任夢媛,翟留群,李靜,趙媛媛,鄭滑

(黃河中心醫(yī)院 藥劑科,河南 鄭州 450000)

心臟瓣膜置換術(shù)(cardiac valve replacement,CVR)是治療風(fēng)濕性心臟病的主要方式,該術(shù)式需要建立體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB),此過程中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng),使心肌細(xì)胞凋亡,影響患者術(shù)后恢復(fù),嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致治療失敗或患者死亡[1-2]。同時(shí),CPB會(huì)引起消化系統(tǒng)低灌注,影響消化道功能,引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[3]。烏司他丁是一種非肽類蛋白酶抑制藥,可用于急性循環(huán)衰竭的輔助搶救,對心肌細(xì)胞有較好保護(hù)作用。泮托拉唑?qū)儆谙到y(tǒng)用藥,臨床常用于治療活動(dòng)性消化性潰瘍、反流性食管炎等,對胃腸、消化道功能有一定改善作用[4-5]。將烏司他丁、泮托拉唑應(yīng)用于接受CVR手術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者或可實(shí)現(xiàn)對其心肌功能的改善及消化道不良反應(yīng)的控制。基于此,本研究將97例風(fēng)濕性心臟病患者納入研究,旨在進(jìn)一步了解烏司他丁與泮托拉唑?qū)PB后心肌細(xì)胞和消化道的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月至2020年2月在黃河中心醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病的97例患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B、C組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《風(fēng)濕熱診斷和治療指南》[6]中關(guān)于風(fēng)濕性心臟病定義,存在胸悶、心慌、氣短、乏力、咳嗽等典型表現(xiàn);(2)接受CVR手術(shù)干預(yù),術(shù)中建立CBP,符合手術(shù)指征,無相關(guān)禁忌證[7];(3)對研究中藥物無過敏史;(4)無手術(shù)治療史;(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并冠心病、糖尿病或其他重要器官功能障礙;(2)合并凝血功能障礙或精神認(rèn)知障礙;(3)手術(shù)前1個(gè)月接受過其他藥物治療或服用過免疫抑制劑;(4)臨床資料不全、中途退出或依從性差。3組患者的性別、年齡、紐約心臟學(xué)會(huì)(New York heart association,NYHA)分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲黃河中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法

3組患者均接受靜脈注射聯(lián)合吸入性復(fù)合全身麻醉。患者進(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀(瑞博科技有限公司),監(jiān)測患者的心電圖、脈搏氧飽和度。給予患者吸氧、開放外周靜脈通路。所有患者均接受CVR手術(shù)干預(yù),胸骨正中開胸,經(jīng)升主動(dòng)脈,于上、下腔靜脈插管建立CPB,采用人工心肺機(jī)(德國 MAQUET,型號:SERVO-s、SERVO-i)進(jìn)行CPB。

A組患者于CPB前15 min靜脈滴注烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990134)10 000 U·kg-1混合100 mL 9 g·L-1的氯化鈉溶液(山東齊都藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113297)。

B組患者于CPB前15 min靜脈滴注泮托拉唑鈉[海南衛(wèi)康制藥(潛山)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20083910)]40 mg混合100 mL 9 g·L-1的氯化鈉溶液。

C組患者于CPB前15 min靜脈滴注烏司他丁10 000 U·kg-1混合50 mL 9 g·L-1的氯化鈉溶液+泮托拉唑鈉 40 mg混合50 mL 9 g·L-1的氯化鈉溶液。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)心肌細(xì)胞。分別在手術(shù)前(T1)、行CPB后30 min(T2)、CPB結(jié)束(T3)、手術(shù)后6 h(T4)和術(shù)后24 h(T5)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集患者橈動(dòng)脈血樣4 mL,使用黃河中心醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室提供的同一試劑盒檢測心肌肌鈣蛋白(cardiac troponnin,cTnⅠ)、血清肌酸激酶(serum creatine kinase,CK)和肌酸激酶同工酶(creatinekinase isoenzyme,CK-MB)水平并記錄。(2)胃黏膜內(nèi)pH值。麻醉前向患者插入胃管,使用吸引器排空患者胃部,隨后向內(nèi)注射30 mL 9 g·L-1氯化鈉溶液,夾閉胃管30 min后以保持胃內(nèi)液體和胃黏膜平衡,并于T1～5抽取2 mL胃液,并抽取動(dòng)脈血測定。(3)不良反應(yīng)。觀察患者術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的消化道癥狀,如腹脹、腹痛、嘔血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心肌細(xì)胞

cTnⅠ、CK和CK-MB主體內(nèi)效應(yīng)及主體間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較,C組T2～T4的cTnⅠ、CK和CK-MB水平低于A組和B組(P<0.05);3組T2～T5時(shí)cTnⅠ、CK和CK-MB水平高于T1時(shí)(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者心肌細(xì)胞水平比較

2.2 3組患者的pH值

pH值主體內(nèi)效應(yīng)及主體間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組T2～4的pH值高于A組和B組,B組T2～4的pH值高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者的pH值對比

2.3 消化道并發(fā)癥

A組發(fā)生腹脹1例、腹痛1例、嘔血1例、大便隱血實(shí)驗(yàn)陽性1例,B組發(fā)生腹脹2例,C組發(fā)生大便隱血實(shí)驗(yàn)陽性1例。3組消化道并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.045,P=0.300)。

3 討論

CPB期間會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基,造成心肌缺血再灌注損傷,患者血清中的cTnⅠ、CK和CK-MB水平升高,導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡,影響患者心臟功能恢復(fù)[8-9]。所以通過觀察行CPB患者的cTnⅠ、CK和CK-MB水平可了解其心肌因子凋亡情況,為采取相關(guān)改善措施提供重要參考。國外已經(jīng)證實(shí),烏司他丁在CPB中可有效保護(hù)心肌,改善CPB造成冠動(dòng)脈內(nèi)皮損傷[10]。在CPB中使用烏司他丁預(yù)處理,對缺血預(yù)處理可進(jìn)行急性期保護(hù)和延遲期保護(hù),且不會(huì)影響到缺血前心肌功能的正常[11]。同時(shí)由于烏司他丁來源于人體,患者出現(xiàn)過敏概率較低,具有良好的安全性[12]。泮托拉唑?yàn)樾滦臀副诩?xì)胞質(zhì)子,可有效抑制胃酸,對胃上皮細(xì)胞胃黏膜具有良好的保護(hù)和修復(fù)作用[13-14],被廣泛應(yīng)用于消化道出血的治療。本研究結(jié)果顯示,治療前3組患者的cTnⅠ、CK和CK-MB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,C組T2～4的cTnⅠ、CK和CK-MB水平低于A組和B組,且在T4后3組患者的cTnⅠ、CK和CK-MB水平開始降低,說明T4前3組患者心肌細(xì)胞凋亡嚴(yán)重,但在T4后得到明顯改善。這進(jìn)一步說明了烏司他丁聯(lián)合泮托拉唑可有效保護(hù)心肌細(xì)胞,使用聯(lián)合藥物的患者在T2～4均明顯低于單用烏司他丁或泮托拉唑的患者,與相關(guān)結(jié)論[15]一致。盡管T5時(shí)3組患者的cTnⅠ、CK和CK-MB水平與T4差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但仍可從其下降的趨勢了解患者心肌細(xì)胞凋亡情況正在改善。

本研究結(jié)果顯示C組的胃黏膜內(nèi)pH值在T3～5存在差異。自T2后3組患者的胃黏膜內(nèi)pH值均呈現(xiàn)上升的趨勢。3組患者的消化道并發(fā)癥發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明烏司他丁聯(lián)合泮托拉唑可有效提升患者的胃黏膜內(nèi)pH值的恢復(fù),且不會(huì)加重患者的消化道并發(fā)癥。烏司他丁與泮托拉唑協(xié)同作用可有效保護(hù)行CPB患者的心肌細(xì)胞和消化道。研究結(jié)果顯示單獨(dú)使用烏司他丁或泮托拉唑的患者無論是在cTnⅠ、CK和CK-MB水平,還是胃黏膜內(nèi)pH值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

烏司他丁聯(lián)合泮托拉唑可有效改善風(fēng)濕性心臟病患者CPB后心肌細(xì)胞凋亡情況,有效促進(jìn)胃黏膜內(nèi)pH值的恢復(fù),且不會(huì)增加消化道并發(fā)癥的發(fā)生率。但由于此次試驗(yàn)研究對象有限,隨訪時(shí)間不長,無法就烏司他丁或泮托拉唑在CPB中單獨(dú)使用帶來的效果進(jìn)行更深入一步的研究。