黃 瀚，李仕劍，張燕琴，潘偉男，彭 英

（湖南食品藥品職業(yè)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

藥理學(xué)“一線兩面”思維導(dǎo)圖教學(xué)法[1]是本教學(xué)團(tuán)隊(duì)基于藥物知識(shí)間的因果邏輯關(guān)系理論，結(jié)合思維導(dǎo)圖理論，創(chuàng)新提出的集項(xiàng)目、問(wèn)題、案例、啟發(fā)式、情景教學(xué)等教學(xué)法于一體的混合式教學(xué)法。該教學(xué)法能有效夯實(shí)基礎(chǔ)，提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣和能力，拓展思維，利于記憶，達(dá)成藥理學(xué)“有效用藥、安全用藥”的教學(xué)目標(biāo)。本教學(xué)法在實(shí)施過(guò)程中也碰到了一些具體問(wèn)題或難點(diǎn)，即如何讓學(xué)生在有效將藥物的“藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)”與臨床應(yīng)用（或適應(yīng)證）、不良反應(yīng)、用藥禁忌（含藥物相互作用）形成對(duì)應(yīng)關(guān)系的同時(shí)，理解或領(lǐng)悟其機(jī)制，最大限度地保障課堂教學(xué)進(jìn)程，避免課堂拖沓，調(diào)節(jié)課堂氣氛。經(jīng)過(guò)幾年來(lái)的試驗(yàn)與驗(yàn)證，認(rèn)為課前和課堂上恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題設(shè)計(jì)是解決上述難點(diǎn)的重要途徑。所謂問(wèn)題設(shè)計(jì)（問(wèn)題教學(xué)法）是將教學(xué)內(nèi)容（或項(xiàng)目、任務(wù)）中需要理解的重點(diǎn)、難點(diǎn)，特別是難點(diǎn)以問(wèn)題的形式呈現(xiàn)，在師生間或?qū)W生間互動(dòng)探索解決問(wèn)題的過(guò)程中，達(dá)成教學(xué)目標(biāo)。藥理學(xué)“一線兩面”思維導(dǎo)圖教學(xué)法的問(wèn)題設(shè)計(jì)，可按以下方式進(jìn)行。

1 啟發(fā)性（提示性）問(wèn)題設(shè)計(jì)

啟發(fā)性問(wèn)題設(shè)計(jì)主要基于過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)性知識(shí)。課堂上，通過(guò)教師啟發(fā)性（提示性）設(shè)問(wèn)，使學(xué)生既復(fù)習(xí)了舊知識(shí)，夯實(shí)了基礎(chǔ)，又對(duì)要學(xué)習(xí)掌握的知識(shí)和技能有一種豁然開朗的感悟，有效提升課堂效率，特別適合知識(shí)基礎(chǔ)不扎實(shí)的高職學(xué)生。啟發(fā)性問(wèn)題設(shè)計(jì)形式上包括直接啟發(fā)性問(wèn)題設(shè)計(jì)和間接啟發(fā)性問(wèn)題設(shè)計(jì)。

1.1 直接啟發(fā)性問(wèn)題設(shè)計(jì)

直接啟發(fā)性問(wèn)題是指學(xué)生要獲得的目標(biāo)性知識(shí)、技能與設(shè)計(jì)的問(wèn)題結(jié)果直接關(guān)聯(lián)。α 糖苷酶抑制劑“一線兩面”思維導(dǎo)圖見(jiàn)圖1，該類藥物的主要不良反為腹脹、腹瀉、腹痛等胃腸反應(yīng)，主要的適應(yīng)證為2 型糖尿病，也適用于單純性肥胖。為幫助學(xué)生理解本類藥物的胃腸反應(yīng)和單純性肥胖這一適應(yīng)證，團(tuán)隊(duì)在課堂上設(shè)計(jì)了2 個(gè)問(wèn)題：硫酸鎂導(dǎo)瀉的機(jī)制（滲透性）是什么？糖在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化成什么物質(zhì)？通過(guò)師生間的互動(dòng)，學(xué)生很快就領(lǐng)會(huì)了α 糖苷酶抑制劑胃腸反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制和適用于單純性肥胖的用藥機(jī)制。此外，為加深學(xué)生的印象，課堂上又特地介紹了臨床常見(jiàn)疾病“乳糖不耐受”的發(fā)病機(jī)理（腸道缺乏乳糖酶）、臨床表現(xiàn)（腹脹、腹瀉）及應(yīng)對(duì)措施（食用添加了乳糖酶的奶制品如伊利的舒化奶）。

圖1 α 糖苷酶抑制劑“一線兩面”思維導(dǎo)圖Figure 1 "One Line, Two Sides" mind map of dglycosidase inhibitors

1.2 間接啟發(fā)性問(wèn)題設(shè)計(jì)

間接啟發(fā)性問(wèn)題是指學(xué)生要獲得的目標(biāo)性知識(shí)、技能僅與設(shè)計(jì)的問(wèn)題的某一方面或某幾方面的結(jié)果關(guān)聯(lián)，尚需要學(xué)生開動(dòng)大腦思考，有時(shí)還需要教師在互動(dòng)過(guò)程中再提示，以提升課堂效率?；酋ｋ孱愃幐窳旋R特“一線兩面”思維導(dǎo)圖見(jiàn)圖2，為幫助學(xué)生理解格列齊特等磺酰脲類藥的適應(yīng)證為什么為非肥胖2型糖尿病而非所有2 型糖尿病，以及為什么與β 受體阻斷劑和四環(huán)素類抗生素存在聯(lián)合用藥禁忌。據(jù)此我們?cè)O(shè)計(jì)了3個(gè)間接啟發(fā)性問(wèn)題：（1）胰島素的主要不良反應(yīng)有哪些？（2）β受體阻斷劑主要藥理效應(yīng)有哪些？（3）四環(huán)素的主要不良反應(yīng)有哪些？對(duì)3 個(gè)問(wèn)題的解答為：（1）磺酰脲類藥的適應(yīng)證為什么為非肥胖2 型糖尿病通過(guò)問(wèn)題1 較易解決，胰島素不良反應(yīng)包括肥胖，格列齊特等磺酰脲類藥主要通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌和提高外周胰島素受體的敏感性發(fā)揮作用，因此磺酰脲類藥物的主要不良反應(yīng)就包括肥胖，故磺酰脲類藥僅適用于非肥胖型2 型糖尿病。（2）磺酰脲類藥為什么與β 受體阻斷劑存在聯(lián)合用藥禁忌，通過(guò)問(wèn)題2 也相對(duì)容易解決，β 受體阻斷劑能抑制代謝，可協(xié)同格列齊特等磺酰脲類藥降血糖，提高低血糖發(fā)生概率；β受體阻斷劑通過(guò)阻斷β 受體，可掩蓋心悸、心慌、焦慮、四肢顫抖等低血糖反應(yīng)癥狀。（3）格列齊特為什么與四環(huán)素類藥存在聯(lián)合用藥禁忌，單靠問(wèn)題3 還難以解決，尚需追加肝臟有什么生理功能等啟發(fā)提示性問(wèn)題，通過(guò)師生互動(dòng)，使學(xué)生先了解四環(huán)素藥有很強(qiáng)的肝毒性這一關(guān)鍵要點(diǎn)，再了解肝臟是人體血漿蛋白特別是多數(shù)凝血因子合成的最主要器官，問(wèn)題就迎刃而解了。

圖2 磺酰脲類藥格列齊特“一線兩面”思維導(dǎo)圖Figure 2 The "One Line, Two Sides" mind map of sulfonylurea drug gliclazide

2 發(fā)散性問(wèn)題設(shè)計(jì)[2]

發(fā)散性問(wèn)題設(shè)計(jì)是通過(guò)問(wèn)題，發(fā)散學(xué)生思維，使學(xué)生獲得或掌握盡可能完整的目標(biāo)知識(shí)或技能。雙胍類藥物二甲雙胍“一線兩面”思維導(dǎo)圖見(jiàn)圖3。二甲雙胍是目前2 型糖尿病基礎(chǔ)性治療藥，因本品能增加非胰島素依賴組織（如骨骼?。?duì)葡萄糖的利用（含糖酵解），故乳酸酸中毒是本品主要且嚴(yán)重的不良反應(yīng)，心力衰竭等疾病是該不良反應(yīng)的用藥禁忌。為使學(xué)生完整掌握和領(lǐng)會(huì)乳酸酸中毒這一嚴(yán)重不良反應(yīng)的用藥禁忌，本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了如下問(wèn)題：哪些因素可導(dǎo)致人體乳酸生成增加（無(wú)氧酵解增強(qiáng)）。課堂上可通過(guò)教師有意識(shí)的引導(dǎo)，梳理出解決本問(wèn)題的3 條路徑：（1）氧供給不足性疾病，如心功能不全；慢性阻塞性肺疾病（慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、塵肺等）；各類休克等。（2）乳酸處理能力下降的因素與疾病，如肝功能不全、腎功能不全等。（3）乳酸生成增加的因素與疾病，如劇烈勞動(dòng)和體育鍛煉；高熱（可在課堂上解釋原因）、甲狀腺功能亢進(jìn)等。當(dāng)然在解決本問(wèn)題的過(guò)程中，還可以通過(guò)劇烈勞動(dòng)和體育鍛煉后（如1 500m 長(zhǎng)跑后）的表現(xiàn)，來(lái)加深學(xué)生對(duì)乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)的理解。

圖3 雙胍類藥物二甲雙胍“一線兩面”思維導(dǎo)圖Figure 3 The "One Line, Two Sides" mind map of metformin

3 聯(lián)想性問(wèn)題設(shè)計(jì)

聯(lián)想性問(wèn)題設(shè)計(jì)是指借助問(wèn)題與目標(biāo)知識(shí)或技能在形式、結(jié)構(gòu)、屬性、效應(yīng)或作用等某一方面或幾方面的相似之處，進(jìn)行聯(lián)想類比，獲得對(duì)目標(biāo)知識(shí)或技能的認(rèn)知。鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑達(dá)格列凈“一線兩面”思維導(dǎo)圖見(jiàn)圖4。達(dá)格列凈是目前常用的口服降血糖藥，通過(guò)抑制腎近端小管鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 的活性，減少糖的再吸收，降低血糖水平。本品的主要不良反應(yīng)包括低血糖、尿路感染、低血壓、酮癥酸中毒、急性腎損傷等，其中低血糖、尿路感染（高尿糖水平）、低血壓（滲透性利尿致低血容量）、急性腎損傷（低血容量致腎血流量減少）等不良反應(yīng)學(xué)生容易領(lǐng)會(huì)，但為什么本品可引發(fā)酮癥酸中毒，多數(shù)學(xué)生難以理解。據(jù)此本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了問(wèn)題“久入芝蘭之室而不聞其香”是什么現(xiàn)象？課堂上，多數(shù)學(xué)生的答案是“適應(yīng)”現(xiàn)象，并給出了“適應(yīng)”現(xiàn)象發(fā)生的原因。在此基礎(chǔ)上教師可引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行聯(lián)想：用藥前機(jī)體適應(yīng)了高血糖狀態(tài)（與糖轉(zhuǎn)化、分解相關(guān)的酶數(shù)量或活性降低），而鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑可快速降血糖（初期、大劑量），此時(shí)機(jī)體只能通過(guò)消耗其他物質(zhì)如脂肪來(lái)滿足機(jī)體需要（可在課堂提示該效應(yīng)特別適用于ASCVD 或有高危因素的患者），脂肪酸分解產(chǎn)生的過(guò)多乙酰輔酶A 使酮癥酸中毒[3]成為可能。

圖4 鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑達(dá)格列凈“一線兩面”思維導(dǎo)圖Figure 4 The "One Line, Two Sides" mind map of sodium glucose transporter 2 inhibitor daggliflozin

4 反向提示性問(wèn)題設(shè)計(jì)

“一線兩面”思維導(dǎo)圖的構(gòu)建主要以藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特征為基礎(chǔ)，通過(guò)因果關(guān)系與臨床適應(yīng)證、不良反應(yīng)、用藥禁忌、藥物相互作用形成對(duì)應(yīng)關(guān)系。但對(duì)抗菌藥物而言，目前幾乎所有的藥理學(xué)教科書及絕大多數(shù)藥物工具書并未收錄抗菌藥物除抗菌作用以外的藥理作用。而抗菌藥物“一線兩面”思維導(dǎo)圖的構(gòu)建，知曉抗菌藥除抗菌作用以外的藥理效應(yīng)是前提條件。據(jù)此，本團(tuán)隊(duì)通過(guò)課前反向提示性問(wèn)題設(shè)計(jì)，順利實(shí)現(xiàn)了抗菌藥物“一線兩面”思維導(dǎo)圖的構(gòu)建。喹諾酮類抗菌藥左氧氟沙星“一線兩面”思維導(dǎo)圖見(jiàn)圖5。課前為確保左氧氟沙星“一線兩面”思維導(dǎo)圖構(gòu)建，同時(shí)使學(xué)生弄懂喹諾酮類藥不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制，我們?cè)O(shè)計(jì)并發(fā)布了4 個(gè)反向提示性問(wèn)題：左氧氟沙星引發(fā)肌腱炎、肌腱斷裂的機(jī)理？左氧氟沙星中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生的機(jī)理？左氧氟沙星導(dǎo)致QT 間期延長(zhǎng)機(jī)理？左氧氟沙星光毒性發(fā)生機(jī)理？各學(xué)習(xí)小組接到學(xué)習(xí)任務(wù)后，通過(guò)CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)問(wèn)題，得到并知道了相應(yīng)結(jié)果：左氧氟沙星可引發(fā)肌腱炎、肌腱斷裂，在于本品能破壞腱細(xì)胞、肌腱蛋白的合成[4]；左氧氟沙星中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的機(jī)制在于本品及代謝產(chǎn)物能與中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA（γ-氨基丁酸）競(jìng)爭(zhēng)GABA 受體，抑制GABA 的功能[5]；左氧氟沙星可致QT 間期延長(zhǎng)，機(jī)制在于本品能阻斷心肌細(xì)胞膜上快速激活的延遲整流鉀電流（Ikr），使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)[6]；左氧氟沙星光毒性發(fā)生機(jī)理主要和藥物分子活性基團(tuán)（鹵素）有關(guān)，暴露在紫外線的照射下，藥物分子活性基團(tuán)可觸發(fā)自由基以及單線態(tài)氧的產(chǎn)生而損傷皮膚[7]。

圖5 喹諾酮類抗菌藥左氧氟沙星“一線兩面”思維導(dǎo)圖Figure 5 The "One Line,Two Sides" mind map of the quinolone antibacterial drug levofloxacin

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)問(wèn)題設(shè)計(jì)，既提升了教師把控教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)進(jìn)程的能力，又活躍了課堂氣氛，使學(xué)生在活潑的課堂氣氛下拓展思維，弄清藥物臨床適應(yīng)證的藥理基礎(chǔ)和不良反應(yīng)、用藥禁忌、藥物相互作用的機(jī)理，收到事半功倍的教學(xué)效果。當(dāng)然“一線兩面”思維導(dǎo)圖教學(xué)法的問(wèn)題設(shè)計(jì)，并不僅僅局限于上述形式，可能還有更多更好的問(wèn)題設(shè)計(jì)形式有待去探索，用以提升師生能力和職業(yè)素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)藥理學(xué)“有效用藥、安全用藥”教學(xué)目標(biāo)。