楊 軍,王 華,任 婷,張瀟然,謝曉霖*

1.泰安市腫瘤防治院,山東271000;2.新泰市羊流鎮(zhèn)衛(wèi)生院

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》及黨的十九大報告明確提出,到2030年,惡性腫瘤5年生存率提高15%,人民健康已成為國家關注的重中之重。頭頸部腫瘤(head and neck cancer,HNC)是世界范圍內(nèi)第6大惡性腫瘤,每年約有60萬新發(fā)病例[1]。目前,頭頸部腫瘤主要采用放療為主的綜合治療[2]。病人對醫(yī)療決策參與滿意度指病人在醫(yī)療決策過程中對個人感知的參與醫(yī)療決策制訂的滿意程度[3]。研究表明,醫(yī)療決策參與滿意度是以病人為中心,讓其了解疾病知識及治療方案,有助于更好地適應和應對治療,對病人生活質(zhì)量具有明顯預測作用,有利于緩解負性情緒,改善健康結(jié)局[4]。腫瘤作為一種慢性疾病,面對疾病發(fā)展的不可控因素、不同治療方案的風險收益、家庭社會支持因素等,很多病人會出現(xiàn)選擇困難,導致決策沖突的發(fā)生。自我管理行為是個體完成某件事的自信程度和信念,能夠適應疾病狀態(tài)且能對自我行為進行評價的能力[5]。頭頸部腫瘤病人綜合治療周期長,后續(xù)管理大部分依靠病人自己,如何減少病人的決策沖突,增加決策滿意度,顯得尤為重要。Windon等[6]研究顯示,對病人進行決策援助,提高病人對決策參與的認知和積極性,減少決策沖突,會直接影響其醫(yī)療決策參與滿意度。我國決策沖突相關研究起步較晚,還未有頭頸部腫瘤病人相關報道。因此,本研究以頭頸部腫瘤病人為研究對象,對其決策沖突、自我管理行為與醫(yī)療決策參與滿意度的現(xiàn)狀進行探討,為腫瘤病人更好地參與醫(yī)療決策提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年8月—2022年4月頭頸部腫瘤病人255例作為研究對象。納入標準:首次病理學確診,年齡≥18歲,能進行語言溝通、識字的病人。排除標準:精神、認知有障礙;病情不穩(wěn)定或急劇惡化者;合并重要臟器功能障礙或精神疾病病人。本研究采用蒙特卡洛樣本量計算方法[7],樣本量為量表維度數(shù)的10～20倍,本研究包括決策沖突(3個維度)、自我管理行為(3個維度)、醫(yī)療決策參與滿意度(4個維度)共10個觀察變量,樣本量至少為100例,考慮到中介效應模型絕對樣本量至少>200例,且樣本量/觀察變量>10,本研究最終確定樣本量為255例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般人口學資料問卷

包括年齡、性別、文化程度、病程、醫(yī)療付費形式、疾病認知、對以往醫(yī)療服務是否滿意等。

1.2.2 決策沖突量表

量表由王露等[8]漢化用于評估直腸癌病人決策沖突水平,包括決策不確定性(3個條目)、導致決策不確定性因素(9個條目)、感知有效性決策(4個條目)3個維度,共16個條目。該量表采用Likert 5級評分法,0～4分分別代表“非常同意”“同意”“不確定”“不同意”“非常不同意”,分值越高說明決策沖突水平越高?？偡?25.0分表示不存在決策沖突,25.0～37.5分表示決策沖突處于中等水平,>37.5分表示決策沖突處于高等水平。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.92。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.981。

1.2.3 自我管理行為量表

由美國斯坦福大學慢性病教育研究中心研制,包括運動鍛煉、認知性癥狀管理實踐、與醫(yī)生的溝通3個分量表[9]。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.89,各分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.91。根據(jù)標準化得分率分為3個水平,其中<60%為低水平,60%～<80%為中等水平,≥80%為高水平,本研究中該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.801,各分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.796～0.880。

1.2.4 患者對醫(yī)療決策參與滿意度量表

由徐小琳[3]編制,包括信息(4個條目)、交流協(xié)商(4個條目)、決策(3個條目)、總滿意度及信心(5個條目)4個維度,共16個條目,采用Likert 5級評分法,1～5分分別代表“非常不同意”“不同意”“既不同意也不反對”“同意”“非常同意”,此為條目的原始得分,每個條目標準化得分=(每個條目的原始得分-1)×25,每個維度得分=該維度所有條目標準化得分總和/條目數(shù),得分越高,說明病人對醫(yī)療決策參與的滿意度越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.923。本研究中量表Cronbach′s α系數(shù)為0.978。

1.3 調(diào)查方法

對符合入選標準的病人,征得其同意后簽署知情同意書,然后由研究者本人指導研究對象填寫問卷。本研究共發(fā)放問卷270份,回收有效問卷255份,有效回收率為94.4%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 頭頸部腫瘤病人一般資料

255例病人,年齡(52.74±7.76)歲;男179例,女76例;文化程度:初中及以下62例,高中或中專148例,?？?8例,本科及以上17例;家庭月收入:<2 000元40例,2 000～5 000元152例,>5 000元63例;病程:<6個月33例,6～<12個月25例,12～<24個月28例,24～<36個月65例,≥36個月104例;是否放化療:是233例,否22例;有無放化療副反應:有51例,無204例;對以往醫(yī)療服務是否滿意:滿意150例,一般68例,不滿意37例;費用支付方式:自費22例,醫(yī)療保險233例;疾病認知:完全157例,部分88例,不知道10例。

2.2 頭頸部腫瘤病人決策沖突、自我管理行為、醫(yī)療決策參與滿意度得分情況(見表1)

表1 頭頸部腫瘤病人決策沖突、自我管理行為、醫(yī)療決策參與滿意度得分情況 單位:分

2.3 頭頸部腫瘤病人決策沖突、自我管理行為、醫(yī)療決策參與滿意度的相關性

自我管理行為總分與醫(yī)療決策參與滿意度總分存在正相關(r=0.675,P<0.01), 決策沖突總分與醫(yī)療決策參與滿意度存在負相關(r=-0.353,P<0.01),見表2。

表2 頭頸部腫瘤病人決策沖突、自我管理行為、醫(yī)療決策參與滿意度的相關性(r值)

2.4 頭頸部腫瘤病人決策沖突、自我管理行為、病人對醫(yī)療決策參與滿意度的路徑分析

以自我管理行為為自變量,醫(yī)療決策參與滿意度為結(jié)果變量,決策沖突為中介變量,建立假設模型,最后擬合度顯示,卡方/自由度(χ2/df)=2.128,適配度指標(GFI)=0.924,調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.939,比較適配指數(shù)(CFI)=0.943,漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.040。模型擬合度良好。見圖1。自我管理行為對醫(yī)療決策參與滿意度有直接預測作用(β=0.600,P<0.01),自我管理行為對決策沖突有直接負向預測作用(β=-0.260,P<0.01),并通過決策沖突的中介作用間接影響醫(yī)療決策參與滿意度,表明決策沖突在自我管理行為對醫(yī)療決策參與滿意度的影響中起部分中介作用,其中介效應值為(-0.260)×(-0.310)=0.080 6,總效應值為=0.080 6+0.600 0=0.680 6,其中介效應占比=0.080 6/0.680 6×100%=11.84%。

圖1 頭頸部腫瘤病人自我管理行為、決策沖突及參與醫(yī)療決策參與滿意度的關系模型

3 討論

3.1 頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度得分為中等偏上水平,存在決策困境,自我管理行為水平中等

本研究結(jié)果顯示,頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度得分為(61.65±14.27)分,高于陳迎新等[10]對青少年癲癇病人的研究結(jié)果,但低于曹亞雨等[11]對腎移植病人研究結(jié)果,為中等偏上水平,分析原因為以下幾個方面:一方面隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變,在“以人為中心”“大衛(wèi)生”“大健康”觀下,醫(yī)護人員讓病人了解并主動參與治療方案的決策行為大大提升[12],進而提高了其醫(yī)療決策參與度水平;另一方面目前頭頸腫瘤公認和有效的治療手段是以放療為主的綜合治療,且頭頸部的器官結(jié)構(gòu)功能復雜,病人迫切需要找到改善癥狀的方法,遵醫(yī)行為較好。其次,隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理”及醫(yī)學水平的發(fā)展,多數(shù)病人通過智能手機、微信公眾號、抖音等平臺參與疾病治療,醫(yī)患信息共享,病人能夠充分參與醫(yī)療決策。研究顯示,醫(yī)患關系與醫(yī)療決策參與滿意度呈正相關[13]。本研究交流協(xié)商條目均分最高,為(4.40±0.50)分,表明病人就醫(yī)過程中醫(yī)務人員為其提供了豐富的疾病信息,增加了病人對疾病及治療相關的信息需求和交流需求,使病人能夠做出知情選擇。本組頭頸部腫瘤病人決策沖突總分(28.65±7.54)分,略低于殷利等[14]對頭頸腫瘤病人的調(diào)查結(jié)果。根據(jù)量表評價標準[15],本研究病人存在決策困境,究其原因,本研究所調(diào)查醫(yī)院為腫瘤?？漆t(yī)院,從病人入院到出院醫(yī)院提供全方位針對性的疾病知識健康教育,病人對疾病知情程度較高,能夠積極參與治療決策。但是,腫瘤治療與康復是一個長期的過程,在后續(xù)面臨治療方案的選擇時,病人不能很好地調(diào)整與適應疾病角色,醫(yī)護人員可借助決策輔助工具[16],根據(jù)病人的具體情況,幫助病人獲取疾病相關信息,提高決策質(zhì)量。病人面對癌癥這一創(chuàng)傷性事件時,能否主動配合治療是首要問題。本研究頭頸部腫瘤病人自我管理行為總分為(34.55±16.64)分,與量表總分中間值30分比較,處于中等水平,與楊軍等[17]報道的乳腺癌病人得分[(37.84±9.10)分]基本一致。認知性癥狀管理實踐條目均分最高,為(2.41±0.85)分,運動鍛煉條目均分最低,為(2.19±1.15)分。腫瘤病人入院時,責任護士健康宣教翔實,病人接受的專業(yè)知識較為詳細,但腫瘤病人康復是長期漫長的過程,特別是多次放化療后,會出現(xiàn)癌性疲乏等表現(xiàn),提示醫(yī)護人員在病人病情允許的情況下,深入了解病人的心理狀況,提供輕松舒適的治療環(huán)境,為病人提供適合的康復保健操,適當?shù)捏w育鍛煉等,提高病人的自我價值感,以達到緩解病人壓力,加強自我效能感的目的。

3.2 頭頸部腫瘤病人自我管理行為、決策沖突及醫(yī)療決策參與滿意度的相關性分析

Pearson相關分析結(jié)果顯示,頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度總分與決策沖突行為總分呈負相關(r=-0.353,P<0.01),即決策沖突得分越低,醫(yī)療決策參與滿意度水平越高,與Pecanac等[18-19]研究結(jié)果一致。決策沖突水平高的病人,對治療的不確定感強,負性情緒明顯,導致病人醫(yī)療決策參與滿意度低。決策沖突量表中決策不確定性維度與醫(yī)療決策參與滿意度相關系數(shù)最高(r=-0.348,P<0.01),說明病人在治療決策過程中表現(xiàn)價值觀不明確,導致病人無法做出決策,降低了滿意度,提示醫(yī)護人員要根據(jù)病人個性化差異,鼓勵其參與各種治療選擇,提高病人參與臨床決策的積極性。本組頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度總分與自我管理行為總分呈正相關(r=0.675,P<0.01),即自我管理行為水平越高,醫(yī)療決策參與滿意度水平越高,與Wang等[20-21]研究結(jié)果一致。自我管理行為作為心理認知加工過程的正性因子[22],能夠有針對性地引導病人,幫助病人積極面對疾病,重新審視自己,挖掘病人的潛能,促進病人共同參加醫(yī)療決策,最終提高決策滿意度。決策沖突總分與自我管理行為總分呈負相關(r=-0.247,P<0.01),即自我管理行為越好,頭頸部腫瘤病人的決策沖突越低,與張金娜[23]研究結(jié)果一致。自我管理行為作為一種心理資源,能夠挖掘其內(nèi)心真正的“精神寄托者”,進行積極主動的認知,具有更好的心理調(diào)適作用,減少決策沖突的發(fā)生。提示醫(yī)護人員要重點評估腫瘤病人自我管理水平,通過制訂干預措施與決策輔助工具,提高自我管理能力,降低決策沖突水平。

3.3 頭頸部腫瘤病人的決策沖突在自我管理行為與醫(yī)療決策參與滿意度之間具有部分中介效應

本研究結(jié)果顯示,自我管理行為可以顯著降低病人決策沖突水平(β=-0.260,P<0.01),還可以顯著提高腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度(β=0.600,P<0.01)。決策沖突可以顯著降低頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度(β=-0.310,P<0.01)。決策沖突在自我管理行為和醫(yī)療決策參與滿意度之間具有中介作用,中介效應為0.080 6,占總效應的11.84%。本研究結(jié)論說明,自我管理行為不僅對頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度具有直接正向預測作用,還可以通過降低決策沖突間接影響醫(yī)療決策參與滿意度。決策沖突對醫(yī)療決策參與滿意度所起的預測作用包括自我管理行為的調(diào)節(jié)作用,揭示了決策沖突如何在二者之間起到具體的中介作用。決策沖突低的病人,能夠表現(xiàn)出較好的治療依從性與有效心理社會調(diào)節(jié)方式,表現(xiàn)出較好的醫(yī)療決策參與滿意度[24-25]。因此,在“以病人為中心”的醫(yī)學模式和現(xiàn)存醫(yī)療環(huán)境下,減輕病人決策沖突對改善醫(yī)療結(jié)局、保持良好的醫(yī)患關系至關重要。下一步要開發(fā)關于決策沖突的有效的評估工具,制定有效的決策輔助措施,采取針對性措施提高腫瘤病人自我管理行為水平,進而產(chǎn)生有意義的認知加工,改變其原有的圖式,形成新的認知圖式,降低決策沖突水平,提升頭頸部腫瘤病人醫(yī)療決策參與滿意度,改善其生存質(zhì)量及健康結(jié)局。

4 小結(jié)

頭頸部腫瘤病人自我管理行為水平越高,決策沖突水平越低,醫(yī)療決策參與滿意度越高,決策沖突在自我管理行為與醫(yī)療決策參與滿意度間具有部分中介效應,醫(yī)護人員應積極采取措施提高病人自我管理行為,降低其決策沖突水平,從而提升其醫(yī)療決策參與滿意度。本研究采取便利抽樣法,研究對象局限于某一地區(qū)某一?？漆t(yī)院,缺乏研究樣本的代表性。今后可開展多中心、大樣本研究,進一步探討該模型對醫(yī)療決策參與滿意度的作用機制。