黃 瀚，李仕劍，張燕琴，潘偉男，彭 英

（湖南食品藥品職業(yè)學院，湖南 長沙 410208）

藥理學“一線兩面”思維導圖教學法[1]是本教學團隊基于藥物知識間的因果邏輯關系理論，結合思維導圖理論，創(chuàng)新提出的集項目、問題、案例、啟發(fā)式、情景教學等教學法于一體的混合式教學法。該教學法能有效夯實基礎，提升學生自主學習興趣和能力，拓展思維，利于記憶，達成藥理學“有效用藥、安全用藥”的教學目標。本教學法在實施過程中也碰到了一些具體問題或難點，即如何讓學生在有效將藥物的“藥效學、藥動學”與臨床應用（或適應證）、不良反應、用藥禁忌（含藥物相互作用）形成對應關系的同時，理解或領悟其機制，最大限度地保障課堂教學進程，避免課堂拖沓，調(diào)節(jié)課堂氣氛。經(jīng)過幾年來的試驗與驗證，認為課前和課堂上恰當?shù)膯栴}設計是解決上述難點的重要途徑。所謂問題設計（問題教學法）是將教學內(nèi)容（或項目、任務）中需要理解的重點、難點，特別是難點以問題的形式呈現(xiàn)，在師生間或?qū)W生間互動探索解決問題的過程中，達成教學目標。藥理學“一線兩面”思維導圖教學法的問題設計，可按以下方式進行。

1 啟發(fā)性（提示性）問題設計

啟發(fā)性問題設計主要基于過去的經(jīng)驗性知識。課堂上，通過教師啟發(fā)性（提示性）設問，使學生既復習了舊知識，夯實了基礎，又對要學習掌握的知識和技能有一種豁然開朗的感悟，有效提升課堂效率，特別適合知識基礎不扎實的高職學生。啟發(fā)性問題設計形式上包括直接啟發(fā)性問題設計和間接啟發(fā)性問題設計。

1.1 直接啟發(fā)性問題設計

直接啟發(fā)性問題是指學生要獲得的目標性知識、技能與設計的問題結果直接關聯(lián)。α 糖苷酶抑制劑“一線兩面”思維導圖見圖1，該類藥物的主要不良反為腹脹、腹瀉、腹痛等胃腸反應，主要的適應證為2 型糖尿病，也適用于單純性肥胖。為幫助學生理解本類藥物的胃腸反應和單純性肥胖這一適應證，團隊在課堂上設計了2 個問題：硫酸鎂導瀉的機制（滲透性）是什么？糖在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化成什么物質(zhì)？通過師生間的互動，學生很快就領會了α 糖苷酶抑制劑胃腸反應發(fā)生的機制和適用于單純性肥胖的用藥機制。此外，為加深學生的印象，課堂上又特地介紹了臨床常見疾病“乳糖不耐受”的發(fā)病機理（腸道缺乏乳糖酶）、臨床表現(xiàn)（腹脹、腹瀉）及應對措施（食用添加了乳糖酶的奶制品如伊利的舒化奶）。

圖1 α 糖苷酶抑制劑“一線兩面”思維導圖Figure 1 "One Line, Two Sides" mind map of dglycosidase inhibitors

1.2 間接啟發(fā)性問題設計

間接啟發(fā)性問題是指學生要獲得的目標性知識、技能僅與設計的問題的某一方面或某幾方面的結果關聯(lián)，尚需要學生開動大腦思考，有時還需要教師在互動過程中再提示，以提升課堂效率?；酋ｋ孱愃幐窳旋R特“一線兩面”思維導圖見圖2，為幫助學生理解格列齊特等磺酰脲類藥的適應證為什么為非肥胖2型糖尿病而非所有2 型糖尿病，以及為什么與β 受體阻斷劑和四環(huán)素類抗生素存在聯(lián)合用藥禁忌。據(jù)此我們設計了3個間接啟發(fā)性問題：（1）胰島素的主要不良反應有哪些？（2）β受體阻斷劑主要藥理效應有哪些？（3）四環(huán)素的主要不良反應有哪些？對3 個問題的解答為：（1）磺酰脲類藥的適應證為什么為非肥胖2 型糖尿病通過問題1 較易解決，胰島素不良反應包括肥胖，格列齊特等磺酰脲類藥主要通過促進胰島素分泌和提高外周胰島素受體的敏感性發(fā)揮作用，因此磺酰脲類藥物的主要不良反應就包括肥胖，故磺酰脲類藥僅適用于非肥胖型2 型糖尿病。（2）磺酰脲類藥為什么與β 受體阻斷劑存在聯(lián)合用藥禁忌，通過問題2 也相對容易解決，β 受體阻斷劑能抑制代謝，可協(xié)同格列齊特等磺酰脲類藥降血糖，提高低血糖發(fā)生概率；β受體阻斷劑通過阻斷β 受體，可掩蓋心悸、心慌、焦慮、四肢顫抖等低血糖反應癥狀。（3）格列齊特為什么與四環(huán)素類藥存在聯(lián)合用藥禁忌，單靠問題3 還難以解決，尚需追加肝臟有什么生理功能等啟發(fā)提示性問題，通過師生互動，使學生先了解四環(huán)素藥有很強的肝毒性這一關鍵要點，再了解肝臟是人體血漿蛋白特別是多數(shù)凝血因子合成的最主要器官，問題就迎刃而解了。

圖2 磺酰脲類藥格列齊特“一線兩面”思維導圖Figure 2 The "One Line, Two Sides" mind map of sulfonylurea drug gliclazide

2 發(fā)散性問題設計[2]

發(fā)散性問題設計是通過問題，發(fā)散學生思維，使學生獲得或掌握盡可能完整的目標知識或技能。雙胍類藥物二甲雙胍“一線兩面”思維導圖見圖3。二甲雙胍是目前2 型糖尿病基礎性治療藥，因本品能增加非胰島素依賴組織（如骨骼?。ζ咸烟堑睦茫ê墙徒猓?，故乳酸酸中毒是本品主要且嚴重的不良反應，心力衰竭等疾病是該不良反應的用藥禁忌。為使學生完整掌握和領會乳酸酸中毒這一嚴重不良反應的用藥禁忌，本團隊設計了如下問題：哪些因素可導致人體乳酸生成增加（無氧酵解增強）。課堂上可通過教師有意識的引導，梳理出解決本問題的3 條路徑：（1）氧供給不足性疾病，如心功能不全；慢性阻塞性肺疾病（慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、塵肺等）；各類休克等。（2）乳酸處理能力下降的因素與疾病，如肝功能不全、腎功能不全等。（3）乳酸生成增加的因素與疾病，如劇烈勞動和體育鍛煉；高熱（可在課堂上解釋原因）、甲狀腺功能亢進等。當然在解決本問題的過程中，還可以通過劇烈勞動和體育鍛煉后（如1 500m 長跑后）的表現(xiàn)，來加深學生對乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)的理解。

圖3 雙胍類藥物二甲雙胍“一線兩面”思維導圖Figure 3 The "One Line, Two Sides" mind map of metformin

3 聯(lián)想性問題設計

聯(lián)想性問題設計是指借助問題與目標知識或技能在形式、結構、屬性、效應或作用等某一方面或幾方面的相似之處，進行聯(lián)想類比，獲得對目標知識或技能的認知。鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑達格列凈“一線兩面”思維導圖見圖4。達格列凈是目前常用的口服降血糖藥，通過抑制腎近端小管鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2 的活性，減少糖的再吸收，降低血糖水平。本品的主要不良反應包括低血糖、尿路感染、低血壓、酮癥酸中毒、急性腎損傷等，其中低血糖、尿路感染（高尿糖水平）、低血壓（滲透性利尿致低血容量）、急性腎損傷（低血容量致腎血流量減少）等不良反應學生容易領會，但為什么本品可引發(fā)酮癥酸中毒，多數(shù)學生難以理解。據(jù)此本團隊設計了問題“久入芝蘭之室而不聞其香”是什么現(xiàn)象？課堂上，多數(shù)學生的答案是“適應”現(xiàn)象，并給出了“適應”現(xiàn)象發(fā)生的原因。在此基礎上教師可引導學生進行聯(lián)想：用藥前機體適應了高血糖狀態(tài)（與糖轉(zhuǎn)化、分解相關的酶數(shù)量或活性降低），而鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑可快速降血糖（初期、大劑量），此時機體只能通過消耗其他物質(zhì)如脂肪來滿足機體需要（可在課堂提示該效應特別適用于ASCVD 或有高危因素的患者），脂肪酸分解產(chǎn)生的過多乙酰輔酶A 使酮癥酸中毒[3]成為可能。

圖4 鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑達格列凈“一線兩面”思維導圖Figure 4 The "One Line, Two Sides" mind map of sodium glucose transporter 2 inhibitor daggliflozin

4 反向提示性問題設計

“一線兩面”思維導圖的構建主要以藥物的藥效學、藥動學特征為基礎，通過因果關系與臨床適應證、不良反應、用藥禁忌、藥物相互作用形成對應關系。但對抗菌藥物而言，目前幾乎所有的藥理學教科書及絕大多數(shù)藥物工具書并未收錄抗菌藥物除抗菌作用以外的藥理作用。而抗菌藥物“一線兩面”思維導圖的構建，知曉抗菌藥除抗菌作用以外的藥理效應是前提條件。據(jù)此，本團隊通過課前反向提示性問題設計，順利實現(xiàn)了抗菌藥物“一線兩面”思維導圖的構建。喹諾酮類抗菌藥左氧氟沙星“一線兩面”思維導圖見圖5。課前為確保左氧氟沙星“一線兩面”思維導圖構建，同時使學生弄懂喹諾酮類藥不良反應發(fā)生的機制，我們設計并發(fā)布了4 個反向提示性問題：左氧氟沙星引發(fā)肌腱炎、肌腱斷裂的機理？左氧氟沙星中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應發(fā)生的機理？左氧氟沙星導致QT 間期延長機理？左氧氟沙星光毒性發(fā)生機理？各學習小組接到學習任務后，通過CNKI 數(shù)據(jù)庫檢索相關問題，得到并知道了相應結果：左氧氟沙星可引發(fā)肌腱炎、肌腱斷裂，在于本品能破壞腱細胞、肌腱蛋白的合成[4]；左氧氟沙星中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應的機制在于本品及代謝產(chǎn)物能與中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA（γ-氨基丁酸）競爭GABA 受體，抑制GABA 的功能[5]；左氧氟沙星可致QT 間期延長，機制在于本品能阻斷心肌細胞膜上快速激活的延遲整流鉀電流（Ikr），使心肌復極時間延長[6]；左氧氟沙星光毒性發(fā)生機理主要和藥物分子活性基團（鹵素）有關，暴露在紫外線的照射下，藥物分子活性基團可觸發(fā)自由基以及單線態(tài)氧的產(chǎn)生而損傷皮膚[7]。

圖5 喹諾酮類抗菌藥左氧氟沙星“一線兩面”思維導圖Figure 5 The "One Line,Two Sides" mind map of the quinolone antibacterial drug levofloxacin

5 結語

通過問題設計，既提升了教師把控教學內(nèi)容和教學進程的能力，又活躍了課堂氣氛，使學生在活潑的課堂氣氛下拓展思維，弄清藥物臨床適應證的藥理基礎和不良反應、用藥禁忌、藥物相互作用的機理，收到事半功倍的教學效果。當然“一線兩面”思維導圖教學法的問題設計，并不僅僅局限于上述形式，可能還有更多更好的問題設計形式有待去探索，用以提升師生能力和職業(yè)素養(yǎng)，實現(xiàn)藥理學“有效用藥、安全用藥”教學目標。