顏一博,何 非

1.安徽醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院,安徽230601;2.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院

原發(fā)性高血壓(essential hypertension)是以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現的臨床綜合征,為心腦血管疾病的誘發(fā)因素之一。隨著社會的發(fā)展,人們生活態(tài)度、行為模式的改變和人口老齡化進程的加速,我國高血壓患病率呈明顯上升趨勢,其中約90%為原發(fā)性高血壓[1]。高血壓作為我國重大的公共衛(wèi)生安全問題之一,嚴重威脅著人們的健康[2]。我國高血壓患病人群的治療率、控制率較發(fā)達國家處于相對較低的水平[3]。體育運動作為高血壓治療的輔助措施之一,因其效果明顯得到國內外多篇相關指南推薦[4]。體育運動通過改善高血壓病人的生活方式,能一定程度降低收縮壓與舒張壓,減少降壓藥物的使用,從而提高病人的生存質量[5]。近年來,有關體育運動對原發(fā)性高血壓病人血壓水平干預效果的臨床研究逐漸增加,涌現出不少相關的系統(tǒng)評價,然而不同的系統(tǒng)評價在制定文獻納入標準、選擇評價方法、結局指標、判斷證據等級等方面有所不同,得出的結論往往存在差異。本研究旨在使用標準的再評價方法,全面系統(tǒng)地評估體育運動干預原發(fā)性高血壓效果的二次研究,挖掘高質量證據,輔助臨床工作者進一步完善原發(fā)性高血壓治療策略。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1)研究類型:基于隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)的系統(tǒng)評價或Meta分析。2)研究對象:符合現行指南中原發(fā)性高血壓診斷標準,病人性別、年齡、地區(qū)、種族、病程長短等不限。 3)干預措施:試驗組(體育運動干預組)采用單純體育運動或體育運動聯合降壓藥干預,對照組采用降壓藥治療、常規(guī)護理或健康教育等措施。4)結局指標:主要結局指標為血壓,包括收縮壓、舒張壓;次要結局指標為血脂、體質指數、心血管疾病死亡率、一氧化氮、內皮素-1、心率等。

1.2 排除標準

1)重復多次發(fā)表的文獻;2)無法獲取全文或文獻數據不完整、無法提取的文獻;3)系統(tǒng)評價的計劃書或會議摘要;4)非中英文的文獻;5)研究對象為同時患高血壓和其他基礎疾病(如糖尿病等)的病人。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索EMbase、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WanFang Database),檢索研究體育運動對高血壓病人血壓干預效果的系統(tǒng)評價或Meta分析,檢索時限為建庫至2022年3月1日,同時手工檢索納入研究的參考文獻。中文檢索詞:“原發(fā)性高血壓/高血壓病/高血壓/”“體育鍛煉/運動/體育活動/有氧運動/抗阻運動/間歇運動/太極/五禽戲/八段錦/氣功”“系統(tǒng)評價/ Meta分析”。英文檢索式:(hypertension OR high blood pressure OR blood pressure OR essential hypertension) AND (physical activity OR exercise OR aerobic exercise OR resistance training OR interval training OR Chinese exercise OR eight-section brocade OR Baduanjin OR Taiji OR Qigong) AND (systematic review OR Meta-analysis)。以PubMed為例,其具體檢索策略如下。

#1 hypertension[MeSH Major Topic]

#2 hypertension[Title] OR high blood pressure[Title] OR blood pressure[Title] OR essential hypertension[Title]

#3 physical activity[MeSH Major Topic]

#4 exercise[MeSH Major Topic]

#5 physical activity[Title] OR exercise[Title] OR aerobic exercise[Title] OR resistance training[Title] OR interval training[Title] OR Chinese exercise[Title] OR eight-section brocade[Title] OR Baduanjin[Title] OR Taiji[Title] OR Qigong[Title]

#6 Meta-analysis[Publication Type]

#7 systematic review[Title] OR Meta-analysis[Title]

#8 #1 OR #2

#9 #3 OR #4 OR #5

#10 #6 OR #7

#11 #8 AND #9 AND #10

1.4 文獻篩選及資料提取

2位研究員使用同一檢索策略,按照納入、排除標準獨立篩選文獻。篩選完成后,2位研究員將提取的文獻信息交換核對,缺失的文獻資料通過與作者聯系獲取。如遇分歧,則交由第3名研究員判定。提取內容:1)基本信息(文獻發(fā)表年份、作者信息、研究對象、兩組干預措施、盲法、結局指標等);2)系統(tǒng)評價的評價方法與評價結果;3)系統(tǒng)評價對結局指標的統(tǒng)計分析結果。

1.5 評價方法

1.5.1 報告質量評價

采用系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報告的條目(preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses,PRISMA)。對納入的系統(tǒng)評價進行文獻質量報告評價[6],判斷作者是否對聲明條目內容進行報告并記錄判斷依據。

1.5.2 方法學質量評價

采用修訂后的多項系統(tǒng)綜述評價方法(revised assessment of multiple systematic reviews,R-AMSTAR)對納入的文獻進行方法學質量評價[7]。R-AMSTAR共11個條目,每個條目都有具體的標準,各條目按評價清單說明要求評為1～4分,總分為11～44分。

1.5.3 證據質量評價

采用GRADE證據分級方法對納入的系統(tǒng)評價進行質量評價[8],影響GRADE證據質量的降級因素包括局限性、間接性、不一致性、不精確性和發(fā)表偏倚。

1.6 統(tǒng)計分析方法

依據上述3種評價方法對納入的系統(tǒng)評價結果進行定性總結概括,剔除系統(tǒng)評價之間的重疊數據后,再根據研究目的重新分析歸納。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻850篇,經逐層篩選最終納入16篇合格文獻[9-24]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

納入研究包括中文5篇、英文11篇,全部為期刊公開發(fā)表文獻。對納入的RCT進行方法學質量評價,4篇采用Jadad量表或改良Jadad量表、8篇采用Cochrane 推薦的偏倚風險評價表、1篇采用A3-item Questionnaire,1篇采用IQWiG GM 4.0,1篇采用The PEDro Scale、1篇未進行方法學質量評價。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 主要結局指標:收縮壓和舒張壓

納入的16篇系統(tǒng)評價中,15篇合并分析了體育運動干預前后收縮壓和舒張壓的變化值,1篇分析了體育運動干預前后收縮壓變化值,結果顯示,體育運動干預組較對照組收縮壓或舒張壓降低幅度更大。其中2篇顯示體育運動聯合藥物治療干預組與藥物治療對照組相比收縮壓及舒張壓降低效果好,2篇顯示體育運動干預組與藥物治療對照組相比降低收縮壓及舒張壓的效果差異無統(tǒng)計學意義,2篇提出達到降低收縮壓及舒張壓最佳效果的運動策略,1篇報道了運動周期超過12個月后體育運動干預組與對照組相比降低收縮壓及舒張壓的效果差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 次要結局指標

2.4.1 體質指數

5篇系統(tǒng)評價合并分析了體育運動對原發(fā)性高血壓病人體質指數改善的效果,3篇顯示體育運動干預組體質指數改善效果優(yōu)于對照組,2篇顯示體育運動干預組與對照組體質指數比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.4.2 血脂

3篇系統(tǒng)評價合并分析了體育運動對原發(fā)性高血壓病人血脂的影響,結果均表明,體育運動干預組與空白對照組相比能顯著降低原發(fā)性高血壓病人血液中三酰甘油濃度,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義,而對總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白改變的差異是否具有統(tǒng)計學差異產生了分歧。

2.4.3 心率

2篇系統(tǒng)評價合并分析了體育運動對原發(fā)性高血壓病人平靜狀態(tài)下心率改變,2篇表明體育運動干預組與空白對照組相比對心率降低干預效果差異有統(tǒng)計學意義,1篇顯示差異無統(tǒng)計學意義。

2.4.4 不良反應

在納入的16篇文獻中,只有3篇報道了不良反應發(fā)生情況。Lee等[9]系統(tǒng)評價中提到干預組1例女性出現前庭神經炎,但通過討論表明該不良反應與干預措施無關;Ve′ronique等[10]系統(tǒng)評價和Williamson等[14]系統(tǒng)評價納入了同一篇RCT,報道對照組中有5例發(fā)生足踝水腫。

2.4.5 其他結局指標

2篇系統(tǒng)評價提出體育運動干預組心血管疾病的發(fā)病率和死亡率低于對照組;2篇系統(tǒng)評價提出體育運動干預組峰值運動能力(攝氧量)高于對照組;1篇系統(tǒng)評價體育運動干預組血液一氧化氮水平高于對照組、內皮素-1水平低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

2.5 納入系統(tǒng)評價的質量評價

PRISMA聲明評價結果顯示,16篇Meta分析的報告質量均為良;R-AMSTAR評價結果顯示,納入文獻的方法學質量較高;GRADE證據質量評價顯示,5個結局指標證據質量為高級,17個結局指標證據質量為中級,18個結局指標證據質量為低級,4個結局指標證據質量為極低級。

2.5.1 文獻報告質量評價

參照PRISMA聲明對納入系統(tǒng)評價進行質量評價,結果顯示,27個條目報告平均完整度為79.86%,最高為100.00%,最低為12.50%。PRISMA聲明不同條目報告完整度≤50%認為報告信息缺失嚴重,納入研究在條目5、條目8、條目16、條目23和條目27存在嚴重缺陷,詳見表2。

表2 納入系統(tǒng)評價的PRISMA報告質量評價

2.5.2 方法學質量評價

采用R-AMSTAR評價清單對納入的系統(tǒng)評價進行方法學質量評價,單項條目滿分4分。納入的16篇文獻中,沒有1篇完全滿足11個條目,其中評分最高40分,最低29分,平均33.19分,詳見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價的方法學質量評價結果 單位:分

2.5.3 證據質量評價結果

對收縮壓、舒張壓、體質指數等44個結局指標進行證據質量評價,結果表明,結局指標證據等級多為中級或低級,詳見表4。

表4 納入系統(tǒng)評價的 GRADE 證據質量評價

3 討論

循證醫(yī)學通過科學統(tǒng)計方法,對大樣本的臨床試驗數據進行量化分析,提煉可信度較高的研究證據輔助臨床診斷和治療方法的制定,從而進一步優(yōu)化醫(yī)學問題的解決方案。分析提煉多個RCT的系統(tǒng)評價或Meta分析的證據是公認的決策依據,高質量的系統(tǒng)評價結論可為醫(yī)務人員提供更加科學、有效的決策指導[25]。本研究對近年來通過體育運動對原發(fā)性高血壓改善效果的系統(tǒng)評價進行再評價,從而了解當前體育運動措施應用于改善原發(fā)性高血壓改善治療的近況,為原發(fā)性高血壓病人進行體育運動作為輔助治療措施的有效性提供高質量的循證醫(yī)學證據。

3.1 研究意義

近年來,高血壓作為全球各類疾病發(fā)生的最主要病因,病人數量不斷增加,到2025年全球患高血壓人數預計將達到15.6億人[26-27]。高血壓及其引發(fā)的一系列心血管并發(fā)癥的治療往往會給個人和社會帶來沉重的醫(yī)療經濟負擔。因此,建立成體系的高血壓的日常防控和診療方案至關重要。研究表明,使用多種低劑量復合降壓藥物聯用方案對病人血壓的控制效果和安全性優(yōu)于常規(guī)的單一藥物療法[28]。同時,鑒于高血壓的高患病率和長期服用藥物對身體產生的負面影響,使用降壓藥物治療以外的血壓控制策略勢在必行。此種情況下,增加體育運動在高血壓病人生活中的占比,無疑是經濟、高效的生活干預選擇[29]。

3.2 結局指標總結

本研究顯示,體育運動對原發(fā)性高血壓的改善具有顯著效果。定性合并分析納入系統(tǒng)評價的結局指標,主要結局指標和次要結局指標的差異具有統(tǒng)計學意義,其中對收縮壓和舒張壓的干預效果一致。體質指數、血脂、心率等次要結局指標研究較少,研究結果一致性相對較低,但改善效果依然可見。體育運動對原發(fā)性高血壓改善的因果關系得到證明。

3.3 質量分析

3.3.1 報告質量方面

依據PRISMA聲明結果,納入研究的系統(tǒng)評價大多數存在一定的報告缺陷。主要共性缺陷如下:1)未交代是否已有研究方案及其內容和獲取途徑,無法了解到研究已注冊的研究信息,如注冊號等;2)未提及資料庫的檢索方法,檢索結果難以重現;3)對于其他分析的報告不完整,未完整解釋異質性的來源;4)對研究層面和結局層面的局限性以及系統(tǒng)綜述的局限性討論不充分。

3.3.2 方法學質量方面

在方法學質量評價中,納入研究的系統(tǒng)評價以下條目存在缺陷:1)前期試驗設計嚴重缺失:R-AMSTAR聲明要求,系統(tǒng)評價開展前應明確研究問題和納入、排除標準。未提供前期設計方案,易導致偏倚風險升高。2)納入標準設置不完善:評價者應根據文獻的發(fā)表情況和語言等排除文獻,納入的系統(tǒng)評價大多數未說明評價者的檢索是否受發(fā)表類型的限制,小部分系統(tǒng)評價未對灰色文獻、專業(yè)注冊庫等進行全面檢索。3)排除文獻清單缺失:R-AMSTAR條目要求評價者提供排除文獻清單以及排除文獻具體的排除原因,但大部分系統(tǒng)評價未在正文或網絡等附錄資源中以清單、表格或圖片的形式呈現排除的研究文獻;4)未報道納入系統(tǒng)評價的科學性:R-AMSTAR中條目要求研究者應該提供預先設計的評價方法,將全盲、雙盲、隨機方法、安慰劑對照、分配隱藏等實驗設計作為評價者的評價標準,而大多數納入的系統(tǒng)評價研究的隨機對照試驗或多或少存在未提到或未詳細描述盲法使用的問題。

3.3.3 證據質量方面

本研究采用GRADE證據分級方法對納入的系統(tǒng)評價進行評價,多數結局指標證據等級為中級或低級,主要原因包括:1)局限性,納入研究在隨機、分配隱藏和盲法方面存在較大偏倚;2)不一致性,不同研究置信區(qū)間的重疊程度較差,異質性大;3)不精確性,納入研究樣本量太小,置信區(qū)間較寬;4)發(fā)表偏倚:納入研究漏斗圖不對稱,或納入研究數量少且結果為陽性,存在較大的發(fā)表偏倚的可能。

3.4 對未來研究的啟示

在對臨床問題的實驗研究中,實驗結局指標的選取往往會因為研究者研究背景、研究思路、研究方向的不同而產生差異。使用不同的結局指標或者不同的評價工具對同一實驗結果進行評價時,得出的結果很可能有所出入,使實驗結果的橫向比較受到影響,從而降低了研究價值[30]。原發(fā)性高血壓是心腦血管疾病的主要致病因素之一,其最大的危害往往是造成人體重要臟器損傷,長期甚至會引發(fā)衰竭[31]。但納入的16篇系統(tǒng)評價中均未使用合適的結局指標描述體育運動對人體器官損害的影響。因此,要全面了解體育運動對原發(fā)性高血壓的改善效果,除了重視體育運動前后原發(fā)性高血壓病人血壓值的變化等直接結局指標,更應該在未來原始研究的設計中關注重要臟器損害情況、心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率、病人死亡率等終點指標,從而科學地評價體育運動對原發(fā)性高血壓的改善效果。

3.5 優(yōu)勢與局限

本研究的優(yōu)勢在于使用了較為敏感的檢索策略對國內外多個數據庫進行了檢索,保證了檢索的全面性和準確性,同時因只納入了RCT的Meta分析,從而確保了較高的證據等級。但也存在一定的局限性:1)絕大部分系統(tǒng)評價沒有提供注冊方案的信息,研究結果容易受利益關系的影響;2)因語言限制,只檢索了語種為中文與英文的系統(tǒng)評價或Meta分析、未檢索灰色文獻,存在一定漏檢風險;3)不同系統(tǒng)評價的研究對象在男女比例、年齡差異、體育運動類型、運動頻率、強度等方面存在較大的異質性,降低證據等級;4)一般認為發(fā)表時間在5.5年內的系統(tǒng)評價或Meta分析最具時效性[32]。本研究納入的部分文獻發(fā)表時間較早,時效性降低。

4 小結

本研究通過研究體育運動對原發(fā)性高血壓病人血壓改善效果的系統(tǒng)評價進行再評價,中等質量的證據證明長期、規(guī)律的體育運動有助于控制原發(fā)性高血壓病人的血壓。同時,體育運動相較于其他高血壓輔助治療方法在降低心血管疾病風險、改善心臟功能指標、血脂水平等方面優(yōu)勢明顯,且不良反應少、治療成本低。但納入的系統(tǒng)評價在方法學質量和證據等級方面有待提高,建議開展更多高質量的標準臨床原始研究進一步證實結論。