王 亞,吳前勝,王李勝

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430030

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是通過血泵驅(qū)動將病人體內(nèi)靜脈血高速引出,經(jīng)過膜肺氧合裝置將靜脈血進(jìn)行氧合,再回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)動脈或者靜脈的過程,是一種挽救重癥心肺功能衰竭的高級生命支持技術(shù)[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,ECMO已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)[3]。但是大多數(shù)需要ECMO支持的病人存在血流動力學(xué)改變和生命體征不穩(wěn)定、譫妄、約束、非計(jì)劃性拔管等高危風(fēng)險,大多數(shù)病人治療期間都以制動為主[4-5]。隨著ECMO技術(shù)廣泛應(yīng)用,臨床醫(yī)務(wù)工作者不斷提高對ECMO的認(rèn)識,國內(nèi)外對于ECMO病人早期活動研究越來越多。研究表明,ECMO病人早期活動需在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的監(jiān)測下進(jìn)行,風(fēng)險整體可控,病人從中獲益[6-7]。但是現(xiàn)有研究缺乏對ECMO病人早期活動的聚焦,不利于醫(yī)護(hù)人員開展專業(yè)實(shí)踐。因此,本研究旨在通過循證的方法檢索國內(nèi)外關(guān)于ECMO病人早期活動的文獻(xiàn),通過文獻(xiàn)納入、評價、證據(jù)提取及匯總,形成證據(jù)總結(jié),以期為我國采用ECMO支持治療病人早期活動提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略的制定及數(shù)據(jù)庫

根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型從上向下進(jìn)行檢索[8],檢索數(shù)據(jù)庫包括Up To Date、BMJ Best Practice、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、美國國立指南網(wǎng)、加拿大安大略醫(yī)學(xué)會、美國危重癥學(xué)會、美國危重病護(hù)士協(xié)會、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、新西蘭指南協(xié)作網(wǎng)、the Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)會期刊數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等,同時檢索體外生命支持組織網(wǎng)站(ELSO),人工追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、被引文獻(xiàn)。以“體外膜肺氧合”“人工膜肺”“葉克膜”“靜-靜脈體外膜肺”“早期活動”“早期活動護(hù)理”“物理治療”“運(yùn)動康復(fù)”等為中文檢索詞;以“extracorporeal membrane oxygenation” “artificial membrane lung” “Yeke membrane”“intravenous extracorporeal membrane lung” “early activity” “early activity nursing” “physical therapy” and “exercise rehabilitation”為英文檢索詞。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,以PubMed為例,檢索式為:(Intensive care units[MeSH] OR intensive care unit OR unit,intensive care OR ICU intensive care units)OR(critical care[MeSH] OR care,critical OR intensive care OR care,intensive OR surgical intensive care OR care,surgical Intensive) OR(critical illness[MeSH] critical illnesses OR illness,critical OR illnesses,critical OR critically ill) AND (extracorporeal membrane oxygenation[MeSH] OR artificial membrane lung OR Yeke membrane)AND (intravenous extracorporeal membrane lung [MeSH]) OR (early activity nursing[MeSH] OR physical therapy )OR(early exercise OR early activities OR early functional exercise OR early rehabilitation OR early mobility OR physical exercise)AND (guideline OR expert consensus OR systematic review OR evidence summary)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象是成人ECMO支持病人;2)研究內(nèi)容涉及ECMO支持治療病人的早期活動、物理治療及其安全性的研究;3)納入文獻(xiàn)包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、高質(zhì)量隨機(jī)對照研究和相關(guān)原始研究;4)納入文獻(xiàn)報道語言是中文或者英文;5)文獻(xiàn)檢索時限為10年以內(nèi)(2012年10月1日—2022年10月1日)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不能獲取全文的文獻(xiàn)、文獻(xiàn)質(zhì)量低;2)已經(jīng)被更新的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證實(shí)踐課程的2名工作人員獨(dú)立進(jìn)行評價,指南的質(zhì)量評價使用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(AGREE Ⅱ)[9]。系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)和原始研究的質(zhì)量評價采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具進(jìn)行質(zhì)量評價[10]。過程中有爭議時,邀請第3名經(jīng)系統(tǒng)循證護(hù)理學(xué)培訓(xùn)的人員共同判斷,最后決定研究的總體質(zhì)量。證據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)為:循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.5 證據(jù)分級與推薦級別形成過程

證據(jù)條目提取后,采用JBI證據(jù)分級系統(tǒng)根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型,將證據(jù)劃分成1～5級[11]。從證據(jù)的適宜性、可行性、臨床意義及有效性4個方面通過會議形式進(jìn)行討論、評估。證據(jù)推薦級別分為2個級別:A級為強(qiáng)推薦;B級為弱推薦[12]

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本流程

本研究檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3 691篇,首先通過去重、閱讀摘要后得到文獻(xiàn)87篇,然后通過閱讀全文后納入文獻(xiàn)11篇,其中指南1篇[13],專家共識1篇[6],系統(tǒng)評價3篇[7,14-15],證據(jù)總結(jié)1篇[16],隨機(jī)對照研究1篇[17],隊(duì)列研究4篇[18-21]。納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的來源及主題內(nèi)容(n=11)

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.2.1 指南質(zhì)量評價

本研究納入指南1篇[13],指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為:范圍和目的(99.3%)、參與人員(55.3%)、指南的實(shí)用性(60.3%)、指南呈現(xiàn)的清晰性(67.4%)、指南開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性(77.2%)、指南編輯的獨(dú)立性(63.2%)?！?0%的領(lǐng)域數(shù)5個,≥30%的領(lǐng)域數(shù)6個,指南推薦級別為A級。

2.2.2 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入專家共識1篇[6],條目6(所提出的觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致地方)為“不清楚”,其他條目均為“是”。納入專家共識整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入3篇系統(tǒng)評價,有2篇研究[7,14]條目均為“是”,Polastri等[15]研究在條目6(所提出的觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致地方)為“不清楚”,其他條目均為“是”。納入專家共識整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)評價結(jié)果

本研究納入證據(jù)總結(jié)1篇[16],追溯原始文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)本研究的證據(jù)提取來源于1篇專家共識[6]和1篇系統(tǒng)評價[7],與本研究納入文獻(xiàn)重復(fù),質(zhì)量評價較高,予以納入。

2.2.5 隨機(jī)對照研究評價結(jié)果

追蹤原始文獻(xiàn)納入1篇隨機(jī)對照研究[17],條目8(隨訪是否完整,如不完整,是否采取措施處理失訪?)為“否”,條目9(是否將所有隨機(jī)分配的研究對象納入結(jié)果分析?)為“不清楚”,其他條目均為“是”。納入隨機(jī)對照研究質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.6 隊(duì)列研究評價結(jié)果

追蹤原始文獻(xiàn)納入4篇隊(duì)列研究,其中3篇研究[18-19,21]在11個條目的評價均為“是”,Munshi等[20]研究在條目10(是否采取措施處理失訪問題)為“不適用”,其他條目均為“是”,納入隊(duì)列研究質(zhì)量較高,予以納入。

2.3 證據(jù)分級和證據(jù)匯總

通過對ECMO病人早期活動的證據(jù)進(jìn)行提取和匯總,最后從運(yùn)動的必要性、運(yùn)動的安全性及評估、病人受益性、運(yùn)動處方、運(yùn)動管理方案的制定者5個方面形成18條ECMO病人早期活動的最佳證據(jù),詳見表2。

表2 ECMO病人早期活動最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 運(yùn)動的必要性

《機(jī)械通氣危重癥病人早期活動安全性專家共識》[22]指出,在有ECMO支持和呼吸機(jī)輔助通氣的病人中,應(yīng)該先拔除氣管插管,在撤除ECMO時,建議對ECMO病人實(shí)施早期活動,促進(jìn)肺通氣及痰液排出,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示,ECMO病人早期活動開展較少的原因主要是病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定和臨床工作者擔(dān)心管路滑脫[23]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在安全的前提下給予ECMO病人合適的早期活動方案。

3.2 運(yùn)動的安全性及評估

運(yùn)動前的安全性評估是ECMO病人活動有效性的前提,盡管越來越多的研究提倡ECMO病人早期活動,但是其潛在風(fēng)險不可忽視?；顒忧芭c病人及家屬充分溝通并取得同意。活動前、中、后密切監(jiān)測病人病情、生命體征、呼吸功能狀態(tài)、血流動力學(xué)、ECMO參數(shù)狀況,并做好記錄,開展應(yīng)急演練。前期活動的風(fēng)險評估和準(zhǔn)備是ECMO病人早期活動的關(guān)鍵因素。醫(yī)生負(fù)責(zé)評估活動的風(fēng)險,護(hù)士負(fù)責(zé)生命體征的觀察、脫管及滲血的觀察?；顒舆^程中固定好管路,Kearns等[24]使用彈力繃帶將管路固定在頭部。Hermens等[25]把頸部置管戴上頭盔式的裝置,并將管路頂在頭盔上進(jìn)行行走訓(xùn)練,均未出現(xiàn)脫管等不良事件。

3.3 病人受益性

研究顯示,運(yùn)動可以提高ECMO病人生理機(jī)能,改善病人預(yù)后[11]。研究顯示,指導(dǎo)肺移植ECMO病人進(jìn)行早期活動可以縮短病人機(jī)械通氣和ICU住院時間,降低病人的住院費(fèi)用[26]。研究顯示,心外科清醒ECMO病人實(shí)施早期活動可以減少壓力性損傷、靜脈回流、腹脹及胃腸道出血等并發(fā)癥[27]。Wells等[18]研究指出,接受早期活動的ECMO病人其ECMO有效撤機(jī)率高于未活動病人,且能讓病人重返社會。

3.4 運(yùn)動處方

運(yùn)動處方制定者包括ECMO專家、ICU醫(yī)生、體外循環(huán)治療師、康復(fù)科醫(yī)生及2名ICU?？谱o(hù)士。多學(xué)科合作及良好的處方制定是ECMO早期活動成功的關(guān)鍵,團(tuán)隊(duì)成員分工明確,在其所在領(lǐng)域內(nèi)把控活動安全性,病人早期活動過程中,團(tuán)隊(duì)任何1名成員發(fā)現(xiàn)問題,均應(yīng)終止病人活動。ECMO病人早期活動應(yīng)遵循《ICU成人疼痛、躁動、譫妄管理的臨床實(shí)踐指南》中的ABCDEF集束化干預(yù)策略(即A為評估、疼痛管理;B為自主呼吸和喚醒訓(xùn)練;C為鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛選擇;D為譫妄的預(yù)防;E為早期活動;F為家庭參與)[28]。楊晶等[29]為ECMO病人制定的S5Q問卷包括睜開或閉上眼睛、注視評估者、張嘴并伸出舌頭、點(diǎn)頭和搖頭4項(xiàng)基礎(chǔ)評估,將病人早期活動風(fēng)險分為1～5級,進(jìn)行不同的早期活動實(shí)踐,均未發(fā)生不良事件。

4 本研究局限性

本研究發(fā)現(xiàn),國內(nèi)缺乏ECMO病人早期活動的高質(zhì)量文獻(xiàn),可能與國內(nèi)臨床工作者缺乏對早期活動益處的認(rèn)識有關(guān),今后進(jìn)行相關(guān)研究時應(yīng)結(jié)合我國國情,開展早期活動研究。