周 琳,徐柳柳 ,端木欣榮,汪 可,馬晨宇,劉 艷,張 粵

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院,江蘇210029

久坐行為指任何坐著、斜臥或躺臥姿勢時,能量消耗≤1.5METs[1MET=耗氧量3.5 mL/(kg·min)]的清醒行為[1]。隨著社會的發(fā)展,人們?nèi)粘Ｉ詈凸ぷ鞯闹饕绞綇膽敉怏w力活動轉(zhuǎn)變?yōu)樽陔娔X前辦公、看電視等久坐行為[2],身體活動大大減少,引起肥胖、睡眠障礙、代謝紊亂,增加了糖尿病、高血壓等慢性疾病發(fā)生率,甚至增加了死亡風(fēng)險[3]。國外研究發(fā)現(xiàn),久坐指數(shù)越高,精神障礙的患病風(fēng)險越高[4-5],精神分裂癥及重度抑郁癥等病人久坐現(xiàn)象嚴(yán)重,其超重、肥胖及糖尿病患病率比普通人群高2倍或3倍,心血管患病率和死亡率較普通人群高1.5～3.0倍[6]。通過對精神分裂癥病人的久坐行為進(jìn)行有效管理,可提高病人的生存質(zhì)量,降低死亡的風(fēng)險?！版I對鍵”與“面對面”聯(lián)動護(hù)理干預(yù)是順應(yīng)大數(shù)據(jù)時代信息化社會,實現(xiàn)護(hù)理干預(yù)院內(nèi)到院外的延續(xù)以及面對面與網(wǎng)絡(luò)的互相補充[7],保證護(hù)理干預(yù)持續(xù)有效。本研究應(yīng)用“鍵對鍵”與“面對面”聯(lián)動護(hù)理干預(yù)改善精神分裂癥病人的精神癥狀、內(nèi)部動機和久坐行為,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2021年1月—12月南京市某三級甲等醫(yī)院精神科收治的精神分裂癥病人100例作為研究對象,按照護(hù)理干預(yù)方法將病人分為對照組和觀察組,各50例,兩組病人的年齡、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、月收入比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合國際疾病分類(international classification of diseases,ICD)-10精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡18～60歲;3)初中及以上文化程度,能夠理解測試要求;4)熟悉智能手機、騰訊QQ及騰訊會議的使用方法;5)知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)被診斷為其他精神障礙;2)合并其他腦器質(zhì)性或軀體疾病;3)伴有突出的精神病性癥狀群;4)殘疾無法工作者;5)因精神癥狀無法配合調(diào)查者。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn)

1)治療過程中自愿退組者;2)康復(fù)過程中罹患重大軀體疾病者;3)康復(fù)治療過程中因藥物副反應(yīng)而無法繼續(xù)參加者。

1.5 干預(yù)方法

1.5.1 對照組

病人入院后接受常規(guī)治療、護(hù)理,醫(yī)生根據(jù)病人病情需要進(jìn)行心理、工娛療、藥物治療等;護(hù)士在病人住院初期主要進(jìn)行生活、睡眠、精神癥狀的護(hù)理及藥物治療;在病人病情穩(wěn)定后開展健康教育,針對性地進(jìn)行心理護(hù)理,督促和指導(dǎo)病人參加各項活動,加強用藥觀察和護(hù)理。出院后做好病人的出院指導(dǎo)和隨訪。

1.5.2 觀察組

在常規(guī)治療、護(hù)理的基礎(chǔ)上實施“鍵對鍵”與“面對面”聯(lián)動護(hù)理干預(yù)。干預(yù)時間從病人入院至出院后3個月。

1.5.2.1 院內(nèi)“面對面”護(hù)理

1)病人住院期間,進(jìn)行面對面團(tuán)體互動式健康教育,在病人入院第2周、第3周、出院前3個時間段進(jìn)行,每次30 min。健康教育內(nèi)容:介紹久坐行為的危害、減少久坐行為的好處,如何改善久坐行為,采用PPT及現(xiàn)場演示的方式,讓病人逐漸加深對久坐行為的認(rèn)識,提高病人的能動性和依從性。2)護(hù)士每隔45～60 min動員病人站起活動,同時組織病人參加病區(qū)內(nèi)團(tuán)體運動。每個團(tuán)體固定6～12例病人,每周的第1天按課表進(jìn)行團(tuán)體運動授課,每周的第2天開始,每天09:00～09:30及15:00～15:30在精神科病區(qū)的活動室進(jìn)行課下作業(yè)練習(xí),持續(xù)到下次授課為止,持續(xù)4周。具體內(nèi)容見表2。

1.5.2.2 院外“鍵對鍵”與“面對面”聯(lián)動

1)建立精神分裂癥病人康復(fù)QQ群平臺“心靈之家”,用文字、圖片或視頻的形式錄入什么是久坐行為、久坐行為的危害及一些簡單易行的改變久坐行為的方法等相關(guān)知識。2)知識推送:每周在“心靈之家”向病人推送久坐行為健康教育相關(guān)知識,群內(nèi)成員閱讀完信息后進(jìn)行確認(rèn),對不理解的內(nèi)容進(jìn)行留言,醫(yī)護(hù)人員會及時通過QQ群進(jìn)行點對點指導(dǎo)。3)家庭支持:讓家屬參與,充當(dāng)督促者、鼓勵者及反饋者的角色。4)醫(yī)護(hù)患互動:病人在出院后可以通過“心靈之家”與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系,醫(yī)護(hù)人員幫助病人回顧久坐的原因及水平,久坐行為改變的決策平衡,久坐行為改變過程中遇到的問題,根據(jù)個人情況制訂久坐行為改變的目標(biāo),達(dá)成目標(biāo)后自我效能的提升。5)下載久坐提醒APP,通過久坐提醒APP設(shè)置提醒時間間隔并根據(jù)提示進(jìn)行運動,每周統(tǒng)計目標(biāo)完成情況。6)出院后每月通過騰訊會議舉行線上“患友會”1次,在患友會上,請1名經(jīng)過培訓(xùn)的病人現(xiàn)身說法,向其他病人分享自身的經(jīng)驗,自己獲得成功的心路歷程、堅持改變久坐行為的管理方法以及曾經(jīng)遇到的問題和處理方法。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 病人一般資料調(diào)查

參照ICD-10精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)文獻(xiàn)研究自行設(shè)計,內(nèi)容包括人口社會學(xué)資料,主要為年齡、性別、文化程度、精神障礙病人久坐行為及相關(guān)因素調(diào)查問卷、婚姻狀況、所患疾病等10個條目。

1.6.2 陽性與陰性癥狀量表(PANSS)

采用PANSS評估病人的精神癥狀,包括33個基本條目,其中陽性分量表7個條目、陰性分量表7個條目、一般精神病理分量表16個條目及3個補充條目(評定攻擊危險性)。每個條目均為7級評分,按精神病理水平從1～7分遞增[8]。

1.6.3 精神分裂癥內(nèi)部動機問卷(IMI-SR)

采用IMI-SR評估病人的內(nèi)部動機,IMI-SR由21個條目組成,包括興趣性、選擇性、價值感3個因子。該量表的各條目之間的內(nèi)部一致性為0.92,3個因子內(nèi)部一致性為0.89～0.95,重測信度為0.77,3個因子的貢獻(xiàn)率為65%。該量表具有良好的區(qū)分效度[9]。

1.6.4 中國成人靜態(tài)行為問卷

采用中國成人靜態(tài)行為問卷對久坐行為進(jìn)行評估。該問卷由田甜等編制,問卷的重測信度(ICC)為0.82,斯皮爾曼相關(guān)系數(shù)為0.71(P<0.001),問卷后測與加速度計所測靜態(tài)時間的相關(guān)系數(shù)為0.51(P<0.001)。具有較好的信效度。問卷共10個條目,詢問填答者在過去1周從事每種行為的天數(shù),該行為平均每天花多少時間。各類靜態(tài)行為平均每天所花時間為每周從事天數(shù)×平均1 d所花時間)/7。將各類靜態(tài)行為時間相加即為平均1 d的總靜態(tài)時間[10]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后PANSS得分比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后 PANSS得分比較 單位:分

2.2 兩組病人干預(yù)前后IMI-SR比較(見表4)

表4 兩組病人干預(yù)前后內(nèi)部動機得分比較 單位:分

2.3 兩組病人干預(yù)前后久坐行為比較(見表5)

表5 兩組病人干預(yù)前后總靜態(tài)時間比較 單位:h

3 討論

3.1 “鍵對鍵”與“面對面”聯(lián)動護(hù)理干預(yù)能減輕精神分裂癥病人的精神癥狀

表3結(jié)果顯示,干預(yù)前兩組病人的陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);實施“鍵對鍵”與“面對面”聯(lián)動護(hù)理干預(yù)后及出院后6個月,兩組病人陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理方面得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究表明,精神分裂癥病人因為精神癥狀幾乎無法將注意力專注在癥狀以外的事物上,通過運動干預(yù),轉(zhuǎn)移病人的注意力,減少對自身精神癥狀的關(guān)注,改善了病人的精神癥狀;精神分裂癥病人更適合采用團(tuán)體或分組形式進(jìn)行低能耗運動[11]?！版I對鍵”與“面對面”聯(lián)動干預(yù)中,通過面對面的團(tuán)體健康教育提高病人的認(rèn)知水平,遵循運動指南要求,采用低能耗的團(tuán)體運動讓病人置身于運動中,抑制陽性癥狀的出現(xiàn),擺脫幻覺、妄想等陽性癥狀對自己思維的掌控,緩和敵對和沖動行為,從而改善陽性癥狀;運動過程中安排簡單、多樣的運動方式,增加運動的趣味性,激發(fā)病人的運動動機,減輕或消除被動、懶散等陰性癥狀以及焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,糾正病態(tài)行為;另外,接受過培訓(xùn)并且有經(jīng)驗的病人在團(tuán)體中進(jìn)行經(jīng)驗分享和交流,可加強病人對久坐危害的認(rèn)知,直接獲取康復(fù)經(jīng)驗,并通過同伴支持提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心[12]。最后通過手機線上指導(dǎo),確保病人在出院后仍然能延續(xù)在院時的康復(fù)鍛煉,護(hù)理干預(yù)貫穿入院至出院居家康復(fù)的各個環(huán)節(jié)中[13],與病人多次復(fù)發(fā)反復(fù)住院的負(fù)擔(dān)相比,病人家屬更愿意運用這種成本低、簡單易行且不需要任何設(shè)備的康復(fù)手段,在康復(fù)期花少量的精力去督促病人進(jìn)行運動治療,既不花錢,又能改善其精神癥狀還可降低精神分裂癥病人發(fā)生肥胖、糖尿病及心血管等疾病的風(fēng)險,改善病人社會、認(rèn)知功能。

3.2 “鍵對鍵”與“面對面”聯(lián)動的護(hù)理干預(yù)能提高精神分裂癥病人的內(nèi)部動機

表4結(jié)果顯示,干預(yù)前兩組病人的興趣性、選擇性、價值感評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實施“鍵對鍵”與“面對面”聯(lián)動護(hù)理干預(yù)后及出院后6個月,觀察組病人興趣性、選擇性、價值感方面明顯改善,與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究表明,精神分裂癥病人由于長期遭受各種精神癥狀的折磨,以及長期服用抗精神病藥物的不良反應(yīng),造成病人功能喪失[14],病人常常會有呆滯、懶惰、快感缺失和意志缺乏等內(nèi)部動機缺乏的表現(xiàn)[5]。院內(nèi)階段,護(hù)理人員每天和病人面對面溝通,護(hù)患關(guān)系融洽,利于深入交流,容易幫助病人找到根本問題,幫助病人制定個性化計劃,每周1次團(tuán)體互動式健康教育講座[15],讓病人逐漸加深對久坐行為相關(guān)知識的認(rèn)識,了解久坐的危害,在醫(yī)護(hù)人員的帶動下進(jìn)行規(guī)律、安全的鍛煉,了解自己對運動的需求,調(diào)動病人對活動的興趣;同時組織病人參加病區(qū)內(nèi)團(tuán)體運動[16],指導(dǎo)病人采取正確的運動方式,鼓勵病人加強練習(xí),讓病人在團(tuán)隊運動中產(chǎn)生歸屬感和認(rèn)同感,增加團(tuán)隊的凝聚力,使他們從被動參與轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c,調(diào)動病人學(xué)習(xí)的積極性,提高其興趣性和選擇性[14],為后期出院能自主學(xué)習(xí)和運動打好基礎(chǔ)。在團(tuán)體活動中,醫(yī)護(hù)人員能及時解答病人的疑問,運動結(jié)束后團(tuán)體成員互相分享運動后的感受,高效識別病人參與治療過程中的驅(qū)動力和阻力,教會病人克服自身阻力,由外而內(nèi)引導(dǎo)病人持續(xù)參與到運動中,讓病人能夠體會積極運動以及堅持運動的好處,自我價值感得到提高,并逐漸從有指導(dǎo)的鍛煉行為慢慢轉(zhuǎn)化為自發(fā)的日常鍛煉行為,通過外部力量帶動內(nèi)部動機水平的改善,從而強化面對面護(hù)理干預(yù)的效果[17]。

3.3 “鍵對鍵”與“面對面”聯(lián)動護(hù)理干預(yù)能減少精神分裂癥病人的久坐行為

表5結(jié)果顯示:干預(yù)前兩組病人總靜態(tài)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組實施“鍵對鍵”與“面對面”聯(lián)動的護(hù)理干預(yù)后,總靜態(tài)時間由干預(yù)前的(12.47±2.89)h降至干預(yù)后(6.18±0.96)h、干預(yù)后6個月(5.45±0.82)h,觀察組病人久坐行為明顯改善,兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)研究表明,久坐行為在精神障礙病人中的發(fā)生率更高,其中精神分裂癥病人有9.5 h甚至更久的時間處于久坐狀態(tài),這種行為大大增加了精神分裂癥病人合并肥胖、心血管疾病、糖尿病等慢性病甚至猝死的風(fēng)險[6]。有研究表明,精神分裂癥病人由于疾病遷延不愈,家庭經(jīng)濟壓力增大,因為疾病的特殊性,家屬不能正確理解病人的病態(tài)行為,耐心消磨殆盡,態(tài)度有可能從積極配合慢慢轉(zhuǎn)化為厭煩、消極,甚至放棄。另外,日常生活中很多人歧視精神疾病病人,社會支持度差,也嚴(yán)重影響病人心理和社會功能的康復(fù)[18]。護(hù)理人員通過落實醫(yī)院、信息、家庭及同伴支持為一體的護(hù)理措施,尤其在出院后采用院外科室創(chuàng)建的QQ群“心靈之家”互動平臺,調(diào)動病人身邊可利用的資源,引入家庭支持,通過家屬的愛心支持、陪伴引導(dǎo)病人調(diào)動內(nèi)在的動力,督促病人改變不良作息,重新建立良好的生活習(xí)慣,通過督促和反饋強化病人減少久坐的正確行為[19];通過同伴支持,讓病人更容易找到同類;通過平等溝通,分享自己的經(jīng)驗,互相支持、互相激勵、互相督促[20],增強戰(zhàn)勝疾病的信心,進(jìn)一步強化減少久坐的正確行為,促進(jìn)代謝健康,降低因長期久坐可能造成各種慢性病發(fā)生的風(fēng)險,提高生存質(zhì)量。

綜上所述,通過實施“鍵對鍵”與“面對面”聯(lián)動護(hù)理干預(yù),能夠減輕精神分裂癥病人的精神癥狀,提高內(nèi)部動機,調(diào)動病人的積極性,幫助病人糾正不良作息,減少久坐行為,提高生活質(zhì)量。本研究也存在一定不足,由于樣本量小的局限性,影響研究的可靠性;未對長期干預(yù)效果進(jìn)行追蹤,其穩(wěn)定性有待考究。下一步將在此研究的基礎(chǔ)上擴大樣本量,進(jìn)行多中心、大樣本研究,進(jìn)一步對研究結(jié)果進(jìn)行分析。