙方對考核的滿意度，DOPS 考核量表中每個操作步驟都有具體的實施細(xì)則，使考核有據(jù)可循，有利于增加學(xué)生對自身不足的接受度。納入的研究顯示存在較大異質(zhì)性，其原因可能與考核評價的頻率有關(guān)，并且滿意度是一種主觀指標(biāo)，會受到主觀判斷的影響，建議以后減少考核的間隔時間并盡量使用統(tǒng)一的DOPS 滿意度評估量表。

3.5 DOPS 考核法提高了考核教師滿意度

Meta 分析結(jié)果顯示，相較傳統(tǒng)考核方法，考核教師對基于DOPS 的考核滿意度更高。一項將DOPS 用于護生臨床勝任力培養(yǎng)的研究結(jié)果[25]也顯示，大多數(shù)考核教師都對DOPS 這一考核方法感到滿意。江淀淀等[26]研究結(jié)果也顯示，試驗組的考核教師表示自身的教學(xué)能力、綜合能力都得到了提高，真正實現(xiàn)了以評促教，推動教師對自身教學(xué)質(zhì)量的改進，原因主要是DOPS對考核教師的理論知識和專業(yè)技能水平要求較高，考核的過程也是教師再學(xué)習(xí)和提高的過程?？己私處熗ㄟ^觀察學(xué)生考核中的表現(xiàn)可以直觀地了解教學(xué)情況，為今后教學(xué)內(nèi)容以及教學(xué)方式的調(diào)整提供參考。此外，DOPS 考核量表中，學(xué)生對教師的反饋可以為教師今后的教學(xué)提供經(jīng)驗及指導(dǎo)，達到了教學(xué)相長的目的。但在納入分析的文獻中僅有4 篇文獻將考核教師的滿意度作為結(jié)局指標(biāo)，未來需要更多高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗對本研究結(jié)論予以論證。

3.6 局限性與啟示

（1）只納入中英文文獻，缺少無法獲取全文的文獻和灰色文獻，可能會存在文獻納入不全的問題。（2）在方法學(xué)質(zhì)量方面，11 篇文獻中僅有4 篇文獻詳細(xì)描述了隨機序列產(chǎn)生的方法，較少有文獻對盲法和分配隱藏進行介紹，可能會存在一定的影響。（3）部分存在爭議的文獻由于研究類型不符及質(zhì)量低等原因未納入本次Meta 分析，可能會影響結(jié)果。

綜上所述，DOPS 對護理技能的培訓(xùn)有積極的意義，可有效提升護生/護士的理論及操作成績，同時得到了護生/護士和教師的認(rèn)可，值得在臨床護理培訓(xùn)中推廣。但缺少將患者的滿意度作為結(jié)局指標(biāo)來驗證DOPS 應(yīng)用效果的研究，并且國內(nèi)缺少權(quán)威的統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)。因此，在今后的研究中可以將患者滿意度作為評價DOPS 效果的一項結(jié)局指標(biāo)，將DOPS 考核方案、評分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。除此之外，DOPS 在臨床護理培訓(xùn)中的應(yīng)用推廣還需要大樣本、高質(zhì)量、多中心的研究進一步完善和改進，以提供更高級別的循證依據(jù)，助力“健康中國”目標(biāo)的實現(xiàn)。