丁雪瑩,張效亮,張維良,鄧永靜,尹茜茜,魏秀紅

1.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,山東 261053;2.濰坊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院;3.濰坊市衛(wèi)生健康委員會(huì)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一,也是一種致盲率較高的視神經(jīng)病變[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)視網(wǎng)膜病變學(xué)組2018年發(fā)布的《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(shí)》指出,積極開(kāi)展早期DR篩查,指導(dǎo)病人掌握相關(guān)防治知識(shí),可以延緩DR的發(fā)生和發(fā)展,降低視力喪失發(fā)生率[2]。DR是導(dǎo)致糖尿病病人失明的重要原因,與玻璃體或視網(wǎng)膜前出血、黃斑水腫、黃斑色素性改變等因素有關(guān)[3]。有研究表明,早期對(duì)DR病人進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝和抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療,可以降低視力下降的風(fēng)險(xiǎn),減輕病人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)[4]。DR的特點(diǎn)是慢性高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的穩(wěn)定和漸進(jìn)性變化,是一種可防控的并發(fā)癥。糖尿病持續(xù)時(shí)間、年齡、高血糖控制、高血壓、蛋白尿、治療類型、血清膽固醇和三酰甘油升高等因素與DR的發(fā)展有關(guān)。由于DR的發(fā)病率逐年增加,明確其相關(guān)危險(xiǎn)因素,對(duì)于早期篩檢和治療DR顯得尤為重要。目前,國(guó)內(nèi)DR風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立多基于住院病人的研究,樣本量較小,社區(qū)開(kāi)展相關(guān)研究更為少見(jiàn)。本研究以濰坊市多地社區(qū)2型糖尿病(T2DM)病人為研究對(duì)象,建立一個(gè)簡(jiǎn)單、有效的適合社區(qū)的DR風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型列線圖,以期有效預(yù)測(cè)DR患病情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年7月—2022年1月分別在濰坊市奎文區(qū)、濰城區(qū)、高新區(qū)各選取5個(gè)社區(qū),每個(gè)社區(qū)選取200例T2DM病人,共計(jì)3 000例病人作為調(diào)查對(duì)象。剔除調(diào)查對(duì)象失訪、眼底圖像缺失、其他數(shù)據(jù)缺失及存在極端值等情況的437例病人數(shù)據(jù)后,最終將2 563例T2DM病人納入本研究。研究數(shù)據(jù)基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在距本調(diào)研前最近1次對(duì)病人的管理。其中建模組2 050例(DR組592,非DR組1 458例),驗(yàn)證組513例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)符合2002年悉尼國(guó)際DR分期標(biāo)準(zhǔn);3)眼底檢查圖像清晰,符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2002)年》DR分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn);4)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并其他內(nèi)分泌疾病病人;2)合并嚴(yán)重精神疾病病人;3)合并器官功能障礙病人。

1.2 研究方法

收集病人性別、年齡、糖尿病病程、非藥物治療史、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、尿微量白蛋白肌酐比值(UACR)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2 h血糖(2 hPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血尿素氮(BUN)等資料。DR病人定義為至少1眼發(fā)生DR,非DR病人定義為雙眼均未發(fā)生DR;非藥物治療定義為飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、心理療法、針灸、推拿。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 建模組T2DM病人發(fā)生DR的單因素分析

2 050例T2DM病人中,有592例病人發(fā)生DR,發(fā)生率為28.9%。單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 建模組T2DM病人發(fā)生DR的單因素分析

2.2 T2DM病人發(fā)生DR的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生DR(發(fā)生=1,未發(fā)生=0)為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的14個(gè)變量(性別、年齡、居住地、吸煙史、T2DM病程、有無(wú)非藥物治療、SBP、FPG、2 hPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、UACR、BUN)為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析。自變量賦值:性別(女=1,男=0);居住地(城市=0,農(nóng)村=1);吸煙史(無(wú)=0,有=1);飲酒史(無(wú)=0,有=1);非藥物治療(有=0,無(wú)=1);T2DM病程(≥8.5年=0,<8.5年=1);SBP、FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、UACR、BUN原值輸入。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 T2DM病人發(fā)生DR的多因素Logistic回歸分析

2.3 DR預(yù)測(cè)模型列線圖的建立及驗(yàn)證

2.3.1 DR預(yù)測(cè)模型列線圖的建立

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果,本研究擬合的回歸方程為:Logit(P)=-8.761-0.095×病程+0.026×SBP+0.038× FPG-1.496×性別+0.875×非藥物治療+0.502×HbA1c+0.670×LDL-C+0.041×UACR,并將其繪制成列線圖。見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)DR風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

2.3.2 DR預(yù)測(cè)模型列線圖的評(píng)價(jià)

Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)提示該模型擬合優(yōu)度較好(χ2=4.123,P=0.418)。Calibration 圖示校準(zhǔn)曲線與理想曲線幾乎重合,見(jiàn)圖2。

圖2 Calibration校準(zhǔn)曲線

2.3.3 DR預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

建模組ROC曲線下面積(AUC)為0.823,95%CI(0.761,0.885),最大約登指數(shù)為0.972,此時(shí)靈敏度為0.823,特異度為0.882,見(jiàn)圖3。將驗(yàn)證組513例病人資料代入本模型,發(fā)生DR 131例,發(fā)生率為25.5%。結(jié)果顯示,AUC為0.788,95%CI(0.767,0.868),最大約登指數(shù)為0.485,此時(shí)靈敏度為0.804,特異度為0.682。

圖3 建模組ROC曲線

3 討論

3.1 T2DM病人發(fā)生DR的影響因素

目前,DR的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。以往許多研究認(rèn)為DR是多種因素相互作用的結(jié)果,與玻璃體或視網(wǎng)膜前出血、黃斑水腫、黃斑色素沉著等因素有關(guān),高血糖、氧自由基形成、蛋白質(zhì)非酶糖基化和血流動(dòng)力學(xué)改變可誘發(fā)DR[5]。基于上述DR風(fēng)險(xiǎn)因素,本研究建立了預(yù)測(cè)DR風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,幫助內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員直觀地分析不同因素對(duì)T2DM病人發(fā)生DR風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)重。本研究結(jié)果顯示,男性、T2DM病程、FBG、LDL-C、HbA1c、SBP、UACR、非藥物治療均是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。據(jù)國(guó)外研究報(bào)告,男性DR患病率高于女性[6]。本研究中男性T2DM病人DR發(fā)生率明顯增高,與張敏等[7]研究結(jié)果一致,可能的原因是吸煙和飲酒影響男性病人的微血管病變。本研究結(jié)果還顯示,FBG水平越高,DR患病風(fēng)險(xiǎn)越高,這與Anitha等[8]的研究結(jié)果一致。長(zhǎng)期血糖升高會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、眼微血管循環(huán)改變和視網(wǎng)膜屏障損傷。Liu等[9]研究結(jié)果表明,LDL-C和糖尿病病程均是誘發(fā)視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素,糖尿病病程與DR的關(guān)系更為密切,與本次研究結(jié)果一致。原因可能是病程決定了其他致病因素的暴露時(shí)間,高脂血癥可導(dǎo)致眼底動(dòng)脈硬化,影響眼部血液供應(yīng),加速DR的發(fā)生和發(fā)展。

HbA1c濃度目前用于監(jiān)測(cè)病人血糖控制情況,已有研究證實(shí)HbA1c升高與DR的發(fā)病和進(jìn)展以及其他微血管并發(fā)癥之間有關(guān)聯(lián)[10]。Prabhu等[11]研究表明,HbA1c每降低1%,DR的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低35%,可能原因是:高血糖可促進(jìn)毛細(xì)血管基底膜厚度增加,激活山梨醇通路,阻礙視網(wǎng)膜微循環(huán),進(jìn)一步加速DR病變的進(jìn)程,進(jìn)而降低視力[12]。Dziedziak等[13]通過(guò)計(jì)算3年內(nèi)每次就診時(shí)HbA1c的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差,發(fā)現(xiàn)高血糖變異性與發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)HbA1c為DR的危險(xiǎn)因素。因此,定期檢測(cè)HbA1c水平可以幫助糖尿病病人有效地監(jiān)測(cè)血糖控制情況,并有助于預(yù)防病情惡化。

目前,血壓與DR發(fā)生的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議。有研究證實(shí),高血壓與DR的發(fā)生有一定的相關(guān)性,而且高血壓是誘發(fā)DR發(fā)生的高危因素[14]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明,血壓異常誘導(dǎo)早期DR的發(fā)展[15]。英國(guó)糖尿病研究(UKPDS)中心指出,嚴(yán)格控制血壓并不能完全阻止DR,這種差異歸因于研究的異質(zhì)人群,甚至不同研究組的血壓控制水平不同。一項(xiàng)Meta分析表明,強(qiáng)化血壓控制可將DR發(fā)生率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低17%[16]。在這項(xiàng)研究中,DR病人的血壓水平高于非DR病人。與上述研究結(jié)果一致,可以初步證實(shí)高血壓是DR的危險(xiǎn)因素。主要考慮高血壓會(huì)損害視網(wǎng)膜微循環(huán)和神經(jīng)纖維層,當(dāng)血壓持續(xù)升高時(shí),會(huì)促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,增加血管通透性,形成視網(wǎng)膜水腫和新生血管。因此,應(yīng)早期控制糖尿病病人的血壓,延緩DR的進(jìn)展。

有研究表明,在中國(guó)T2DM病人中,DR嚴(yán)重程度增加與腎功能降低相關(guān)[17]。Hsieh等[18]對(duì)576例2型糖尿病病人研究發(fā)現(xiàn),糖尿病腎病與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變之間的時(shí)序相關(guān)性表明,微量白蛋白尿的緩解是增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)和糖尿病黃斑水腫(DME)發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。這項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行積極治療的必要性,這可能有助于防止DR的進(jìn)展。研究顯示,UACR與DR的發(fā)生呈正相關(guān)[19]。其原因是兩種并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制相似,慢性高血糖導(dǎo)致的小血管損傷會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜和腎臟的并發(fā)癥,兩種微血管并發(fā)癥之間存在關(guān)聯(lián)。Chen等[20]對(duì)中國(guó)4 739例T2DM受試者進(jìn)行了橫斷面研究,結(jié)果表明微量白蛋白閾值可以預(yù)測(cè)T2DM發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,UACR是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素,與魏科等[21]研究結(jié)果類似,其將UACR臨界點(diǎn)定義為10.15 mg/g。當(dāng)糖尿病病人的UACR維持在較高水平時(shí),應(yīng)監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜微循環(huán)系統(tǒng),并警惕DR的發(fā)生。

與以往的研究不同,本研究結(jié)果還顯示,沒(méi)有進(jìn)行非藥物治療是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素。T2DM的非藥物療法包括飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、心理療法等,許多非藥物療法在治療T2DM方面的應(yīng)用效果已經(jīng)得到了驗(yàn)證[22]。本研究結(jié)果與Wei等[23]的研究結(jié)果一致,可能原因是此類病人往往能按照醫(yī)囑控制飲食,并加強(qiáng)鍛煉。有研究證實(shí),負(fù)面消極情緒可導(dǎo)致胰島素抵抗增強(qiáng)[24],可能通過(guò)誘導(dǎo)基因異常表達(dá)、高糖狀態(tài)難以調(diào)控等途徑參與PDR的發(fā)生、發(fā)展,而心理干預(yù)、認(rèn)知行為療法、動(dòng)機(jī)式訪談和以病人為中心的治療等干預(yù)措施在改善T2DM相關(guān)結(jié)果方面有積極作用[25]。但也有研究因沒(méi)有設(shè)計(jì)長(zhǎng)期隨訪,很難觀測(cè)非藥物治療的長(zhǎng)期效果。因此,要重視T2DM早期非藥物治療的研究,以期預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展。

3.2 預(yù)測(cè)DR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型的建立及應(yīng)用價(jià)值

在社區(qū)醫(yī)院中,基層醫(yī)務(wù)人員可以應(yīng)用該工具,動(dòng)態(tài)評(píng)估DR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施,加強(qiáng)病人的飲食干預(yù),通過(guò)控制糖和脂肪的攝入避免血糖、血壓等指標(biāo)異常。通過(guò)控制每日攝入量,避免出現(xiàn)因血糖控制不佳而過(guò)度節(jié)食;?？谱o(hù)士對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化健康指導(dǎo),包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖自我監(jiān)測(cè)、DR預(yù)防和治療知識(shí),向病人介紹DR病程,重病人轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。

綜上所述,男性、T2DM病程、無(wú)非藥物治療、SBP、FPG、2 hPG、HbA1c、LDL-C、UACR是T2DM病人發(fā)生DR風(fēng)險(xiǎn)因素,在此基礎(chǔ)上構(gòu)建的列線圖模型,以直觀、可視化的方式提供更好的個(gè)性化預(yù)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可將其作為DR風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,有利于醫(yī)務(wù)人員篩查高風(fēng)險(xiǎn)病人并制定針對(duì)性的干預(yù)措施。