王楚軍,董 瑛,郭錦麗

神經外科病人因意識障礙、肌力減退、機械通氣、癲癇發(fā)作、譫妄、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等原因,往往需要留置尿管解決排尿問題[1-2]。研究顯示,留置尿管病人漏尿的發(fā)生率為21%～30%[3-4]。漏尿的發(fā)生可使有效引流尿液、準確記錄尿量變得困難,增加病人痛苦[5],同時尿液長期浸泡刺激局部皮膚,易導致病人皮膚損傷、炎癥和感染發(fā)生[6-7],而且臨床護理人員需要反復清理漏尿,更換床單和尿墊,增加了護理工作量。在復雜且眾多的漏尿原因中,本研究發(fā)現(xiàn)尿管氣囊注水量的不統(tǒng)一成為主要問題。雖目前已有很多關于尿管氣囊注水量的研究,但迄今為止國內對于尿管氣囊注水量均未有規(guī)范統(tǒng)一的要求,各研究對尿管氣囊注入多少水能夠改善漏尿情況的說法不一。故本研究從尿管氣囊注水量入手,分析注水量的多少對漏尿情況的影響。通過研究發(fā)現(xiàn)中老年男性留置尿管病人氣囊注水量與年齡呈負相關性,根據病人年齡段注入不同水量可使病人漏尿情況得到改善。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

第一部分:選取2022年1月—2022年3月我院神經外科收治的年齡≥45歲男性漏尿病人100例;剔除因導尿管阻塞、導尿管或引流管折疊扭曲、導尿管型號過大、夾管時間過長、膀胱過度活躍、尿路感染、便秘等原因引起的漏尿病人24例,選取剩余76例漏尿病人為研究對象,年齡在45～85(60.08±10.03)歲。第二部分:選取2022年4月—2022年9月神經外科留置尿管年齡≥45歲男性病人140例,采用隨機數字表法分為對照組與觀察組各70例,對照組年齡45～86(62.54±12.60)歲,觀察組年齡45～85(62.93±12.15)歲。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已通過倫理委員會與學術委員會審核,批件號:(2022)YX第(250)號。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

根據病人情況選取12～18 F一次性雙腔氣囊尿管[8],依照無菌導尿技術及操作流程將尿管插到尿管分叉口下1 cm[9],并注入10～15 mL0.9%氯化鈉注射液[10],注水完畢輕輕向外拉,直到有阻力感,說明尿管氣囊在尿道內,并進行妥善固定。

1.2.1 第一部分

如病人發(fā)生漏尿則將尿管氣囊內水量抽盡,記錄病人漏尿時尿管氣囊注水量;在此基礎上注水量依次增加2 mL,觀察效果,直到注水量達20 mL;當氣囊注水量在20 mL時病人漏尿仍未改善,在病人漏尿最初注水量的基礎上逐漸遞減水量,一次改變水量2 mL,直到病人氣囊注水量為2 mL。當漏尿情況有所改善時,記錄此時尿管氣囊注水量。最終通過探討中老年男性留置尿管漏尿病人尿管氣囊注水量與年齡的相關性,確定各年齡段尿管氣囊的注水量,為第二部分研究提供依據。

1.2.2 第二部分

采用同期對照的方法研究。對照組采用常規(guī)留置尿管氣囊注水方法,氣囊注水在10～15 mL。觀察組根據第一部分研究結果依照年齡段為病人尿管氣囊注水;45～60歲病人氣囊注水量為8 mL;>60～75歲病人氣囊注水量為6 mL;>75歲病人氣囊注水量為4 mL。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 漏尿率

觀察病人在留置尿管期間的漏尿情況,通過比較兩組病人的漏尿率進行效果評價,漏尿率=漏尿病人例數/入組病人例數×100%。漏尿情況的判定:在留置導尿管期間,病人處于安靜狀態(tài)及膀胱充盈情況下未夾閉尿管,尿液沿尿道口流出或滲出,以及病人身下鋪的尿墊及生殖器官所在部位被罩有被尿液浸濕的情況即為漏尿[3]。

1.3.2 非計劃拔管或管路滑脫率

統(tǒng)計兩組病人在留置尿管期間非計劃性拔管數及尿管滑脫數,比較兩組病人非計劃拔管或管路滑脫率。非計劃性拔管或管路滑脫率=非計劃拔管或管路滑脫病人例數/入組病人例數×100%。

1.4 質量控制

1)試驗中所有護理措施均為科室現(xiàn)有常規(guī),以減少非干預因素造成的偏倚;2)設置監(jiān)督人員(主班護士2人),不定時進行數據資料的復核;3)尿路感染的診斷嚴格按照診斷標準,減少主觀人為因素的干擾;4)雙人核對錄入數據,數據統(tǒng)計人員不知分組情況,以確保研究數據的真實性和準確性。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 尿管氣囊注水量與中老年男性病人年齡的相關性

采用秩相關分析可得出,留置尿管的中老年男性病人尿管氣囊注水量與年齡呈明顯負相關(r=-0.422,P=0.003)。見圖1。

圖1 尿管氣囊注水量與年齡的相關性

2.2 不同年齡段病人尿管氣囊注水量情況

經對76例漏尿病人進行漏尿干預,本研究得到了不同年齡段病人不漏尿時氣囊注水量數值。鑒于各年齡段病人氣囊注水量不符合正態(tài)分布,將這些數值取中位數結果,作為觀察組不同年齡段病人的尿管氣囊注水量數值,見表2。

表2 不同年齡段病人尿管氣囊注水量[M(P25,P75)] 單位:mL

2.3 兩組不同年齡段病人尿管氣囊注水量比較(見圖2～圖5)

圖2 兩組45～60歲組病人尿管氣囊注水量比較

圖3 兩組>60～75歲組病人尿管氣囊注水量比較

圖4 兩組>75歲組病人尿管氣囊注水量比較

圖5 兩組不同年齡段病人尿管氣囊注水量比較

2.4 兩組病人漏尿率、非計劃性拔管或管路滑脫率比較(見表3)

表3 兩組病人漏尿率、非計劃性拔管或管路滑脫率比較 單位:例(%)

3 討論

神經外科中老年病人例數居多,神經外科流行病學調查發(fā)現(xiàn),中老年病人占病人總例數的72.4%[11]。同時神經外科病人由于病情危重、長時間處于昏迷狀態(tài),常需留置導尿管解除排尿障礙,并通過準確記錄出入量了解病情變化,但隨之而出現(xiàn)的漏尿、尿路感染等并發(fā)癥也不容忽視。調查發(fā)現(xiàn),男性留置導尿的重癥病人發(fā)生頑固性漏尿的概率為25.77%[12]。尿管漏尿不僅使有效記錄尿量變得困難,還會導致病人局部皮膚損傷,同時易引發(fā)泌尿系統(tǒng)的感染及炎癥,降低病人的舒適度,同時也增加了護士、家屬的工作負荷[13]。而在眾多漏尿原因中最為棘手的是尿管氣囊注水量問題,加之在國內文獻中,關于尿管氣囊注水量的學術觀點也不一致。最近關于尿管氣囊注水量的研究是2019年孟俊宏[14]的研究,結果顯示尿管氣囊注水5 mL組膀胱痙攣發(fā)生率明顯少于15 mL組。2014年何笛等[15]的研究發(fā)現(xiàn)在≥60歲的老年病人中,向尿管氣囊內注入8 mL的生理鹽水可有效防止漏尿。2013年衛(wèi)蕊[16]在發(fā)表的文章中建議尿管氣囊內注液量要適宜,尿管氣囊注水量應在10～30 mL。2010年湯國嬌等[17]的研究顯示,男性病人尿管氣囊內最佳注水量為7～10 mL;同時,在護理教科書中也未有明確的注水量規(guī)定。在第6版《基礎護理學》中寫道“根據氣囊容積向氣囊內注入等量溶液”[10]。5～30 mL氣囊注水量跨幅較大且沒有一個統(tǒng)一的說法,再加上臨床工作中護士同仁們往往注入較多的水防止因注水量過少導致氣囊過小而使尿管脫出,以及存在“漏尿是因為氣囊注水量不夠,沒有完全堵塞尿道口而漏尿”的固定思維。臨床中留置尿管過程中常注入10 mL及以上水量,在發(fā)生漏尿現(xiàn)象時也是一再加大氣囊注水量,使得病人漏尿情況未有所改變,還增加了病人的痛苦。本研究針對這一問題開展研究,從而實施積極的干預,使病人和醫(yī)護工作者盡早擺脫這種臨床苦惱。

3.1 病人年齡與尿管氣囊注水量的關系

本研究結果顯示,留置尿管的中老年男性病人尿管氣囊注水量與年齡呈負相關(r=0.422,P=0.003)。

即年齡越大,中老年男性病人尿管氣囊注水量越少,與鄭莉斯等[18]的研究結果一致。提示尿管漏尿與年齡密切相關。為便于進一步了解對照組與觀察組病人氣囊注水量,將兩組不同年齡段病人尿管氣囊注水量繪制于圖2中。由表2和圖2可知,觀察組不同年齡段病人的尿管氣囊注水量呈現(xiàn)等比數列減小,對照組病人的尿管氣囊注水量遠高于觀察組對應值。究其原因:神經外科中老年病人例數居多,而男性從35歲開始前列腺就開始出現(xiàn)不同程度的增大[19],60歲以上的男性病人發(fā)生前列腺增生的概率高于50%[20]。由于前列腺肥大造成尿道口狹小,所以尿管氣囊中只需少量的水就能夠完全封堵尿道口,過大的尿管氣囊只會刺激膀胱。同時前列腺體積隨著年齡的增加而增大[21],因此隨著年齡的增加留置尿管的中老年男性病人尿管氣囊注水量在減少的同時不會導致尿管的脫出,不會因氣囊水量過少不足以封堵尿道口而發(fā)生漏尿。

3.2 依照年齡段為病人尿管氣囊注水對漏尿率的影響

本研究結果顯示,觀察組病人未漏尿率為95.7%,對照組病人未漏尿率為77.1%,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明依照年齡段為病人尿管氣囊注水可以有效減少病人漏尿的發(fā)生。分析可能的原因:1)是膀胱三角區(qū)及膀胱頸部黏膜對刺激敏感,尿管氣囊注水量過多可導致氣囊過大引起膀胱逼尿肌的收縮,導致膀胱痙攣。發(fā)生膀胱痙攣后,不時用力排尿,尿液不能及時經導尿管引流口排出,只能經導尿管壁和尿道黏膜之間排出,發(fā)生漏尿。2)是尿管氣囊注水量過多使得尿管球囊重量加大,出現(xiàn)壓迫尿管情況,使其彎曲,與尿道內接觸面積減少,不能完全堵塞尿道內口而發(fā)生漏尿。3)是膀胱結構、容量的變化。由于生理性衰老,50歲以上人群膀胱容量較20歲減少40%左右,尿管氣囊注水量過多使得球囊過大,占據了膀胱一部分容量,導致膀胱容量的進一步減少,從而使膀胱內的壓力較前增大,導致漏尿的發(fā)生。

3.3 依照年齡段為病人尿管氣囊注水對非計劃性拔管或管路滑脫率的影響

非計劃性拔管是指在病情不允許、未達拔管指征的情況下,未經過醫(yī)護人員同意,病人將管道拔出或者因其他原因導致管道脫出[22]。國內學者研究結果顯示,國內非計劃性拔管的發(fā)生率為0.2%～14.6%[23],非計劃性拔管處理不當或發(fā)現(xiàn)不及時會嚴重影響病人的生存質量,導致病人病情加重、住院時間延長、住院費用增加,也會引起醫(yī)療糾紛,甚至危及病人生命[24]。

本研究結果顯示,對照組非計劃性拔管或管路滑脫率為15.7%,遠高于觀察組的4.3%(P<0.05)。因此,對于年齡在45～60歲的病人尿管氣囊注水量為8 mL,年齡在>60～75歲的病人尿管氣囊注水量為6 mL,年齡在>75歲的病人尿管氣囊注水量為4 mL;這種處理方式不僅能有效減少漏尿現(xiàn)象的發(fā)生,減輕護理工作負擔,而且可有效提高病人舒適度。

4 小結

本研究共納入216例病人,通過2種不同的研究方法探討中老年男性病人留置尿管最佳氣囊注水量。通過漏尿病人自身前后對照的方法研究,結果顯示中老年男性留置尿管病人氣囊注水量的多少與病人年齡呈負相關,年齡越大的病人氣囊注水量應越少,可以減少漏尿現(xiàn)象的發(fā)生。同時研究推薦中老年男性病人年齡在45～60歲,尿管氣囊注水量為8 mL;年齡>60～75歲的病人,尿管氣囊注水量為6 mL;年齡>75歲的病人,尿管氣囊注水量為4 mL。這種處理方式可提高病人舒適度,減少漏尿的發(fā)生,并可減輕護理工作負擔。

5 本研究的局限性

1)本研究納入的漏尿對象為神經外科病人,存在一定的局限性,病人可能受神經系統(tǒng)損傷的影響發(fā)生漏尿。2)對漏尿病人的前列腺是否有增生,沒有影像學檢查的支持。3)本研究的納入樣本量較少,因此仍需開展大樣本的隨機對照試驗進一步驗證療效。4)未來進行研究應在研究人群、相關評估工具及評價指標方面進行完善,并開展多中心的隨機對照研究以此來獲得最佳證據,指導臨床實踐。