許 曼,康曹陽,孫 倩

南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院,江蘇210000

慢性根尖周炎是由于根管內(nèi)長期感染或病原體刺激,導(dǎo)致根尖周圍出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為炎性肉芽組織的形成及牙槽骨破壞[1]。隨著顯微鏡治療技術(shù)的不斷進步與根管治療材料的改進,根管治療可清晰地探查髓腔與根管形態(tài)和結(jié)構(gòu),手術(shù)操作準確性高,能全面、徹底地清除根管內(nèi)感染的牙髓組織,并通過填充和封閉根管系統(tǒng),修復(fù)牙冠,為根尖周組織愈合提供優(yōu)良的環(huán)境,繼而實現(xiàn)對慢性根尖周炎的治療。據(jù)報道,根管治療慢性根尖周炎成功率超過85.0%[2-3]。焦慮癥是指過度、持續(xù)的緊張、擔憂、恐懼,牙科焦慮癥(dental anxiety,DA)是指病人在牙科診療過程中出現(xiàn)了緊張、擔憂、恐懼等心理。DA將導(dǎo)致病人配合依從性下降、治療耐受程度降低、環(huán)境刺激敏感性增強,引起逃避、抗拒等行為,不利于牙科手術(shù)的順利開展[4]。目前,DA的研究多集中在種植牙、拔牙領(lǐng)域[5-6],且研究對象以兒童、青少年居多[7],對于成人慢性根尖周炎DA狀況并不清楚。本研究對南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科收治的慢性根尖周炎病人根管治療術(shù)DA發(fā)生狀況進行了調(diào)查,并分析了影響因素,旨在為成人慢性根尖周炎DA的識別和干預(yù)提供指導(dǎo),現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會批準(南醫(yī)口院倫審-PJ2021-151-001)及認可,研究類型為橫斷面調(diào)查研究,調(diào)查對象均來自南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔門診收治的慢性根尖周炎病人,調(diào)查時間為2021年5月—2022年7月,調(diào)查方式為現(xiàn)場發(fā)放問卷。納入標準:病人均符合《牙體牙髓病學(xué)》[8]中關(guān)于慢性根尖周炎的診斷標準;手術(shù)類型為根管治療術(shù);年齡18～80歲;具備理解與填寫調(diào)查問卷的能力;知情并同意研究內(nèi)容。排除標準:伴牙體牙髓、牙齒折斷、隱裂、頜面腫瘤、口腔黏膜疾病、頜面部畸形等其他牙周病變病人;非手術(shù)治療病人;伴人格分裂、精神分裂、癲癇、孤獨癥譜系障礙等精神疾病;伴癡呆、阿爾茨海默病等認知功能障礙疾病;根尖周炎急性發(fā)作;根管治療術(shù)相關(guān)禁忌;拒絕研究者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 社會人口學(xué)資料

采用我院牙科設(shè)計的社會人口學(xué)調(diào)查表調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、個人月收入、婚姻狀況、醫(yī)保支付方式等信息。

1.2.1.2 疾病特征調(diào)查

采用研究團隊開發(fā)設(shè)計的慢性根尖周炎疾病特征調(diào)查表調(diào)查,該量表包括患牙位置、咀嚼無力、患牙疼痛3個條目?；佳牢恢脳l目配有恒牙名稱圖,切牙包括上下中切牙、側(cè)切牙共8顆,尖牙包含上下尖牙共4顆,磨牙包含1～3磨牙共12顆,由病人根據(jù)患牙位置對應(yīng)恒牙名稱圖確定,無法明確或存有疑問者可由護士口腔檢查后確定。咀嚼無力:患牙無力,無法用力咬物,或用力咬物后出現(xiàn)不適感,由病人根據(jù)量表描述,確定是否有相關(guān)癥狀。患牙疼痛:由病人根據(jù)經(jīng)歷的主觀疼痛狀況,采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評估病人過去3 d的整體疼痛狀況,其中0分為無痛,1～3分為輕微疼痛,4～6分為中度疼痛,≥7分為重度疼痛。

1.2.1.3 焦慮狀況

采用修正版牙科焦慮量表(Modified Dental Anxiety Scale,MDAS)[9]評價,MDAS包括5個條目,采用Likert 5級評分法評價,“輕松”“有一點不安”“緊張”“害怕或焦慮”“很害怕或很焦慮,以至于身體會出汗或感到很不舒服”分別計1分、2分、3分、4分、5分,總分為5～25分,得分越高表示焦慮程度越嚴重;其中MDAS≥12分為DA,12～15分為輕度DA,16～18分為中度DA,≥19分為重度DA。該量表經(jīng)檢測Cronbach′s α系數(shù)為 0.831,重測信度為0.714[10]。

1.2.1.4 既往根管治療失敗經(jīng)歷

由口腔科醫(yī)生結(jié)合病人既往接受根管治療術(shù)后患牙的情況確定,既往根管治療失敗標準參考四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院擬定的根管治療技術(shù)規(guī)范與療效評價標準[11]確定:患牙經(jīng)根管治療3個月以上,主要臨床癥狀緩解不明顯或表現(xiàn)為患牙叩痛、觸痛、竇道或腫痛反復(fù)性發(fā)作,經(jīng)X線片檢查提示根尖周病變無縮小甚至增大。護士通過讀取病歷獲取相關(guān)資料。

1.2.2 調(diào)查方法

調(diào)查前向病人做必要的調(diào)查目的、方法、隱私保護解釋,告知病人測評整個過程耗時7～10 min,由病人自主決定是否參與調(diào)查。取得病人同意后,向病人發(fā)放社會人口學(xué)調(diào)查表、慢性根尖周炎疾病特征調(diào)查表、MDAS量表,由其根據(jù)自身實際情況填寫。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,定性資料采用例數(shù)、百分比(%)描述,進行χ2檢驗;采用單因素Logistic回歸分析篩選有統(tǒng)計學(xué)意義的變量,將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量引入多因素Logistic回歸分析,計算比值比(OR)值與95%置信區(qū)間(CI),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

共發(fā)放364份調(diào)查表,回收328份,剔除多項選擇、無法判定等問題問卷8份,前后矛盾問卷11份,規(guī)律性作答問卷14份后,有效回收295份,有效回收率為81.04%。

2.2 術(shù)前焦慮狀況

295例慢性根尖周炎病人MDAS得分為5～23(10.96±4.12)分,117例(39.66%)病人MDAS≥12分,被診斷為DA。其中70例(59.83%)為輕度DA,29例(24.79%)為中度DA,18例(15.38%)為重度DA,根據(jù)術(shù)前DA診斷情況分為DA組(n=117例)與Non-DA組(n=178例)。

2.3 慢性根尖周炎病人臨床資料

295例慢性根尖周炎病人中,男143例(48.47%),女152例(51.53%);18～29歲72例(24.41%),30～39歲72例(24.41%),40～49歲76例(25.76%),≥50歲75例(25.42%);文化程度:初中及以下123例(41.69%),高中及中專99例(33.56%),?？萍耙陨?3例(24.75%)。DA組與Non-DA組在性別、年齡、個人收入、既往根管治療失敗、咀嚼無力、患牙疼痛方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義差異(P<0.05)。見表1。

表1 DA組與Non-DA組基線資料比較 單位:例

2.4 慢性根尖周炎根管治療DA的單因素Logistic分析

自變量賦值:性別(男=1,女=2);年齡(18～29歲=1,30～39歲=2,40～49歲=3,≥50歲=4);個人收入(<5 000元=1,5 000～10 000元=2,>10 000元=3);既往根管治療失敗(無=1,有=2);咀嚼無力(否=1,是=2);患牙疼痛(無=1,輕度疼痛=2,中度疼痛=3,重度疼痛=4)。單因素Logistic回歸分析顯示,性別、年齡、個人收入、咀嚼無力、患牙疼痛、既往根管治療失敗是慢性根尖周炎根管治療DA的影響因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 慢性根尖周炎根管治療DA相關(guān)因素的單因素Logistic分析

2.5 慢性根尖周炎根管治療DA的多因素Logistic分析(見表3)

表3 慢性根尖周炎根管治療DA的多因素Logistic分析

3 討論

3.1 慢性根尖周炎DA發(fā)生狀況

DA是牙科術(shù)前較為常見的負性心理,DA易在醫(yī)患/護患認知不對稱情況下引起溝通問題,還可降低手術(shù)配合依從性,增加手術(shù)難度,不利于手術(shù)順利開展;同時DA還可蔓延至術(shù)后,易引起病人對手術(shù)的懷疑情緒,導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。研究發(fā)現(xiàn),DA病人術(shù)前、麻醉即刻、高速鉆孔、根管器械置入時的心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)波動更大,病人經(jīng)歷手術(shù)過程的體驗更差[12]。Cianetti等[13]對36篇涵蓋了美國、日本、新加坡等國家關(guān)于牙科DA報道的Meta分析顯示,DA發(fā)生率為10.0%～20.0%。陳青婭等[14]報道了121例種植牙手術(shù)病人DA發(fā)生率高達60.3%。常忠福等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn),上海138 例年齡16～62 歲種植修復(fù)病人的DA發(fā)生率為59.42%。Silveira等[15]一項納入了31篇關(guān)于成人DA的Meta分析顯示,72 577例成人輕中度DA、重度DA與極重度DA的發(fā)生率分別為15.3%、12.4%、3.3%,總發(fā)生率高達31.0%。梅妹等[16]調(diào)查了150例根管治療術(shù)前病人DA狀況,輕度DA、中度DA、重度DA分別占23.3%、12.7%、6.0%,DA總發(fā)生率為42.0%。Olivieri等[17]調(diào)查96例根管治療術(shù)病人的DA發(fā)生率為31.4%。本組295例慢性根尖周炎病人MDAS得分為(10.96±4.12)分,117例病人診斷為DA,其中輕度DA、中度DA、重度DA分別占59.83%、24.79%、15.38%。

3.2 慢性根尖周炎DA的影響因素分析

本研究單因素分析顯示,性別、年齡、個人月收入、既往根管治療失敗、咀嚼無力及患牙疼痛是慢性根尖周炎根管治療DA的相關(guān)影響因素。多因素Logistic回歸分析顯示,性別、年齡、個人月收入、患牙疼痛、既往根管治療失敗是慢性根尖周炎DA的影響因素。

3.2.1 性別

Murillo-Benítez等[18]研究發(fā)現(xiàn),根管治療術(shù)中50%的男性有輕度焦慮,70%的女性為中度或高度焦慮,女性焦慮程度高于男性(P=0.017)。Do Nascimento等[19]研究也證實了該結(jié)果。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,女性DA風險是男性的1.587倍,說明女性慢性根尖周炎病人DA發(fā)生風險更高。女性慢性牙周炎病人,口腔機械性異常感覺水平更高,且女性對疾病帶來的生理、心理、社交感知能力更敏銳、持續(xù)性更久,是導(dǎo)致DA發(fā)生率更高的重要原因。

3.2.2 年齡

White等[20]研究認為,成人牙科病人DA發(fā)生風險與年齡關(guān)聯(lián)不大。本研究對年齡因素進行分層對比發(fā)現(xiàn),40～49歲DA風險是18～29歲的0.804倍,>50歲DA風險是18～29歲的0.783倍,30～39歲DA風險略高于18～29歲慢性根尖周炎病人。原因可能為:18～39歲年齡段的慢性根尖周炎群體為社會的中間層,撫養(yǎng)和贍養(yǎng)壓力較大,經(jīng)濟負擔較重,慢性根尖周炎引起牙科不適癥狀、給工作與生活帶來負面影響。此外,該年齡段發(fā)生慢性根尖周炎或可引起其對自身口腔與身體健康更大的擔憂,繼而引起DA。

3.2.3 個人月收入

隨著醫(yī)保覆蓋范圍的逐漸擴大,根管治療術(shù)已被納入醫(yī)療保險報銷范圍,病人在根管治療術(shù)中所需個人支付的金額并不大,個體的經(jīng)濟收入水平和DA關(guān)聯(lián)效應(yīng)較小。本研究顯示,月收入>10 000元的病人DA風險是月收入<5 000元病人的0.772倍。表明慢性根尖周炎病人個人月收入越高,經(jīng)歷的DA風險越低。原因可能和高收入者社會閱歷豐富、認知水平與能力更高,對慢性根尖周炎有更大的容忍度,心理彈性更高,更易采取積極的應(yīng)對方式,減輕慢性根尖周炎對健康心理的刺激。

3.2.4 患牙疼痛

反復(fù)腫痛、咬合痛是慢性根尖周炎的常見癥狀,Pereira等[21]報道顯示,1/3的慢性根尖周炎病人伴有不同程度的疼痛。研究發(fā)現(xiàn),疼痛可引起5-羥色胺(5-HT)、多巴胺等疼痛神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常,而5-HT、多巴胺被認為是焦慮發(fā)生的神經(jīng)學(xué)重要誘因。Murillo-Benítez等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn),根管治療術(shù)病人術(shù)前疼痛和焦慮呈正相關(guān)(r=0.406),術(shù)前疼痛水平越嚴重,焦慮程度越高。本研究顯示,輕度疼痛病人DA風險是無疼痛病人的1.259倍,中度疼痛病人DA風險是無疼痛病人的1.412倍;重度疼痛病人DA風險是無疼痛病人1.602倍。說明患牙疼痛是DA的風險因子,且隨疼痛的加劇,病人DA風險逐漸上升。

3.2.5 既往根管治療失敗

根管治療術(shù)是慢性根尖周炎的一線治療方式,根管治療失敗率為5.0%～10.0%[22],根管治療反復(fù)失敗的病人中20.0%～40.0%需拔牙種植治療[23],這意味著將帶來更大的經(jīng)濟支出、口腔美觀與健康問題,易誘發(fā)DA。此外,經(jīng)歷根管治療失敗的病人的信心不可避免地遭受打擊,對治療水平的懷疑、預(yù)后的擔憂將增加DA風險。本研究中既往根管治療失敗的慢性根尖周炎病人DA風險是未經(jīng)歷者的1.445倍。

綜上所述,本組295例成人慢性根尖周炎病人DA發(fā)生率為39.66%,女性、既往根管治療失敗、患牙疼痛程度是DA發(fā)生的危險因素,高齡和高個人收入是DA的保護因素。臨床醫(yī)護人員在根尖治療術(shù)前應(yīng)關(guān)注DA狀況,針對DA的誘發(fā)原因開展積極的干預(yù),調(diào)節(jié)其心理狀態(tài),協(xié)助病人順利完成手術(shù)。由于本研究樣本均來源于同1家三級甲等醫(yī)院口腔專科門診,代表的廣泛性有所欠缺,今后需納入多中心樣本進一步研究。