王安子,穆文方,王 燕,許志瑋,王 嫻

甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 730000

髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中典型且嚴(yán)重類型,是老年病人常見的住院原因之一。全球每年發(fā)生約200萬例髖部骨折,預(yù)計(jì)到2050年將增加3倍或4倍[1]。髖部骨折常導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降、社會獨(dú)立性降低、死亡率增加[2]。另外,有研究顯示,初次骨折后48個月內(nèi),高達(dá)75%的病人會發(fā)生二次骨折[3],并且與初次骨折相比,住院率顯著增加,死亡率比初次骨折高81%[1]。因此,對于髖部骨折的老年病人來說,除了做好日常綜合康復(fù)管理外,二次骨折的預(yù)防在老年病人康復(fù)期顯得尤為重要。本研究基于循證方法,通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn),進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價和證據(jù)總結(jié),尋找老年髖部骨折二次骨折預(yù)防管理的最佳證據(jù),為臨床醫(yī)護(hù)人員的決策提供理論依據(jù),進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心要求,依據(jù)PIPOST提出循證問題[4]。證據(jù)應(yīng)用的群體(population,P):首次老年髖部骨折病人;干預(yù)措施(intervention,I):出院指導(dǎo)、預(yù)防管理、自我管理;實(shí)施者(professional,P):醫(yī)生、護(hù)士、病人及家屬;結(jié)局指標(biāo)(outcome,O):營養(yǎng)管理、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、再入院率、用藥依從性等;證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S):家庭、社區(qū)、醫(yī)院;證據(jù)類型(type of evidence,T):臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識、系統(tǒng)評價。

1.2 檢索策略

基于“6S”證據(jù)模型[5],在英國國家健康與臨床優(yōu)化研究網(wǎng)站(NICE)、國際指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫和醫(yī)脈通等指南網(wǎng)以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞為:“hip fractures/femoral neck fractures/proximal femoral fractures/secondary fracture”“prevention/management/education/care/nurse/rehabilitation/exercise”。中文檢索詞:髖骨骨折/股骨頸骨折/股骨近端骨折、繼發(fā)性骨折、預(yù)防、管理、護(hù)理、康復(fù)、鍛煉。檢索時限為建庫至2022年12月24日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合PIPOST標(biāo)準(zhǔn);語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)類型為指南解讀,質(zhì)量評價為C級的指南;重復(fù)發(fā)表或翻譯版本;會議摘要或無法獲取全文的文獻(xiàn);系統(tǒng)評價的計(jì)劃書。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1)對納入的指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[6]進(jìn)行指南的質(zhì)量評價,指南的推薦等級分為3級:A級為強(qiáng)推薦;B級為弱推薦; C級為不推薦。2)對納入的系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)綜述評價工具(Assessment of Multiple Systematic Review,AMSTAR)[7]進(jìn)行評價,該評價工具包括11個條目,各條目的評價標(biāo)準(zhǔn)分為是、否、不清楚、不適用。3)對納入的專家共識通過專家共識評價工具(JBI,2016)[8]進(jìn)行評價,該評價工具包括6個條目,各條目的評價標(biāo)準(zhǔn)為是、否、不清楚、不適用。4)對證據(jù)總結(jié)和臨床決策文獻(xiàn),追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn),再根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價。若原始文獻(xiàn)有隨機(jī)對照試驗(yàn),則采用Cochrane風(fēng)險偏倚評價工具進(jìn)行評價。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程

所有文獻(xiàn)均由2名具有循證醫(yī)學(xué)背景的研究人員獨(dú)立完成,評價有分歧時,由第3名研究人員進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時,應(yīng)遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

初步檢索,共獲得相關(guān)文獻(xiàn)871篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)183篇,經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要后剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)630篇,閱讀全文并經(jīng)過質(zhì)量評價后最終納入16篇文獻(xiàn)。包括5篇指南、1篇最佳實(shí)踐、5篇專家共識、5篇系統(tǒng)評價。納入研究一般特征見表1。

表1 納入研究的一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南及最佳實(shí)踐的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入5篇指南[9-13],經(jīng)評價4篇為A級,1篇為B級;納入1篇最佳實(shí)踐[14],經(jīng)評價為B級。具體質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 指南及最佳實(shí)踐的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入5篇系統(tǒng)評價[20-24],其中2篇[21-22]所有條目的評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計(jì)完整,整體質(zhì)量高,準(zhǔn)予納入;1篇[20]除條目6為“不清楚”外,其余條目均為“是”,研究設(shè)計(jì)比較完整,準(zhǔn)予納入;另外2篇[23-24]除條目11為“不清楚”外,其余條目均為“是”,研究設(shè)計(jì)比較完整,準(zhǔn)予納入。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入5篇專家共識[15-19],其中3篇[17-19]研究所有條目的評結(jié)果為“是”,研究設(shè)計(jì)完整,整體質(zhì)量高,準(zhǔn)予納入;另外2篇[15-16]的研究除了條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”為“不清楚”外,其余條目均為“是”,研究設(shè)計(jì)較完整,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)表述及匯總

由2名研究者對納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)的提取與整合,整合標(biāo)準(zhǔn)為:若某個主題只有1篇文獻(xiàn)做出推薦,則納入此推薦;若某個主題存在多篇文獻(xiàn)做出相同或相似推薦意見,則通過綜合整理為1條推薦意見;若某個推薦主題存在不同的推薦意見,將互補(bǔ)內(nèi)容整合為1條推薦意見。之后由2名老年科專家進(jìn)行審校,由1名循證護(hù)理專家、2名老年護(hù)理專家、2名骨科護(hù)理專家和2名護(hù)理管理者通過專家會議,將匯總的證據(jù)劃分主題,最終確定了多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)、評估、營養(yǎng)飲食、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉和健康宣教6個主題,共17條最佳證據(jù),見表3。

表3 老年髖部骨折病人二次骨折預(yù)防的最佳證據(jù)

3 討論

第1條～第4條證據(jù)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作指導(dǎo)的必要性和評估的重要性。最初的髖部骨折往往是隨后惡化的先兆,這些病人發(fā)生繼發(fā)跌倒的可能性是正常人的2～4倍;在60歲以上的病人中繼發(fā)骨折相對危險度女性為1.95[95%CI(1.70,2.25)]、男性為3.45[95%CI(2.68,4.48)][25]。目前,骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)被認(rèn)為是二級預(yù)防骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[24],骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)項(xiàng)目主動識別高危病人并啟動骨骼健康評估,已證明可降低再骨折率[26]。病人接受骨密度、骨折風(fēng)險評估、營養(yǎng)、肌肉力量等評估,可以更好地識別病人康復(fù)各階段問題,后續(xù)護(hù)士可在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的幫助下進(jìn)行長期的隨訪及指導(dǎo),根據(jù)病人及照顧者需求制定個性化方案,最終達(dá)到降低骨折再發(fā)生率、提高病人生活質(zhì)量的目的。

第5條～第14條證據(jù)是針對病人的營養(yǎng)飲食及功能鍛煉方面的指導(dǎo)。由于單獨(dú)的營養(yǎng)治療并不能降低死亡率,通常容易忽視營養(yǎng)不良、肌肉減少和虛弱等老年?duì)I養(yǎng)問題。目前,MNA-SF是營養(yǎng)狀態(tài)評價最常用的工具,能夠準(zhǔn)確反映老年髖部骨折病人的營養(yǎng)狀況,可能是最適合髖部骨折病人臨床結(jié)局的營養(yǎng)篩查工具[20]。老年髖部骨折作為骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴(yán)重的骨折類型,骨質(zhì)疏松是病人不容忽視的危險因素[15-18]。研究顯示,維生素D和鈣劑是抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ),適量攝入可降低15%的骨折發(fā)生風(fēng)險,推薦維生素D每日補(bǔ)充至少800 IU,鈣每日可服用800～1 200 mg[27],在應(yīng)用時應(yīng)注意個體差異和安全性,定期監(jiān)測血鈣、尿鈣濃度[16]。太極拳對老年人來說是一種輕中度有氧鍛煉方式,對增強(qiáng)肌肉力量、緩解骨密度下降有積極作用,建議至少持續(xù)鍛煉12個月[28]。研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)和運(yùn)動的有效結(jié)合對老年人身體功能有著積極的影響,可促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)的合成,改善老年病人的肌肉力量[29]。功能鍛煉應(yīng)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估允許后盡早進(jìn)行,通過肌力鍛煉、日常生活活動能力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等多元混合訓(xùn)練,來改善老年病人身體功能。

第15條～第17條證據(jù)是針對藥物治療的指導(dǎo)。目前,大多數(shù)對于藥物治療的研究是針對絕經(jīng)后婦女,僅有少量低質(zhì)量的文獻(xiàn)對男性二次骨折發(fā)生率進(jìn)行研究[11]。就目前研究結(jié)果來看,雙膦酸鹽類藥物已經(jīng)作為降低骨折風(fēng)險的一線治療藥物被臨床指南推薦[15],現(xiàn)已明確,骨折術(shù)后早期(2周內(nèi))使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合[30]。研究顯示,雙膦酸鹽預(yù)防繼發(fā)性骨折的療效超過了與使用雙膦酸鹽相關(guān)的骨折愈合受損的可能風(fēng)險[31]。病人可能會出現(xiàn)惡心、反酸等,合并活動性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病病人慎用,腎功能異常(肌酐清除率<35 mL/min)者禁用。所以藥物的使用,應(yīng)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下,根據(jù)病人不同情況制定用藥方案,不可擅自用藥。

第18條～第22條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了對病人的健康宣教。髖部骨折后,大多數(shù)老年病人會出現(xiàn)焦慮、擔(dān)心、跌倒恐懼心理,護(hù)士要在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)、幫助下對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo),讓病人逐漸適應(yīng)新的生活方式。出院后,護(hù)士和家屬應(yīng)對家庭環(huán)境進(jìn)行評估,安裝必要的扶手等,減少危險源,增加安全點(diǎn)。另外,應(yīng)指導(dǎo)病人使用拐杖、助行器等輔助用具,提高病人對輔助用具的依從性。病人出院前后,護(hù)士要對病人及其家屬做好相關(guān)宣教,提高對二次骨折的預(yù)防意識,并定期進(jìn)行隨訪。

4 小結(jié)

本研究匯總了22條關(guān)于老年髖部骨折病人二次骨折預(yù)防的相關(guān)證據(jù),從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、評估、營養(yǎng)飲食、功能鍛煉、用藥指導(dǎo)、健康宣教6個方面具體闡述了循證證據(jù),為臨床針對老年髖部骨折病人的二次骨折預(yù)防提供循證證據(jù)。目前,國內(nèi)外對于其研究大多集中在絕經(jīng)后女性群體,且多為國外研究。因此,臨床實(shí)踐者應(yīng)充分考慮我國老年病人的需求和文化差異等特點(diǎn),進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化與應(yīng)用。