張莉莉

（棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，山東 棗莊，277000）

無痛性心肌缺血又稱隱匿型冠心病，指患者存在心肌缺血的客觀證據(jù)，包括心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常，但臨床上沒有典型的胸痛，并缺少與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀，是臨床常見冠心病類型，根據(jù)文獻(xiàn)報道，隱匿型冠心病占冠心病發(fā)病率的30%～73%[1]。而隨著病情進(jìn)展，無痛性心肌缺血可逐漸進(jìn)展為心絞痛，嚴(yán)重者會發(fā)生心肌梗死、缺血性心肌病甚至猝死，嚴(yán)重威脅患者健康[2]。因此，予以無痛性心肌缺血患者有效護(hù)理干預(yù)，控制病情進(jìn)展，同時消除影響患者康復(fù)的不利因素、提高患者自我護(hù)理效能，對改善遠(yuǎn)期預(yù)后十分必要。紐曼護(hù)理程序是上世紀(jì)70年代俄羅斯護(hù)理學(xué)家貝蒂·紐曼提出的護(hù)理系統(tǒng)模式，它將健康視為一種“活能量”，認(rèn)為壓力影響機(jī)體最佳功能狀態(tài)，主張維持人的生理、心理、精神在環(huán)境與社會中動態(tài)平穩(wěn)的理念，采取一系列護(hù)理措施消除引發(fā)個體緊張和不穩(wěn)的各種壓力和刺激，從而維持這種“活能量”[3]。棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院近年基于該護(hù)理程序予以老年無痛性心肌缺血患者護(hù)理干預(yù)收效理想，現(xiàn)對此進(jìn)行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年8月棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院收治的94 例老年無痛性心肌缺血患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和試驗組，每組47 例。試驗組中，男性25 例，女性22 例；年齡61～82 歲，平均年齡（68.73±2.24）歲；既往史：高血壓35 例，吸煙史28 例，血脂異常22 例，冠心病心肌缺血家族史21 例，糖尿病14 例。對照組中，男性26 例，女性21 例；年齡60～84 歲，平均年齡（69.26±2.10）歲；既往史：高血壓33 例，吸煙史27 例，血脂異常24 例，冠心病心肌缺血家族史19 例，糖尿病13 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知情同意并簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究審核批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動脈CT 或冠狀動脈造影檢查證實冠狀動脈血管狹窄，但患者無明顯胸痛，既往無心肌梗死和心絞痛病史，本次以無痛性心肌梗死為首發(fā)癥狀入院，符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》[4]關(guān)于隱匿型冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60 歲的老年患者；③住院病例，住院時間≥7 d；④認(rèn)知功能與交流正常，可自主配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①以猝死為首發(fā)癥狀；②合并意識障礙、精神障礙或運(yùn)動功能障礙，影響疾病康復(fù)及研究；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或器官功能障礙，一般狀況差；④嚴(yán)重高血壓，血流動力學(xué)不穩(wěn)；⑤合并心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等心臟結(jié)構(gòu)與功能異常情況；⑥合并心力衰竭；⑦臨床資料不全。

1.3 護(hù)理方法

對照組患者住院期間常規(guī)護(hù)理，主要措施：予以患者一般住院宣教與健康知識教育；遵醫(yī)囑予以患者治療用藥，囑按時按量服藥；指導(dǎo)患者合理飲食，協(xié)助患者日常生活，幫助養(yǎng)成良好健康習(xí)慣；出院前予以常規(guī)宣教，囑定期復(fù)查，院外出現(xiàn)不適及時聯(lián)系醫(yī)生和護(hù)士，必要時入院。

試驗組予以患者基于紐曼護(hù)理程序護(hù)理干預(yù)。成立護(hù)理干預(yù)小組，由護(hù)士長帶頭，科室主管護(hù)師與經(jīng)驗豐富的責(zé)任護(hù)士任組員，預(yù)先接受紐曼護(hù)理程序與無痛性心肌缺血臨床護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，提升組員知識儲備與護(hù)理技能，為護(hù)理工作開展奠定基礎(chǔ)?；颊呷朐汉螅〗M成員分工合作，通過與患者和家屬溝通、查閱患者病歷等方式，全面掌握患者個人信息，包括本次病情、整體健康狀況、受教育水平、患病前后情緒與心理狀態(tài)變化、疾病知識知曉度、認(rèn)知能力水平、個人生活習(xí)慣等，以此為依據(jù)分析患者壓力源，結(jié)合無痛性心肌缺血疾病特點與患者實際病情，制訂并實施個體化三級預(yù)防護(hù)理措施。一級預(yù)防：入院之初，加強(qiáng)對患者的情緒安撫，日常多巡視病房，主動與患者交流，給予患者陪伴，建立良好護(hù)患關(guān)系，提升患者信任感。向患者初步交代病情及治療方案，介紹既往成功治療病例，同時給予患者心理安撫，耐心為患者答疑解惑，消除患者疑慮，提高治療信心，避免和減少引起應(yīng)激反應(yīng)。二級預(yù)防：待患者病情穩(wěn)定后，予以患者系統(tǒng)的疾病知識健康教育，指導(dǎo)患者正確識別無痛性心肌缺血的臨床癥狀以及可能出現(xiàn)的伴隨異常體征，指導(dǎo)患者疾病自我防護(hù)及應(yīng)急處理方法，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食、生活及用藥，反復(fù)向患者說明心肌缺血自我管理及預(yù)防的重要性與必要性，提高患者依從性。利用CSMS 量表精準(zhǔn)評估患者自我管理薄弱環(huán)節(jié)，以此為依據(jù)制訂和實施專項宣教，包括制作《不良嗜好、心肌缺血與冠心病》系列短片，以短視頻的形式向患者講解心肌缺血與冠心病間的關(guān)系，以及吸煙、酗酒、油膩飲食、暴飲暴食等不良嗜好對心肌缺血和冠心病的不利影響，樹立患者健康意識，強(qiáng)化患者摒棄不良習(xí)慣、追求健康的決心；組建心肌缺血癥狀管理微信群，囑患者和家屬定期上報體征變化及心肌缺血癥狀發(fā)作情況，為護(hù)士給予個體化癥狀管理建議提供依據(jù)；指導(dǎo)患者正念減壓訓(xùn)練與正向認(rèn)知訓(xùn)練，增強(qiáng)患者情緒自控能力與情緒認(rèn)知管理能力；利用微信公眾號定期向患者推送無痛性心肌缺血相關(guān)知識，囑患者堅持閱讀和學(xué)習(xí)；根據(jù)患者心功能水平為其制訂個體化運(yùn)動方案，在患者耐受前提下早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以散步、快走、太極拳、八段錦等有氧運(yùn)動為主，可根據(jù)患者喜好及個人身體活動強(qiáng)度靈活選擇，具體運(yùn)動時間依據(jù)病情而定，以耐受及保持適宜心率為原則。一般認(rèn)為心肌缺血上午多發(fā)，運(yùn)動避開上午6～10 點，注意做好安全防護(hù)。三級預(yù)防：出院前囑患者堅持居家康復(fù)，認(rèn)真遵醫(yī)囑用藥及功能鍛煉，出院后3 個月內(nèi)定期進(jìn)行電話隨訪，癥狀管理群堅持匯報，加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo)，延長患者有效自我管理效能。

1.4 觀察指標(biāo)

①疾病自我管理效能：以冠心病自我管理行為量表（CSMS）評價兩組患者護(hù)理前后心肌缺血自我管理能力，Cronbach's α=0.913，量表共27 個條目，分別從不良嗜好、癥狀、情緒認(rèn)知、急救、疾病知識、日常生活、治療依從性7 個維度進(jìn)行評價，采用1～5 分五級評分法，取各項計分之和，得分范圍27～135 分，得分越高，患者疾病自我管理效能越好[5]。②心功能水平：護(hù)理前及出院后隨訪3 個月，予以兩組患者超聲心動圖檢查，測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）與心臟指數(shù)（CI），比較觀察指標(biāo)差異。③心理狀態(tài)與睡眠：護(hù)理前后，以焦慮自評量表（SAS）（Cronbach's α=0.824）和抑郁自評量表（SDS）（Cronbach's α=0.784）評價兩組患者焦慮、抑郁情況，量表滿分均為100 分，分別以50 分和53 分為臨界值，得分越高，焦慮、抑郁情況越重[6]；以匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）（Cronbach's α=0.845）評價兩組患者睡眠質(zhì)量，量表從入眠時間、睡眠時間、催眠藥物等維度進(jìn)行評價，得分范圍0～21 分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病自我管理效能比較

護(hù)理前，試驗組CSMS 量表各維度得分與總分同對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；護(hù)理后，實驗組CSMS 量表各維度得分與總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后CSMS 量表評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者護(hù)理前后CSMS 量表評分比較 （±s，分）

試驗組47 9.94±1.8318.22±1.678.66±1.8415.79±2.3811.54±2.0817.32±2.546.45±1.2213.17±1.53對照組4710.52±1.7916.30±1.548.70±1.6313.16±2.5411.23±2.2614.79±2.086.79±1.6011.82±1.66 t 1.553 5.7940.112 5.1800.692 5.2831.159 4.100 P 0.124＜0.0010.911＜0.0010.491＜0.0010.250＜0.001

續(xù)表1 兩組患者護(hù)理前后CSMS 量表評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者護(hù)理前后CSMS 量表評分比較 （±s，分）

試驗組479.71±1.5820.34±2.768.65±1.3816.17±2.235.59±1.4011.20±1.9460.04±11.32 112.21±13.65對照組479.26±1.4717.35±2.918.91±1.7713.90±2.065.66±1.29 8.87±2.1361.27±10.95 95.99±14.28 t 1.430 5.1110.794 5.1260.252 5.5440.535 5.629 P 0.156＜0.0010.429＜0.0010.812＜0.0010.594＜0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)比較

護(hù)理前，兩組心功能指標(biāo)LVEF、LVESV、LCEDV 與CI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；護(hù)理后，試驗組末次隨訪，LVEF 與CI 高于對照組，LVESV 與LCEDV 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)比較 （±s）

2.3 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)與睡眠質(zhì)量評分比較

護(hù)理前，兩組SAS、SDS 評分與PSQI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；護(hù)理后，試驗組各量表評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)與睡眠質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)與睡眠質(zhì)量評分比較 （±s，分）

SAS 評分組別例數(shù)SDS 評分PSQI 評分護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后試驗組4748.32±6.8542.70±5.8453.36±7.9145.21±6.8812.95±2.737.51±1.94對照組4747.55±6.4045.96±6.1953.89±7.6450.43±6.5213.06±2.6610.83±1.52 t 0.5632.6260.330 3.7760.198 9.235 P 0.5750.0100.742＜0.0010.844＜0.001

3 討論

3.1 紐曼護(hù)理程序?qū)颊卟∏榭刂婆c自我效能的影響

無痛性心肌缺血有導(dǎo)致猝死的可能，臨床護(hù)理此類患者，以快速穩(wěn)定患者病情為關(guān)鍵[8-9]。另外，本病屬于冠心病的初期階段，控制不當(dāng)會逐漸進(jìn)展為冠心病心絞痛、急性心肌梗死。因此，早期有效治療、提高患者疾病自我管理能力，指導(dǎo)患者長期堅持科學(xué)康復(fù)是控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后的關(guān)鍵和重點[10-11]。本研究基于紐曼護(hù)理程序予以患者護(hù)理干預(yù)，通過循序漸進(jìn)的三級干預(yù)措施，逐漸減輕患者壓力反應(yīng)，利用健康教育傳授患者疾病自我管理與康復(fù)的方式方法，可以幫助患者快速控制病情，同時掌握疾病自護(hù)技能，為遠(yuǎn)期科學(xué)康復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。本文研究結(jié)果顯示，試驗組護(hù)理后CSMS 量表各維度得分與總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道結(jié)論相符[12-13]，表明基于紐曼護(hù)理程序予以試驗組護(hù)理干預(yù)，通過查找壓力源，抓住護(hù)理重點，以此制訂和實施個體化護(hù)理干預(yù)措施，可以提升護(hù)理精準(zhǔn)度，更好幫助患者控制病情，提高患者自我效能。

3.2 紐曼護(hù)理程序?qū)颊咝墓δ?、心理狀態(tài)與睡眠質(zhì)量的影響

無痛性心肌缺血多見于老年人，而老年人的心理敏感，當(dāng)出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀時，容易出現(xiàn)心里恐慌，會產(chǎn)生一系列不良應(yīng)激，打破機(jī)體和諧穩(wěn)定的狀態(tài)，不利于疾病康復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致加重病情[14]。因此，護(hù)理不僅要注重改善患者生理狀態(tài)與心肌功能，亦要關(guān)注患者的心理狀況與生活質(zhì)量。本研究基于紐曼護(hù)理程序予以試驗組護(hù)理干預(yù)，二級預(yù)防中為患者制訂個體化的康復(fù)運(yùn)動方案，能夠在保證運(yùn)動耐受與安全的前提下對患者進(jìn)行合理鍛煉，可以提升心肌代謝，幫助改善患者心肌缺氧癥狀，提高心臟工作能力，改善心功能。此外，針對患者負(fù)性情緒予以心理護(hù)理，加強(qiáng)對患者不良心理狀態(tài)的疏導(dǎo)，樹立康復(fù)自信心，可以提高患者依從性，為護(hù)理服務(wù)順利開展奠定基礎(chǔ)。同時，穩(wěn)定患者負(fù)性情緒，使患者保持平穩(wěn)心理狀態(tài)，有助于改善睡眠及生活質(zhì)量，對控制患者病情有益。本文研究結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)后LVEF、LVESV、LCEDV 與CI 均優(yōu)于對照組，試驗組SAS、SDS 評分與PSQI 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道結(jié)論相符[15]，肯定了試驗組護(hù)理方案在改善患者心功能、心理狀態(tài)等方面的有效性與可行性。

綜上所述，基于紐曼護(hù)理程序予以老年無痛性心肌缺血患者護(hù)理干預(yù)，可以有效緩解患者病情，提高患者疾病自我管理效能與心功能，優(yōu)化患者心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量，對改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后有益，值得臨床應(yīng)用。