李萬華,王紹謙,劉艷

(開封市人民醫(yī)院 急診科,河南 開封 475000)

膿毒癥多由病原菌感染引起,可致患者出現(xiàn)心悸、發(fā)熱、呼吸困難等不適癥狀,嚴(yán)重可致多器官衰竭,危及生命[1]。血必凈是一種中成藥,具有良好的清熱、活血、消炎等作用,可明顯改善膿毒癥患者凝血功能,降低炎癥反應(yīng),減輕不適癥狀,改善轉(zhuǎn)歸[2-3]。但因老年膿毒癥患者生理儲(chǔ)備降低,抗應(yīng)激能力減退,故治療期間,較小的刺激即可導(dǎo)致休克、病死等負(fù)性事件發(fā)生,降低血必凈的治療效果[4]。因此,臨床中需積極探究可準(zhǔn)確反映老年膿毒癥患者生理機(jī)能和抗應(yīng)激能力的指標(biāo),以期提前干預(yù),降低機(jī)體脆弱性,提高自穩(wěn)能力,改善預(yù)后。衰弱指數(shù)可通過缺陷累積的評(píng)估方式直觀且準(zhǔn)確地反映患者生理機(jī)能狀態(tài)、抗應(yīng)激能力等,甚至可預(yù)估疾病治療過程中不良事件發(fā)生的可能性[5-6]。因此,推測將其應(yīng)用于老年膿毒癥患者中,或可有助于改善預(yù)后?；诖?選取開封市人民醫(yī)院收治的老年膿毒癥患者進(jìn)行研究,探討衰弱指數(shù)對(duì)血必凈治療轉(zhuǎn)歸的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性研究,納入開封市人民醫(yī)院于2021年3月至2022年12月收治的老年膿毒癥患者為對(duì)象,所有患者及其家屬均對(duì)本研究內(nèi)容知情,且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國膿毒癥早期預(yù)防與阻斷急診專家共識(shí)》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥60歲;(3)愿意接受衰弱指數(shù)測評(píng);(4)愿意接受血必凈治療;(5)精神正常,神志清楚,可完成衰弱指數(shù)評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重血液或免疫性疾病;(2)存在惡性腫瘤;(3)對(duì)血必凈中藥物成分過敏;(4)存在嚴(yán)重心血管疾病。納入符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者90例,其中男47例,女43例;年齡60～87歲,平均(74.67±6.84)歲;體重50～81 kg,平均(68.14±5.88)kg。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 治療方法

對(duì)患者明確診斷后,立即采取措施治療,及時(shí)監(jiān)測患者乳酸水平變化,并給予營養(yǎng)支持、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、液體復(fù)蘇、廣譜抗菌藥物抗感染等常規(guī)治療。此外,所有患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予血必凈(天津紅日藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20040033)靜脈滴注。此外,根據(jù)每位患者具體癥狀,給予機(jī)械通氣、血糖管理等支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料收集

設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表,由研究者于患者入院次日通過查閱病歷進(jìn)行填寫。其內(nèi)容包括性別(男、女)、年齡、體重、體溫、心率、收縮壓、舒張壓、高血壓病史(有、無)、糖尿病病史(有、無)、飲酒史(有、無)。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

于患者入院當(dāng)天,抽取空腹靜脈血5 mL,經(jīng)離心機(jī)以3 000 r·min-1,半徑10 cm,離心10 min后處理后,取上層血清,檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血肌酐、血小板計(jì)數(shù)等。具體檢測方法:通過全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(北京寶靈曼陽光科技有限公司,型號(hào)BM811)測量白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)水平;通過全自動(dòng)生化分析儀(美國貝爾曼公司,型號(hào)AU480)測量血清肌酐水平;通過免疫比濁法(試劑盒購自深圳美達(dá)康有限公司)測量血清C反應(yīng)蛋白水平;通過電化學(xué)發(fā)光法(試劑盒購自武漢博士德生物科技有限公司)測定血清降鈣素原水平。

1.3.3衰弱指數(shù)及分組情況

于入院當(dāng)天,參考Rockwood等[8]建議的構(gòu)建方法和標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估老年膿毒癥患者衰弱指數(shù)。篩選出可對(duì)老年患者衰弱指數(shù)造成影響的缺陷變量,包括軀體功能、藥物使用、日?；顒?dòng)、社會(huì)參與度,營養(yǎng)狀態(tài)等61個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分0～1分(0分為存在,1分為不存在),后將所有條目所得分值相加再除以61,即可得到該患者的衰弱指數(shù)。依照《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國專家共識(shí)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)定當(dāng)衰弱指數(shù)≥0.25為存在衰弱;衰弱指數(shù)在0.12～0.25為衰弱前期;衰弱指數(shù)<0.12為無衰弱。根據(jù)老年膿毒癥患者衰弱指數(shù)將90例患者分為無衰弱組、衰弱前期組、衰弱組。

1.3.4轉(zhuǎn)歸情況

于治療28 d內(nèi),記錄所有老年膿毒癥患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 衰弱指數(shù)

90例老年膿毒癥患者中無衰弱29例,占比32.22%;衰弱前期34例,占比37.78%;衰弱組27例,占比30.00%。

2.2 臨床資料

3組年齡對(duì)比,衰弱組>衰弱前期組>無衰弱組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組間體溫、心率、糖尿病史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐等對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組間一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

2.3 治療后轉(zhuǎn)歸情況

治療28 d內(nèi),90例老年膿毒性患者共病死24例,占比26.67%,其中無衰弱組4例,衰弱前期組8例,衰弱組12例,3組血必凈治療后轉(zhuǎn)歸情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rankχ2=7.137,P=0.028)。見圖1。

圖1 不同衰弱指數(shù)老年膿毒癥患者血必凈治療后轉(zhuǎn)歸情況

2.4 衰弱指數(shù)對(duì)老年膿毒癥患者血必凈治療轉(zhuǎn)歸的影響

將衰弱指數(shù)作為自變量(無衰弱=0;衰弱前期=1;衰弱=2),將老年膿毒癥患者血必凈治療后生存情況作為因變量(存活=0;病死=1)。經(jīng)Cox模型分析結(jié)果顯示,衰弱指數(shù)會(huì)對(duì)老年膿毒癥患者血必凈治療轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響(HR>1,P<0.05)。見表2。

表2 衰弱指數(shù)對(duì)老年膿毒癥患者血必凈治療轉(zhuǎn)歸的Cox回歸分析

3 討論

因老年膿毒癥患者軀體基礎(chǔ)疾病多且大都伴有營養(yǎng)不良,故衰弱指數(shù)普遍處于較高水平,尤其對(duì)于年齡較長的老年患者,其身體機(jī)能進(jìn)行性下降,對(duì)膿毒癥所致的炎癥反應(yīng)、不適癥狀等接受度較低,故衰弱指數(shù)較高[10]。而從本研究中也可看出,大多老年膿毒癥患者治療前存在衰弱傾向或已經(jīng)產(chǎn)生衰弱,尤其是高齡患者,其衰弱指數(shù)水平最高,進(jìn)一步證實(shí)上述推論。

研究指出,較高衰弱指數(shù)會(huì)導(dǎo)致老年膿毒癥患者身體器官功能降低,免疫力下降[11]。如不及時(shí)干預(yù),勢必會(huì)對(duì)膿毒癥的治療產(chǎn)生消極影響。而進(jìn)一步分析本研究結(jié)果,發(fā)現(xiàn)衰弱指數(shù)較高的衰弱組患者病死率最高,其次是衰弱前期組,提示衰弱指數(shù)確會(huì)對(duì)膿毒癥血必凈治療轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響,分析其原因如下。(1)衰弱指數(shù)大的患者長期處于勞累、緊張等不良狀態(tài)下,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重,繼而影響內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng),造成免疫力降低[12-13]。而免疫力低下會(huì)降低老年膿毒癥患者免疫細(xì)胞活性,使虛弱的老年患者身體極易受病原菌侵襲而造成反復(fù)感染,繼而影響到血必凈治療效果,甚至誘發(fā)患者多器官衰竭,增加病死率,不利于疾病轉(zhuǎn)歸[14-15]。(2)衰弱指數(shù)的增加提示患者身體免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等應(yīng)激能力下降,來自于外界較小的刺激即可摧毀患者的防御系統(tǒng),使臨床負(fù)性事件的發(fā)生率增加[16-17]。而對(duì)于老年膿毒癥患者,其病情重、進(jìn)展快且病死率非常高,患者治療期間除血必凈治療外,還多需接受機(jī)械通氣、血管活性藥物等治療維持生命體征,這些常規(guī)治療帶來的輕微刺激可能會(huì)導(dǎo)致老年衰弱患者生理功能紊亂,繼而出現(xiàn)心率加快、呼吸急促等并發(fā)癥狀,不利于病情轉(zhuǎn)歸。(3)膿毒癥是化膿性病原菌入侵機(jī)體引起,而入侵的病原菌會(huì)在患者體內(nèi)大量繁殖并隨著血液流轉(zhuǎn)至患者全身器官和組織,使各個(gè)器官功能弱化甚至衰竭,最終致人病死。而對(duì)于衰弱指數(shù)高的老年患者,未患病前的肝、腎等多器官就已經(jīng)進(jìn)行性或嚴(yán)重退化[18]。若此時(shí)再并發(fā)膿毒癥,即使血必凈中能較好保護(hù)器官,但其多器官功能衰竭的速度也較常人快,病死率也相對(duì)較高,不利于疾病轉(zhuǎn)歸。因此,對(duì)于老年膿毒癥患者,應(yīng)于治療前通過衰弱指數(shù)及時(shí)識(shí)別和評(píng)估衰弱情況,并給予營養(yǎng)支持、加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)療護(hù)理、減少醫(yī)療傷害等措施適當(dāng)干預(yù),可有助于預(yù)防、減少甚至逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)生,繼而改善老年膿毒癥患者血必凈治療的預(yù)后。

4 結(jié)論

衰弱指數(shù)會(huì)對(duì)老年膿毒癥患者血必凈治療轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響,且衰弱指數(shù)越高,老年膿毒癥患者治療轉(zhuǎn)歸越差。