劉鳳剛，伍影影，李 武，魏興宇，劉 珣，廖 力

（1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001；3.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001）

護(hù)理實(shí)習(xí)是護(hù)士綜合素質(zhì)培養(yǎng)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻阶o(hù)士的必經(jīng)之路，如何做好護(hù)理實(shí)習(xí)生?？凭C合素質(zhì)的培養(yǎng)教學(xué)成為教學(xué)改革的焦點(diǎn)[1]。然而，臨床上介入護(hù)理教學(xué)不同于其他護(hù)理專科，其具有電離輻射的學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)[2]，傳統(tǒng)教學(xué)存在一定的局限性，學(xué)生因畏懼電離輻射而影響其現(xiàn)場(chǎng)?？茖?shí)踐參與度，又因現(xiàn)場(chǎng)專科實(shí)踐參與度低影響輻射防護(hù)的學(xué)習(xí)。我國(guó)人口基數(shù)大，各類疾病患病率也在上升，應(yīng)用介入放射學(xué)手段進(jìn)行各項(xiàng)檢查與治療的人數(shù)也逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)冠心病的發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥數(shù)量均處于高位，并且2021 年中國(guó)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)數(shù)量已達(dá)1 164 117 例，是2016 年數(shù)量的1.75 倍，該治療類別是所有介入類治療中輻射風(fēng)險(xiǎn)最大的一種，這極大地增加了冠心病介入護(hù)理工作與輻射防護(hù)的壓力，更多的護(hù)理人員需要經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)后上崗[3]。因此，如何將輻射防護(hù)與介入護(hù)理進(jìn)行融合教學(xué)，同步提升護(hù)理實(shí)習(xí)生輻射防護(hù)與介入護(hù)理的能力，是本研究的主要目標(biāo)。

虛擬仿真教學(xué)是一種計(jì)算機(jī)模擬實(shí)景再現(xiàn)的教學(xué)方法，近年來(lái)在教育部虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略[4]的積極倡導(dǎo)下，廣泛應(yīng)用于教學(xué)中。Teach-back 教學(xué)法又稱回授法，是一種用來(lái)評(píng)價(jià)施教者與受教者之間教育信息溝通理解程度的教學(xué)方法，受教者回授知識(shí)于施教者，施教者以此判斷受教者對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解程度，該教學(xué)法應(yīng)用廣泛[5]。本研究結(jié)合介入護(hù)理教學(xué)的難點(diǎn)，采用虛擬仿真結(jié)合Teach-back 教學(xué)進(jìn)行輻射防護(hù)與介入護(hù)理教學(xué)虛擬仿真系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用，進(jìn)一步探討該教學(xué)模式在介入護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)中的應(yīng)用效果及課堂滿意度。

1 研究對(duì)象

選取南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019 年4—9 月在心臟介入影像中心實(shí)習(xí)的24 名護(hù)理學(xué)生設(shè)為對(duì)照組，其中男生3 名，女生21 名，年齡（20.88±0.78）歲，入科50 分制輻射防護(hù)測(cè)試成績(jī)（24.17±2.16）分，采用傳統(tǒng)理論與實(shí)踐結(jié)合的教學(xué)模式；選取2022 年4—9 月在心臟介入影像中心實(shí)習(xí)的24 名護(hù)理學(xué)生設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，其中男生4 名，女生20 名，年齡（21.08±0.97）歲，入科50 分制輻射防護(hù)測(cè)試成績(jī)（24.58±1.95）分，采用虛擬仿真結(jié)合Teach-back 教學(xué)模式。兩組實(shí)習(xí)生在本科室實(shí)習(xí)時(shí)間均為3周，前2 周每周分別執(zhí)行理論教學(xué)2 課時(shí)，操作教學(xué)2 課時(shí)，均實(shí)施輻射防護(hù)視角下的出科理論、操作、平時(shí)表現(xiàn)考核，并進(jìn)行7 個(gè)維度的評(píng)判性思維與4 個(gè)維度的課程滿意度評(píng)價(jià)。

2 研究方法

2.1 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法

2.1.1 虛擬仿真結(jié)合Teach-back 教學(xué)的介入護(hù)理教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)（1）設(shè)計(jì)思路：收集介入護(hù)理中的典型操作案例，匯總救治過(guò)程中可能發(fā)生的病程演化，結(jié)合護(hù)理實(shí)習(xí)生在本科室的實(shí)習(xí)目標(biāo)與護(hù)理技能操作項(xiàng)目，通過(guò)制作和模擬的方法，還原冠心病介入檢查與治療的真實(shí)場(chǎng)景。充分應(yīng)用案例互動(dòng)式教學(xué)法、情景模擬教學(xué)法、沉浸式互動(dòng)教學(xué)法、視頻學(xué)習(xí)法、Teach-back教學(xué)法[3]等，讓學(xué)生明確基礎(chǔ)護(hù)理操作技能在介入?？谱o(hù)理實(shí)踐中融入輻射防護(hù)思維與手段的必要性。

（2）界面與功能介紹：本系統(tǒng)主要包括“探索模式”和“考評(píng)模式”選項(xiàng)，探索模式主要針對(duì)新入科實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)及一致化培訓(xùn)后的護(hù)理教師開展護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)培訓(xùn)，內(nèi)含多個(gè)亞模塊，每個(gè)亞模塊由多個(gè)操作步驟組成，可設(shè)置容錯(cuò)機(jī)制及錯(cuò)誤分析，自動(dòng)評(píng)價(jià)部分用于學(xué)生探索練習(xí)或考試，半自動(dòng)部分用于教學(xué)時(shí)Teach-back 環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)；考評(píng)模式主要針對(duì)擬出科實(shí)習(xí)生實(shí)施最后的考試，容錯(cuò)題數(shù)可設(shè)置為1～3 題，考試結(jié)束后，可自動(dòng)或半自動(dòng)完成對(duì)學(xué)生的成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，也可自動(dòng)進(jìn)入評(píng)判性思維測(cè)評(píng)及教師教學(xué)評(píng)價(jià)。

（3）知識(shí)點(diǎn)設(shè)置：虛擬仿真結(jié)合Teach-back 教學(xué)的介入護(hù)理教學(xué)系統(tǒng)現(xiàn)階段主要涵蓋11 個(gè)冠心病介入檢查與治療的輻射防護(hù)知識(shí)點(diǎn)。包括：①心臟介入手術(shù)種類。主要了解心臟介入檢查與治療的類別，以便護(hù)理實(shí)習(xí)生從總體上了解將要學(xué)習(xí)的介入操作過(guò)程，總覽心臟介入手術(shù)內(nèi)含的護(hù)理操作。②輻射防護(hù)用具的種類。介紹核醫(yī)結(jié)合背景下，介入放射學(xué)中常用的輻射防護(hù)工具，以及輻射的監(jiān)測(cè)、劑量的管理、輻射用具的選擇與佩戴方式等。③掌握手術(shù)患者術(shù)中輻射存在的高強(qiáng)度點(diǎn)陣。主要介紹介入手術(shù)時(shí)，使用各種常規(guī)球管角度與患者體位，手術(shù)間輻射分布情況，如何尋找合適時(shí)機(jī)及策略，以避免較強(qiáng)輻射。④輻射產(chǎn)生的原理。主要介紹X 射線電離輻射產(chǎn)生的原理及其傳播機(jī)制，其與α、β、γ 射線的區(qū)別與聯(lián)系，講解現(xiàn)在主要從哪些重要方面進(jìn)行電離輻射防護(hù)（如距離防護(hù)、屏蔽防護(hù)、時(shí)間防護(hù)等）及各種防護(hù)手段的詳細(xì)實(shí)踐與效果。⑤輻射防護(hù)劑量的管理。以3D 人體形態(tài)詳細(xì)展示國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的各類總輻射劑量限值、各人體器官的輻射劑量限值、敏感器官劑量管理、現(xiàn)有國(guó)內(nèi)輻射劑量管理策略。⑥更換造影劑時(shí)輻射防護(hù)措施。針對(duì)造影劑更換的時(shí)機(jī)及準(zhǔn)備做好演示，根據(jù)各案例可能出現(xiàn)的更換造影劑需求，訓(xùn)練如何尋找合適時(shí)機(jī)避免電離輻射。⑦患者嘔吐時(shí)輻射防護(hù)措施。針對(duì)患者可能出現(xiàn)的嘔吐情況，如何在術(shù)前提前預(yù)判，如何根據(jù)患者血壓、心率及一般情況和可能使用的藥物種類，進(jìn)行患者嘔吐預(yù)處理，例如如何擺放患者頭部位置、如何宣教、如何清理患者呼吸道、如何尋找避免電離輻射的時(shí)機(jī)等，并進(jìn)行不斷訓(xùn)練。⑧靜脈注射搶救藥物時(shí)輻射防護(hù)措施。學(xué)生在學(xué)校已經(jīng)做過(guò)靜脈注射操作的充分訓(xùn)練，在其他無(wú)電離輻射的科室也已經(jīng)進(jìn)行了實(shí)踐操作，如何在電離輻射情況下尋找合適時(shí)機(jī)，應(yīng)用準(zhǔn)確藥物。在緊急狀態(tài)下，根據(jù)患者一般情況及手術(shù)情況術(shù)前進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)，提前進(jìn)行藥物配置的準(zhǔn)備工作，例如如何準(zhǔn)備、準(zhǔn)備哪些藥物，了解各常用搶救藥的作用與劑量。⑨耗材緊急開具時(shí)的輻射防護(hù)措施。開具一次性耗材是介入護(hù)士必做的操作，學(xué)生雖在學(xué)校訓(xùn)練過(guò)無(wú)菌操作，但一次性耗材的包裝是不同的，一個(gè)手術(shù)間可能存在幾百種不同種類與規(guī)格的一次性耗材，如何準(zhǔn)確找到需求耗材，并及時(shí)開具是與學(xué)校訓(xùn)練的無(wú)菌操作不同的。更重要的是，術(shù)者口述所需耗材后，一般會(huì)讓助手取用耗材，而自己還在繼續(xù)使用射線嘗試處理病變或觀察導(dǎo)絲導(dǎo)管，這時(shí)如何避免輻射，尋找合適的屏蔽和開包時(shí)機(jī)是非常重要的。⑩電除顫時(shí)輻射防護(hù)措施。如何尋求電除顫時(shí)輻射防護(hù)時(shí)機(jī)，如何進(jìn)行電除顫位置的擺放，例如急診PCI 術(shù)前利用除顫貼片，將電除顫?rùn)C(jī)器移至床尾，隨時(shí)準(zhǔn)備除顫，避免時(shí)刻站立在患者近側(cè)。1○安撫患者時(shí)輻射防護(hù)措施。在該類手術(shù)中，患者一般持續(xù)保持清醒狀態(tài)，一旦患者出現(xiàn)不舒適或躁動(dòng)，如何在避免輻射的情況下進(jìn)行安撫工作也是訓(xùn)練的一個(gè)重點(diǎn)，涉及信息提供、心理鼓勵(lì)、言語(yǔ)用句等。

2.1.2 教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)施（1）教師架構(gòu)與一致性教學(xué)培訓(xùn)：依托本科室現(xiàn)有教學(xué)架構(gòu)，總帶教1 名、操作教師1 名、日常帶教教師4 名、教學(xué)質(zhì)量質(zhì)控教師1 名（護(hù)士長(zhǎng)兼任）。在使用實(shí)驗(yàn)組教學(xué)模式前，所有教師均接受該教學(xué)模式的一致化培訓(xùn)，包括設(shè)計(jì)該教學(xué)模式的一致化教案、課件、考核、日常帶教內(nèi)容、教學(xué)系統(tǒng)使用流程等。

（2）教學(xué)過(guò)程：每批次學(xué)生在本科室實(shí)習(xí)時(shí)限為3 周，實(shí)習(xí)學(xué)生入科時(shí)，總帶教實(shí)施入科宣教，介紹科室一般情況、護(hù)理技術(shù)、注意事項(xiàng)等，進(jìn)行入科50 分制輻射防護(hù)知識(shí)測(cè)試，然后建立微信群并發(fā)送學(xué)習(xí)資料，作為答疑聯(lián)系渠道。第1 周周三，教師依托虛擬仿真結(jié)合Teach-back 的介入護(hù)理教學(xué)系統(tǒng)，帶領(lǐng)學(xué)生在多臺(tái)電腦上同時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，完成前6 個(gè)知識(shí)點(diǎn)的理論與實(shí)踐學(xué)習(xí)，其中理論2 課時(shí)、實(shí)踐2 課時(shí)，共4 課時(shí)。第2 周周三完成剩余5 個(gè)知識(shí)點(diǎn)的理論與實(shí)踐學(xué)習(xí)，其中理論2 課時(shí)、實(shí)踐2 課時(shí)，共4 課時(shí)。第2 周周五實(shí)施Teach-back 法，①知識(shí)回顧：教師進(jìn)行虛擬仿真教學(xué)案例知識(shí)回顧；②評(píng)估理解：使用Teach-back 式的提問(wèn)，要求學(xué)生用自己的語(yǔ)言將所學(xué)內(nèi)容復(fù)述一遍或?qū)⒉僮骷夹g(shù)演示一遍，以評(píng)估學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解程度；③澄清或糾正：對(duì)學(xué)生理解錯(cuò)誤或不全面的地方進(jìn)行糾正或再次講述；④再評(píng)估以確認(rèn)理解：再次要求學(xué)生用自己的語(yǔ)言進(jìn)行復(fù)述或演示，直到真正掌握為止。第3 周周三，總帶教依托虛擬仿真結(jié)合Teach-back 介入護(hù)理教學(xué)系統(tǒng)的考核功能實(shí)施理論與操作考核。第3 周周五召開教學(xué)聯(lián)席會(huì)議，所有帶教教師及學(xué)生參與，會(huì)議時(shí)長(zhǎng)45 min，實(shí)施自評(píng)（即評(píng)判性思維能力問(wèn)卷）、師評(píng)（即平時(shí)成績(jī)）與4 個(gè)維度的教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)，查漏補(bǔ)缺。

2.2 對(duì)照組教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)理論與實(shí)踐結(jié)合的教學(xué)模式，按照本科室常規(guī)教學(xué)設(shè)計(jì)流程，對(duì)于無(wú)輻射風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)項(xiàng)目使用實(shí)踐操作，對(duì)于有輻射風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)項(xiàng)目使用觀察介紹性實(shí)踐。因此，除教學(xué)模式不同外，其他教學(xué)設(shè)計(jì)、流程、考核方式、授課教師、知識(shí)點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)組相同。

2.3 教學(xué)評(píng)價(jià)方法

2.3.1 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 包括理論考核、操作考核、平時(shí)表現(xiàn)考核3 個(gè)部分，其中理論、操作、平時(shí)表現(xiàn)各涵蓋“與輻射防護(hù)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)（占50%）”及“與輻射防護(hù)無(wú)關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)（占50%）”兩部分內(nèi)容。總成績(jī)=（理論考核×40%）+（操作考核×40%）+（平時(shí)表現(xiàn)考核×20%）。學(xué)生評(píng)判性思維能力采用羅清旭等[6]修訂的中文版《加利福尼亞批判性思維傾向問(wèn)卷》進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷由70個(gè)條目7 個(gè)維度組成，各條目采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，總分420分，信度Cronbach′s α 系數(shù)為0.64，評(píng)分越高評(píng)判性思維能力越強(qiáng)。分別對(duì)比兩組考核總成績(jī)，理論總成績(jī)，操作總成績(jī)，平時(shí)總成績(jī)，與輻射防護(hù)相關(guān)理論、操作、平時(shí)表現(xiàn)的考核成績(jī)，與輻射防護(hù)無(wú)關(guān)理論、操作、平時(shí)表現(xiàn)的考核成績(jī)，評(píng)判性思維能力分?jǐn)?shù)。

2.3.2 教學(xué)滿意度評(píng)價(jià) 課程結(jié)束后，學(xué)生進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量的滿意度評(píng)價(jià)。本調(diào)查采用賀采英[7]翻譯并修訂的學(xué)生實(shí)習(xí)滿意度量表，該量表由39 個(gè)條目4 個(gè)維度組成，即課堂教學(xué)（Q1～Q9）、臨床教學(xué)（Q10～Q24）、實(shí)習(xí)計(jì)劃（Q25～Q36）、支持與資源（Q37～Q39）。量表的信度Cronbach＇s α 系數(shù)為0.972。量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分值越高，表示該條目所表示的能力越強(qiáng)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，其中性別等分類變量采用頻數(shù)描述，兩組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，研究中連續(xù)變量均符合正態(tài)分布，年齡、各類成績(jī)、評(píng)判性思維分值、滿意度評(píng)價(jià)等連續(xù)變量采用（±s）描述，兩組間對(duì)比采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組一般資料情況

兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生的性別、年齡、入科輻射防護(hù)測(cè)試成績(jī)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups of nursing interns

3.2 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生理論、操作及平時(shí)成績(jī)比較

結(jié)果顯示，兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生在理論總分、與輻射無(wú)關(guān)理論知識(shí)分?jǐn)?shù)、與輻射相關(guān)理論知識(shí)分?jǐn)?shù)、操作總分、與輻射相關(guān)操作知識(shí)分?jǐn)?shù)、平時(shí)成績(jī)總分、與輻射無(wú)關(guān)平時(shí)分?jǐn)?shù)、與輻射相關(guān)平時(shí)分?jǐn)?shù)、總成績(jī)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組；在與輻射無(wú)關(guān)操作知識(shí)分?jǐn)?shù)方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生理論、操作及平時(shí)成績(jī)比較（±s，分）Table 2 Comparison of theoretical, operational, and daily performance between two groups of nursing interns（±s，score）

表2 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生理論、操作及平時(shí)成績(jī)比較（±s，分）Table 2 Comparison of theoretical, operational, and daily performance between two groups of nursing interns（±s，score）

項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組（n=24）t P理論總分與輻射無(wú)關(guān)理論知識(shí)分?jǐn)?shù)與輻射相關(guān)理論知識(shí)分?jǐn)?shù)操作總分與輻射無(wú)關(guān)操作知識(shí)分?jǐn)?shù)與輻射相關(guān)操作知識(shí)分?jǐn)?shù)平時(shí)成績(jī)總分與輻射無(wú)關(guān)平時(shí)分?jǐn)?shù)與輻射相關(guān)平時(shí)分?jǐn)?shù)總成績(jī)對(duì)照組（n=24）81.67±2.75 44.25±1.80 37.42±1.72 81.96±3.21 44.42±2.60 37.54±1.82 83.50±2.34 44.83±1.74 37.63±1.81 82.15±1.90 92.04±3.33 47.21±2.30 44.83±2.18 85.67±3.23 43.92±2.80 41.75±1.33 86.92±2.70 45.88±1.65 42.08±2.34 88.47±1.98-11.778-4.959-13.091-3.992 0.641-9.162-4.683-2.130-7.380-11.280＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.525＜0.001＜0.001 0.039＜0.001＜0.001

3.3 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生評(píng)判性思維能力比較

兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生在尋求真理性、思想開放性、分析性、系統(tǒng)性、自信性、好詢問(wèn)性、成熟性以及評(píng)判性思維能力總分方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生評(píng)判性思維能力比較（±s，分）Table 3 Comparison of critical thinking ability between two groups of nursing interns（±s，score）

表3 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生評(píng)判性思維能力比較（±s，分）Table 3 Comparison of critical thinking ability between two groups of nursing interns（±s，score）

維度實(shí)驗(yàn)組（n=24）t P尋求真理性（T 量表）思想開放性（O 量表）分析性（A 量表）系統(tǒng)性（S 量表）自信性（C 量表）好詢問(wèn)性（I 量表）成熟性（M量表）總分對(duì)照組（n=24）31.42±3.81 38.54±3.77 39.79±3.30 36.00±3.19 33.79±3.58 40.21±3.45 32.88±4.42 252.63±10.93 34.71±2.96 43.04±3.32 43.08±2.89 38.21±2.34 36.00±2.77 43.21±2.78 36.83±3.94 275.08±8.01-3.344-4.394-3.679-2.735-2.393-3.316-3.276-8.121 0.002＜0.001 0.001 0.009 0.021 0.002 0.002＜0.001

3.4 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度比較

兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度在課堂教學(xué)、臨床教學(xué)、支持與資源方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組；在實(shí)習(xí)計(jì)劃方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)比較（±s，分）Table 4 Comparison of teaching satisfaction evaluation between two groups of nursing interns（±s，score）

表4 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)比較（±s，分）Table 4 Comparison of teaching satisfaction evaluation between two groups of nursing interns（±s，score）

項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組（n=24）對(duì)照組（n=24）P t課堂教學(xué)臨床教學(xué)實(shí)習(xí)計(jì)劃支持與資源32.04±4.10 44.29±2.85 44.50±3.44 10.00±1.79 40.71±2.22 51.83±4.07 46.17±4.27 13.92±0.88-9.107-7.433-1.489-9.603＜0.001＜0.001 0.143＜0.001

4 討論

4.1 虛擬仿真結(jié)合Teach-back 教學(xué)使輻射防護(hù)與介入護(hù)理融合教學(xué)成為可能

心臟介入治療需利用核醫(yī)學(xué)影像介入技術(shù)，電離輻射大，長(zhǎng)期的輻射暴露產(chǎn)生更多潛在的輻射疾病風(fēng)險(xiǎn)，如晶狀體渾濁、生育障礙、腫瘤、染色體與細(xì)胞畸變、免疫障礙、骨關(guān)節(jié)病等[8]。一項(xiàng)來(lái)自國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象中91%的心臟介入醫(yī)師、77%的技術(shù)人員、100%的護(hù)士發(fā)生晶狀體混濁[9]；國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，進(jìn)行PCI 術(shù)的醫(yī)生及護(hù)士放射性晶狀體混濁的發(fā)生率分別為52%、45%[10]?？梢?，輻射帶來(lái)的職業(yè)危害難題凸顯。然而由于心臟介入治療術(shù)式流程的要求，使其不同于其他介入手術(shù)，需要介入醫(yī)護(hù)全程在患者身邊執(zhí)行操作；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員把救治患者的生命擺在第一位，全身心地投入手術(shù)，對(duì)輻射強(qiáng)度與劑量的關(guān)注度低，使得醫(yī)護(hù)人員在術(shù)中往往受到比其他介入治療更大的輻射[11]。如采用實(shí)景教學(xué)，學(xué)生擔(dān)憂射線對(duì)其自身產(chǎn)生的影響，畏懼心臟介入?？茖?shí)踐，致使該技能培訓(xùn)變得具有學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理實(shí)踐的不可及性，從而影響學(xué)生學(xué)習(xí)，難以實(shí)施?？茖?shí)踐和建立輻射防護(hù)思維。

根據(jù)心臟介入手術(shù)輻射防護(hù)集束化中心建設(shè)及我院的?？铺厣?，以心臟介入手術(shù)輻射防護(hù)護(hù)理部分為教學(xué)要點(diǎn)，著重以心臟介入手術(shù)輻射防護(hù)護(hù)理部分匯總案例為基礎(chǔ)，以手術(shù)種類與救治場(chǎng)景的變化為主線，利用3D 虛擬仿真技術(shù)，構(gòu)建高度仿真的心臟介入手術(shù)電離輻射場(chǎng)景，學(xué)生可以對(duì)難理解的知識(shí)點(diǎn)反復(fù)操作學(xué)習(xí)，使技能實(shí)訓(xùn)變成可重復(fù)、無(wú)損傷、無(wú)危害性的訓(xùn)練。將案例與沉浸式思維融入軟件設(shè)計(jì)中，開展情境教學(xué)，給學(xué)生以身臨其境的感受，鍛煉學(xué)生的臨床思維、評(píng)判性思維，增加模擬臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生之間、師生之間的多方互動(dòng)，利用Teach-back 法進(jìn)行課堂回授，增強(qiáng)課程記憶，提升了學(xué)生對(duì)心臟介入護(hù)理?？浦R(shí)與輻射防護(hù)技能的掌握水平。

4.2 虛擬仿真結(jié)合Teach-back 教學(xué)能提升護(hù)理實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)、批判性思維能力和教學(xué)滿意度

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組理論、操作、平時(shí)表現(xiàn)等考核成績(jī)以及出科評(píng)判性思維能力均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明輻射防護(hù)視角下虛擬仿真結(jié)合Teach-back 的教學(xué)模式有利于提升護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)介入護(hù)理和輻射防護(hù)融合性知識(shí)的掌握能力。評(píng)判性思維能力是護(hù)理實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)，研究者采用中文版《加利福尼亞批判性思維傾向問(wèn)卷》對(duì)學(xué)生出科時(shí)的評(píng)判性思維能力進(jìn)行調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組評(píng)判性思維能力的尋求真理性、思想開放性、分析性、系統(tǒng)性、自信性、好詢問(wèn)性、成熟性7 個(gè)維度得分均更高，說(shuō)明虛擬仿真結(jié)合Teach-back 教學(xué)在提升評(píng)判性思維能力方面取得了明顯的效果。此外，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生出科時(shí)的教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)在3 個(gè)維度上的得分均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明虛擬仿真結(jié)合Teach-back 教學(xué)模式可以提升護(hù)理實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度。因此，虛擬仿真結(jié)合Teach-back 教學(xué)模式在該領(lǐng)域的教學(xué)效果較好，可以進(jìn)行應(yīng)用與推廣。

4.3 虛擬仿真平臺(tái)的可擴(kuò)充性與被容納性是進(jìn)一步發(fā)展的重要條件

虛擬仿真平臺(tái)進(jìn)一步擴(kuò)充本知識(shí)領(lǐng)域的能力以及被其他更大平臺(tái)容納或同水平平臺(tái)兼容的能力是非常重要的后續(xù)發(fā)展路徑。本研究中建立的冠心病介入護(hù)理輻射防護(hù)平臺(tái)能夠繼續(xù)擴(kuò)充本領(lǐng)域的其他心臟介入或非心臟介入手術(shù)，例如心臟介入手術(shù)中的起搏器介入手術(shù)、射頻消融介入手術(shù)、冠脈介入手術(shù)、先心病介入手術(shù)、急診介入手術(shù)等多類別、多場(chǎng)景操作；非心臟介入手術(shù)中的神經(jīng)介入、肝膽胃腸介入、周圍血管介入等，也能夠被其他大型平臺(tái)兼容吸納或與相同平臺(tái)融合。

4.4 不足之處與后續(xù)展望

本研究存在一些不足之處。首先，護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)計(jì)劃方面使用新教學(xué)法的實(shí)驗(yàn)組沒(méi)有得到有效提升，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.143），本研究中實(shí)習(xí)計(jì)劃內(nèi)容僅應(yīng)用了紙質(zhì)版本，應(yīng)該在后續(xù)系統(tǒng)改進(jìn)中添加。其次，與輻射防護(hù)無(wú)關(guān)操作考核成績(jī)兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.525），這是由于虛擬場(chǎng)景建設(shè)焦點(diǎn)為輻射防護(hù)，對(duì)?？苹A(chǔ)操作涉及不充分引起，下一步需要增加針對(duì)性知識(shí)點(diǎn)的數(shù)量，加強(qiáng)場(chǎng)景建設(shè)及界面美化。最后，未能實(shí)現(xiàn)線上學(xué)習(xí)，只建立了單機(jī)版科內(nèi)使用的虛擬仿真系統(tǒng)，這使得本系統(tǒng)的推廣及知識(shí)產(chǎn)權(quán)存在一定的后續(xù)問(wèn)題，研究者擬進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)線上線下無(wú)下載式微信小程序?qū)W習(xí)，以增加其延展性及區(qū)域影響力。